Fall 67: Erst gehustet, dann war das Bein taub (Auflösung)

Es besteht der Verdacht einer Aortendissektion, differentialdiagnostisch einer Embolie mit Verschluss der A. iliaca communis.

 

Auf dem CT sieht man eine langstreckige Dissektion der Aorta, die vom Aortenbogen ab den Klappen bis zur unteren Bifurkation reicht. Eine Perforation besteht (noch) nicht.

Diagnose:

Disseziierendes Aortenaneurysma Typ DeBakey I

Bei der Dissektion kommt es zu einer „Wühlblutung“ in der Media des Gefäßes. Vorangehend hat in der Regel ein Einriss der Intima zu einem sogenannten „Entry“ geführt. Es bildet sich eine flottierende Dissektionslamelle im Gefäßlumen. Bei der Dissektion wird ein wahres Lumen von einem falschen Lumen unterschieden. Die Dissektion beschreibt an sich keine Aneurysmatische Erweiterung, kann jedoch eine wichtige Ursache hierfür sein.

Heut gilt das Konzept der multifaktoriellen Aneurysmaentstehung . Entscheidend ist dabei ein anhaltender Entzündungsprozess und eine Proteolyse in der Aortenwand sowie  unpysiologische Scherkräfte und ein turbulenter Blutfluss durch die lokale Erweiterung der Aorta. Daraus resultiert ine Abnahme der Wanddicke und der Wandintegrität mit Rupturgefahr.

Als Faktoren gelten:

• Inflammation und Leukozyteninfiltration in die Aortenwand
• Atherosklerose
• Infektion (z.B. durch Chlamydia pneumoniae)
• Oxidativer Stress
• Biomechanische Scherkräfte
• Proteolyse und Verlust an Kollagenen und Elastin in der Aortenwand
• Aktivierung von Matrixmetalloproteinasen (z.B. MMP-2)
• Turbulenter Blutfluss
• Wandthrombosierung

Mit ca. 60 % ist beim Aoortenaneurysma am häufigsten der abdominale Abschnitt betroffen Es hat eine Prävalenz von 4 bis 8 % bei den über 65-jährigen Männern und 0,5 bis 1,5 % bei den Frauen. Diese wiederum ist anhängig von der Größe, Geschlecht und zusätzlichen Risikofaktoren (z.B. Rauchen). Bei Männern tritt es 6-mal häufiger auf als bei Frauen. Eine  Ruptur ist wesentlich seltener und mit einer deutlich höheren Gesamtletalität verbunden. Bereits 1/3 der Patienten verstirbt auf dem Weg in das Krankenhaus, 60 Prozent trotz  rechtzeitiger Versorgung, je nach Therapieverfahren und Alter  im Krankenhaus (Karthikesalingam et al. 2014, Behrendt et al. 2016). In 5 % aller Bauchaortenaneurysmen sind die Nierenarterienabgänge mit einbezogen. Bei ca. 20 % der Patienten sind auch die Iliakalgefäße aneurysmatisch erweitert.

Ab einer Größe von 5 bis 5,5 cm (bei Frauen ab 5,2 cm) ist das Rupturrisiko im Spontanverlauf in der Regel größer, als das OP-Risiko, weshalb die Indikation zur invasiven Aneurysmaausschaltung besteht. Neben der Größe gilt eine rasche Größenzunahme über 5 mm in 6 Monaten, eine Beschwerdesymptomatik (z.B. Druckschmerz über dem Aneurysmasack) und die thrombembolische Komplikation als OP-Indikation. Das rupturierte Aortenaneurysma gilt als Notfallindikation.

OP-Indikationen:

·       Größendurchmesser über 5,5 cm  bei Männern und 5,2 cm bei Frauen

·       Rasche Größenzunahme über 5 mm in 6 Monaten

·       Auf das Aneurysma zurückzuführende Symptomatik

·       Thrombembolische Komplikation (z.B. nach peripher verschleppte Embolie)

·       Aneurysmaruptur

Fall 67: Erst gehustet, dann war das Bein taub.

Mit dem Notarzt wird ein 58-jähriger Patient vorgestellt. Nach einem Hustenstoß wäre schlagartig sein rechtes Bein eingeschlafen. Jetzt wäre es taub und er könne es auch nicht mehr anheben.

Eigenanamnese:

Bekannt ist ein Hypertonus. Der Mann ist Raucher mit 25 Zigaretten am Tag.

Medikamente: Lisinopril

Befund:

58-jähriger Patient in reduziertem AZ. Normosomer EZ. Der Patient ist kaltschweißig.

Das rechte Bein ist kühl und blass. Es besteht eine Insuffizienz für das eigenständige Anheben des Beines. Auch wird eine verminderte Sensibilität von 1/5 angegeben. Keine Eigenreflexe auslösbar. Keine peripheren Pulse.

EKG: Sinusrhythmus, 92/min

Noch auf der Trage wird die Entscheidung zum CT gestellt.

Warum?