Fall 14: Auflösung: Erysipel des Unterschenkels

Klinisch typisch stellt sich ein Erysipel dar mit septischem Verlauf!

Sie veranlassen Blutkulturen. Das Erysipel wird in seinen Konturen zur Verlaufskontrolle markiert und mit wiederholten Octeniseptumschlägen abgebdeckt. Zusätzlich beginnen Sie mit einer Antibiose!

Bei einem Erysipel, auch als Wundrose bezeichnet, handelt es sich um eine akute bakterielle Entzündung der Haut. Ursächlich ist in der Regel eine akute Infektion durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes). Selten können andere Erreger für die Entstehung eines Erysipels verantwortlich sein. Dazu gehören Streptokokken anderer Gruppen, Staphylococcus aureus und gramnegative Stäbchen wie Klebsiella pneumonia. Die Erreger dringen über kleine Hautverletzungen ein und breiten sich subepidermal interstitiell aus.

Klinik

Meist auf den ersten Blick erkennbar ist die scharf begrenzte, ödematöse Rötung mit flammenförmigen Ausläufern und eventuell zentraler Rückbildungstendenz. Die Entzündung ist schmerzhaft und geht oft einher mit Fieber und Schüttelfrost. Bei zunehmender Schwere treten zum Teil Blasen (bullöses Erysipel), Einblutungen (hämorrhagisches Erysipel) oder auch Nekrosen (nekrotisierendes Erysipel) auf. Die regionären Lymphknoten sind meist geschwollen und druckschmerzhaft.

Therapie

Indiziert ist in jedem Fall eine antibiotische Therapie. Mittel der ersten Wahl ist Penicillin, in diesem Fall Penicillin V intravenös unter stationären Bedingungen, bzw nach Antibiogramm bei positivem Keimnachweis in den Blutkulturen.

Fall 14: Flächenhafte Rötung am Unterschenkel

Samstag nachmittag stellt sich die 57-jährige Patientin vor. Sie berichtet über eine seit dem Vortag aufgetretene Rötung des rechten Unterschenkels. Ein Unfall oder eine Veletzung werden verneint, ebenso Fieber.

Eigenanamnese:
Es liegen keinerlei Vorerkrankungen vor, insbesondere kein Diabetes, Rheuma, Gicht oder Immunsuppression. Medikamente werden auch keine eingenommen.

Befund:
Subjektiv wohl. Patientein in gutem AZ und EZ.  Der Unterschenkel zeigt eine flächenhafte Rötung vom distalen Drittel bis zur Patella. Die Rötung ist wegdrückbar unter dem Glasspatel. Eine Lymphangitis oder vergrößerte Lymphknoten der Leisten oder Achseln lassen sich nicht tasten.
Makroskpischen finden sich keine Hautläsionen in den anhängigen Hautpartien, Füßen oder Zehen.
Rektal werden 40° Celsius gemessen!

Labor:
20.000 Leukos, CRP 80 bei weiteren normalen Parametern. 

Welches ist Ihre Diagnose?
Wie und womit behandeln Sie?

Fall 13 Auflösung Sommerklassiker Densfraktur Alonzo 2

Das Röntgen ist nicht sehr ausdrucksstark und zeigt die Schwächen der nativradiologischen Diagnostik.

Bei dem Patienten liegt der dringende Verdacht einer Densfraktur nahe. Daher wird ein CT angeschlossen:

Es zeigt eine Densfraktur Typ Alonso II

Das Vorgehen wäre hier konservativ. Es müssen sich jedoch regelmäßige Kontrollen anschließen, um eine Dislokation zu erkennen entweder im Röntgen oder MRT. Nachteil der konservativen Therapie ist die höhere Rate an Pseudarthrosen. Dieser Patient wird einer operativen Therapie zugeführt und dazu in eine neurochirurgische Abteilung verlegt.

Fall 13: Der Sommerklassiker Anamnese und Befund

Sie denken sofort an eine Densfraktur und veranlassen die Anlage eines stiff-necks noch im Auto!

Der 21-jährige junge Mann war zwar alkoholisiert, doch noch regelrecht in Orientierung zu Person und Zeit. Er gab an, dass er bei der Pool Party eine "Krampe" springen wollte. Der Pool war nur 90 cm tief. Er wäre mit der Brust auf den Beckenrand augekommen und habe den Hals überstreckt. Er habe sofort stechende Schmerzen im Genick gespürt und das Gefühl, den Kopf nicht mehr halten zu können. Auch hätten sich etwas später strumpfartige Dysästhesien in den Händen und den Füßen ausgebildet.

Der Patient verneint weitere neurologische Ausfälle, Sensibilitätsstörungen oder Lähmungen.

Eigenanamnese:
Keine Vorerkrankungen. 

Befund:
ZNS: Wach, orientiert, kohärenter Gedankengang, 15/15 GCS, Pupillen o.B.
Schädel: keine äußreren Verletzungszeichen
HWS: Im stiffneck Immobilisiert. Sie wird im Liegen vorsichtig geöffnet. Es läßt sich ein Druckschmerz über den oberen Dfs auslösen und ein fragl. Stufe tasten. Eine Bewegungsprüfung unterbleibt.
Der übrige körpeliche Untersuchungsbefund ist altersentsprechend.

Röntgen:

Wie lautet Ihre Diagnose bis hierher?
Brauchen Sie noch Informationen?

Fall 13: Der Sommerklassiker

Um 0.15 ruft die erfahrene Ambulanznachtschwester an: Sie hole gerade einen 21-jährigen jungen Mann aus dem Auto. Er habe Halsschmerzen und Kribbelempfindungen in Händen und Füßen. Er wäre bei einer Poolparty nach reichlich Alkohol in den Pool gesprungen und irgendwie falsch aufgekommen.

Was ist Ihre erste Verdachtsdiagnose?
Was veranlassen Sie sofort?

Fall 12 Verkehrsunfall Auflösung LWK 1 Fraktur mit Leberriss

Das Röntgen zeigt eine instabile LWK 1 Fraktur (A2.1), die drei Säulen des Wirbelkörpers betrifft. Auch verengt ein posteriores Fragment den Spinalkanal. Mit dem Ergebnis der FAST Sono muss sich zwingend die Klärung der Befunde anschließen.

Weiteres Vorgehen:

CT Traumaspirale mit Abdomen und insbesondere der LWS.

Hämodynamische Sicherung (wenn noch nicht geschehen mit großlumigen Zugängen)

Heranziehen des Anästhesisten zur Sicherung der Atemwege, falls erforderlich

OP Bereitschaft informieren

CT Befund

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Das CT bestätigt den radiologischen Befund mit einer dorsalen Impression des Spinalkanales um 30%. Im Lebersegment 6/7 zeigt sich ein subkapsuläres Hämatom. Freie Flüssigkeit bestätigt sich nicht.

Therapie?

Der Wirbel muss stabilisiert werden. Dazu erfolgt die Verlegung mit dem RTH in ein Neurochirurgisches Zentrum.

Klassifikation:

Wirbelfrakturen werden nach der AO Klassifikation unterteilt. Bei diesem Bruch handelt es sich um einen "Spaltbruch" mit sagittalem Frakturverlauf (AO A2.1).

In den überwiegenden Fällen ist die dorsale Instrumentierung von instabilen Frakturen der BWS und LWS mittels Fixateur interne bzw. Stabschraubensystemen die routinemäßige Akutversorgung. Dabei kann durch Aufrichten des Wirbels über die intakten Bandverbindungen auch eine geringe Dekompression des Spinalkanals erfolgen. Bei bestehender Neurologie und entsprechender Spinalkanaleinengung kann mit einer Laminektomie das Myelon dekomprimiert werden. Vor allem im Bereich der oberen/mittleren BWS, mit enger Beziehung zwischen Myelon und knöchernen Strukturen, stellt dies eine Option dar. Aus biomechanischen Gründen und aufgrund der Gefahr des sekundären Verlustes der Reposition werden jedoch immer häufiger ventrale Instrumentierungen ausgeführt. Bei ausgedehnten Zertrümmerungen der vorderen Säule, z.B. A3-Frakturen, ist es sinnvoll, akut eine Stabilisierung des Segmentes von dorsal anzulegen und in einem zweiten Akt die ventrale Säule zu rekonstruieren. Im Bereich der HWS sind es vor allem schwere Instabilitäten, insbesondere der oberen HWS, welche von dorsal instrumentiert werden.