Kürzlich
aktualisierte Leitlinien der International Association of Pancreatology geben
folgende Empfehlungen:
Eine akute
Pankreatitis kann lebensbedrohlich sein. Daher ist die wichtigste Frage, welche
Patienten eine intensivmedizinische Betreuung benötigen. Diesbezüglich sind
dieselben Kriterien ausschlaggebend wie für Patienten im Schock. Darüber hinaus
sollten Patienten, bei denen ein Risiko für eine rasche Verschlechterung
besteht, in der Anfangsphase auf eine Intensivstation oder auf eine
Überwachungsstation verlegt werden. Das gilt zum Beispiel für Patienten mit
systemischem inflammatorischem Response-Syndrom (SIRS), ältere Patienten,
Übergewichtige, Patienten mit dauerhaft notwendiger Volumensubstitution sowie
Patienten mit ausgeprägter Pankreasnekrose. Der Hauptgrund für die intensive
Überwachung ist, dass das Volumenmanagement bei diesen Patienten engmaschig
gesteuert werden muss, denn bei zu hoher oder zu niedriger Volumengabe steigt die
Mortalität.
CT frühestens nach drei bis vier Tagen
Laut
Stufenplan für bildgebende Untersuchungen sollte bei Aufnahme in die Klinik
zunächst eine Sonografie erfolgen. Ergeben sich daraus Anhaltspunkte für eine
biliäre Genese und eine Cholangitis, dann sollte eine endoskopisch retrograde
Cholangiopankreatikografie (ERCP) folgen. Ist dies nicht der Fall, aber das CRP
hoch, dann wird eine Computertomografie empfohlen.
Ein CT ist mindestens
in 72 bis 96 Stunden nach Symptombeginn sinnvoll, aber möglichst nicht früher.
Denn es gibt keine Studie, die den Nutzen eines frühen CT belegt, und es ist
daraus keine therapeutische Konsequenz zu ziehen. Möglicherweise wird das
gesamte Ausmaß der Nekrose in einem frühen CT sogar übersehen. Hinzu kommt,
dass Patienten bei einem frühen CT in Studien einen längeren
Krankenhausaufenthalt hatten, möglicherweise weil die klinischen Symptome
weniger beachtet wurden.
Vor Intervention vier Wochen warten
Bei
infizierter nekrotisierender Pankreatitis ist eine Intervention notwendig. Eine
viel diskutierte Frage ist aber der optimale Zeitpunkt dieser Intervention. In
den internationalen Leitlinien wird auf der Grundlage verschiedener
Studiendaten nun empfohlen, eine Intervention frühestens vier Wochen nach
Symptombeginn durchzuführen. Ist jedoch aufgrund einer Sepsis oder eines
Organversagens eine frühere Intervention erforderlich, dann ist die abdominelle
Drainage einer Operation überlegen.
Gallenblase bei leichter biliärer Pankreatitis entfernen
Auch zur
Cholezystektomie nimmt die internationale Leitlinie mit einem eindeutigen
Statement Stellung: Bei der milden Form einer biliärer Pankreatitis sollte die
Gallenblase während des initialen Klinikaufenthalts entfernt werden. Geschieht
dies nicht, wird bei fast jedem fünften Patienten (18%) eine Wiederaufnahme
aufgrund eines Rezidivs erforderlich. Bei schwerer nekrotisierender
Pankreatitis sollte mit der Cholezystektomie jedoch so lange gewartet werden,
bis sich Pseudozysten und die peripankreatische Flüssigkeit zurückgebildet
haben oder länger als sechs Wochen persistieren.
Vortrag
„Akute Pankreatitis: Eine neue, internationale Leitlinie“, 68. Jahrestagung der
Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)
„Viszeralmedizin 2013“ vom 11. bis 14. September
2013 in Nürnberg