Fall 45: Blickdiagnose das lose Knie Diagnostik

Bei der Untersuchung fällt die untersuchende Hand in eine Lück unterhalb der Patella. Der Pat kann sein Knie aktiv nicht mehr strecken oder halten.

Sie denken an eine Patellarsehnenruptur!

Veranlassen könnten sie eine Sonografie und ein Röntgen.

Röntgen:

Sonografisch findet sich dieser Befund:

Fall 45: Blickdiagnose - Das lose Knie

Ein 38-jähriger Mann stellt sich vor. Er wäre die Treppe herabgefallen und koenne jetzt nicht mehr richtig laufen.
Er habe das Gefühl, als ob er keine Kontrolle mehr über sein Knie habe. Auf genaues Befragen wird folgender Unfallmechanismus angegeben: Im Moment des Sturzes wäre sein Knie überbeugt gewesen. Er habe des Sturz auffangen wollen und dabei die Muskulatur angespannt, um sein Knie wieder strecken zu können. Dabei habe er einen scharfen Schmerz gespürt.

Eigenanamnese: 

Es werden keine Vorerkrankungen angegeben, insbesondere kein Diabetes oder rheumatische Erkrankungen. Der Patient ist sportlich, Anabolika werden verneint.

Körperlicher Befund:

Bei der Inspektion fällt sofort der folgende Befund auf:

Woran denken Sie zuerst?
Was veranlassen Sie?

Wie zuverlässig ist der Google Doktor?

Bei neu aufgetretenen Beschwerden jedweder Art ist heute oft nicht der Arzt der erste Ansprechpartner sondern das Internet. Auf dem Weg zur virtuellen Selbstdiagnose suchen viele "kranke" ihre Symptome erst mal bei Google &Co. Es werden aber auch spezialisierte Diagnostikseiten genutzt, in Deutschland z. B. NetDoktor oder Onmeda, im angelsächsischen Sprachraum DocResponse, WebMD, Healthwise, iTriage oder Isabel.

In einer Studie sollte nun herausgefunden werden wie zuverlässig diese Seiten sind.

45 fingierte Fälle wurden den virtuellen „Doktoren“ präsentiert. Dabei handelte es sich in 26 Fällen um häufige, in 19 um seltene Krankheitsbilder. Zur Auswertung gelangten 770 per Internet gestellte Diagnosen und 532 Empfehlungen zum weiteren Vorgehen.

Das Ergebnis fiel jedoch ernüchternd aus: Nur in 34% aller Konsultationen war die korrekte Diagnose an erster Stelle einer Liste von möglichen Diagnosen. Somit lagen die Suchseiten in zwei Drittel aller Fälle daneben. In 51% war zumindest eines der ersten drei Ergebnisse ein Treffer, in 58% eines der ersten 20.

Die meisten Anbieter erfragten nicht einmal Alter und Geschlecht des Patienten. Überraschender- weise hatte dies keinerlei Auswirkung auf das Ergebnis. Insgesamt taten sich die Netz-Ärzte bei häufigen Krankheitsbildern leichter; hier lag die Erfolgsrate (richtige Diagnose an erster Stelle) bei 38%, bei selteneren Erkrankungen dagegen bei 28%.

Die Qualität der verschiedenen Internet-Anbieter variiert ganz wesentlich: Bei DocResponse stand in durchschnittlich 50% der Anfragen die richtige Diagnose ganz oben. Bei bei der schwächsten Web-Site (MEDoctor) war dies nur in 5% der Fall. Die Wahrscheinlichkeit, dass sich der Treffer unter den ersten 20 genannten Diagnosen fand, lag zwischen 34% und 84%.

Einen angemessenen Rat dazu, wie sich der Patient verhalten soll (Selbsttherapie, zum Arzt gehen oder eine Notaufnahme aufsuchen), gaben die Systeme in 57% der Fälle. Dabei wurden vor allem Notfälle korrekt weitergeleitet (80%), dagegen nur 55% der nicht notfallmäßig zu behandelnden Patienten und nur 33% derjenigen, die keine ärztliche Therapie benötigten. Die Anbieter iTriage, Symcat (beide USA), Symptomate (Polen) und Isabel (Großbritannien) rieten grundsätzlich in allen Fällen dazu, zum Arzt zu gehen. Schloss man diese vier aus, blieb eine Rate richtiger Empfehlungen von 61%.

Systeme, die auf Triage-Protokollen wie die nach Schmitt oder Thompson beruhen, lagen mit ihren Empfehlungen öfter richtig als diejenigen, die keine solche Basis hatten (72% gegenüber 55%). Solche Protokolle dienen auch medizinischen Telefon-Hotlines als Leitfaden.

Bei echten Ärzten geht man dagegen von korrekten Diagnosen in 85 bis 90% der Fälle aus. Dieser Vergleich ist aber nicht ganz fair, schließlich geht es den meisten Nutzern zunächst nur darum, sich auf die Schnelle über ihr Krankheitsbild zu informieren. 

Dennoch - was der virtuelle Arzt nicht leisten kann, ist, seine echten Kollegen in der Praxis zu entlasten. Im Gegenteil: In zwei Drittel aller Fälle, die eigentlich kein Handeln erfordert hätten, schickte der Netz-Doktor die Patienten zum Arzt. Damit kann eine  durch das Internet generierte Hypochondrie geschürt werden. Angesichts der vielen Fehldiagnosen, die sich die Cyberdocs leisten, sollten Patienten skeptisch bleiben.

Semigran HL et al. Evaluation of symptom checkers for self diagnosis and triage: audit study. BMJ 2015; 351: h3480

Was bringt die Arthroskopie im alten Knie?

Die arthroskopische Knie-Op. bringt im Hinblick auf Arthroseschmerzen nur unwesentlich mehr als eine Scheintherapie. Die Autoren fordern das Aus für den potenziell schädlichen Eingriff.

Die therapeutische Kniearthroskopie mit partieller Entfernung des Meniskus gehört zu den häufigsten operativen Eingriffen in den USA und in Europa. In Deutschland werden jedes Jahr etwa 100.000 solcher Operationen bei Patienten mit degenerativen Gelenkerkrankungen durchgeführt. Dadurch werden Arthroseschmerzen im Knie allerdings nicht besser beseitigt als mithilfe nicht operativer Maßnahmen; dies haben bereits mehrere randomisierte Studien gezeigt.

Eine Metaanalyse über 9 Studien aus den USA fasst nun die Ergebnisse zusammen und findet, dass die therapeutische Arthroskopie mit Lavage und gegebenenfalls zusätzlichem Débridement bei degenerativen Kniegelenkschäden wenig sinnvoll ist. Im Hinblick auf den Endpunkt Schmerzen zeigt sie nur einen geringen Vorteil gegenüber verschiedenen konservativen Therapien, und selbst im Vergleich mit einer Scheinoperation ist der Vorteil nur minimal. Bereits nach ein bis zwei Jahren hat sich der Effekt aufgehoben.

Dabei ist die Knie-Op. potenziell mit einer Reihe ernster Nebenwirkungen wie Thromboembolien und Infektionen belastet. Diese treten zwar verhältnismäßig selten auf. Bezogen auf die Häufigkeit, mit der die Operation durchgeführt wird, ist jedoch schon ein kleiner Prozentsatz solcher Ereignisse zahlenmäßig relevant.

Die in die Metaanalyse einbezogenen Studien beinhalten Daten von insgesamt 1270 Patienten mit einer relativ großen Bandbreite von Diagnosen: von der degenerativen Meniskusläsion ohne sichtbare Zeichen einer Arthrose im Röntgenbild bis hin zur Läsion mit nachgewiesener Arthrose.

Verglichen wurde die therapeutische Arthroskopie mit nicht chirurgischen Maßnahmen wie Schein-Op., Training oder medikamentöser Behandlung der Schmerzen. Patienten mit begleitender Kreuzbandverletzung waren ausgeschlossen.

Die Patienten waren im Schnitt zwischen 49,7 und 62,8 Jahre alt. Vor dem Eingriff bewegte sich die subjektive Schmerzstärke auf einem Niveau zwischen 36 und 63 mm auf einer 100-mm-Analogskala (VAS). Auf dieser nimmt der Wert mit der Schmerzstärke zu.

Minimaler Effekt, von kurzer Dauer

Das Ergebnis der primären Endpunktanalyse im Hinblick auf postoperative Schmerzen war zwar statistisch gesehen signifikant: Verglichen mit jeglicher Kontrolltherapie wurde eine Effektstärke der arthroskopischen Op. von insgesamt 0,14 gemessen. Wie Thorlund und Kollegen feststellen, entspricht dies jedoch lediglich einem hauchdünnen Unterschied von 2,4 mm auf der VAS-Skala. Zum Vergleich: Die Effektstärke für NSAR bei Knieschmerzen beträgt 0,29; wer dreimal wöchentlich das Knie trainiert, erzielt einen Effekt von 0,68.

Die Operation zeigte zwar kurzfristig Wirkung; der Nutzen hielt jedoch nicht lange an: Lag die Effektstärke nach drei Monaten noch bei 0,27, fiel sie nach einem halben Jahr auf 0,18 und nach einem Jahr auf 0,06.

Für den Parameter „Funktion“ war der Nutzen von vornherein unerheblich (Effektstärke 0,09), sowohl kurz nach dem Eingriff als auch im weiteren Verlauf.

Eine Subanalyse, in der zwischen den verschiedenen Op.-Methoden (partielle arthroskopische Meniskektomie mit oder ohne Débridement) unterschieden wurde, führte zu keinem anderen Ergebnis, weder hinsichtlich Schmerzen noch in puncto Funktion.

Was die Autoren beunruhigt, ist die Inzidenz tiefer Venenthrombosen: 4,13 pro 1000 Eingriffe. Die zweithäufigste Komplikation waren Infektionen im Kniegelenk (2,11 pro 1000), gefolgt von Lungenembolien (1,45 pro 1000); auch Todesfälle kamen vor, wenngleich sehr selten (0,96 pro 1000). Diese Daten beruhen allerdings lediglich auf zwei Studien; alle anderen hatten in puncto Schadwirkungen wenig nützliche Informationen zu bieten.

Thorlund et al. fordern nun ein Umdenken bei Patienten mittleren Alters mit Knieschmerzen: „Die verfügbare Evidenz spricht für eine Abkehr von der gängigen Praxis“, so die Autoren. Die arthroskopische Knie-Op. wird häufig routinemäßig bei klinischem Verdacht auf einen Meniskusriss oder bei positiven MRT-Befunden durchgeführt, weil man annimmt, dass die Schmerzen im Knie mit bestimmten sichtbaren Veränderungen zusammenhängen. Strukturelle Anomalien wie Meniskusriss, Osteophyten, Knorpelschäden oder Knochenmarkläsionen finden sich allerdings auch als Zufallsbefunde im asymptomatischen Knie. Die Forscher plädieren dafür, sich zunächst an die klinischen Leitlinien zur Kniegelenkarthrose zu halten. Diese empfehlen als vorrangige Maßnahmen die Aufklärung des Patienten, Bewegung und Gewichtsreduktion.

Literatur:

Thorlund JB et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ 2015; 350: h2747; online 16. Juni; doi: 10.1136/bmj.h2747

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Fall 42: Der "grippale Infekt"

In der Notaufnahme stellt sich auf Veranlassung des Hausarztes ein 53-jähriger Mann vor. Er klagt seit 14 Tagen über grippeähnliche Symptome mit Abgeschlagenheit und Fiebergefühl. Vor einer Woche habe er eine Fieberzacke von 39°C gehabt. Es werden keine weiteren Bechwerden oder Bauchschmerzen angegeben.

Verneint werden Übelkeit, Erbrechen, Inappetenz, Durchfall oder Miktionsstörungen. Kein Nachtschweiß, kein Gewichtsverlust.

Der Hausarzt habe ein Ultraschall des Bauches durchgeführt und eine mögliche Kokade im rechten Unterbauch gesehen. Das am Vortag angfertigte Labor zeigte pathologische Werte für CRP 45, GOT 49, GGT 109, D-Dimer 1400, Quick 59%, BSG 35/70.

Eigenanamnese: 

Keine Voroperationen, keine Vorerkrankungen.

Befund:

Der Patient erscheint als mobiler Fußgänger in gutem AZ und leicht adipösem EZ. Körpergröße 177cm, Gewicht 109 Kg. Temperatur 36,5°C. Haut warm und trocken, Schleimhäute feucht und rosig.

Cor/Pulmo o.B.

Abdomen: weiche adipöse Bauchdecken. Kein Druckschmerz, keine Abwehr, kein Peritonismus, kein kontralteraler Loslassschmerz, Darmgeräusche lebhaft.

Was sucht der Patient in der chirurgischen Notaufnahme?



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