Sind Antihypertensiva im Alter Sturzverursacher?

Wenn betagte Patienten antihypertensiv behandelt werden, ziehen sie sich häufiger Sturzverletzungen zu. Besonders hoch ist diese Gefahr bei Patienten, die früher bereits gestürzt sind. Zu diesem Ergebnis kommt eine repräsentative Kohortenstudie der Yale School of Medicine in New Haven. 

Laut Mary E. Tinetti et al sind die Auswirkungen von schweren Traumen wie Hüftfrakturen und Kopfverletzungen auf Mortalität und Funktion vergleichbar mit denen von Schlaganfall und Herzinfarkt. Die Mediziner fordern deswegen, bei älteren Menschen mit mehreren chronischen Erkrankungen den Nutzen eine Hochdrucktherapie sorgfältig gegen die potenziellen Risiken abzuwägen.

Die Studienergebnisse basieren auf einer repräsentativen Stichprobe von 4961 über 70-jährigen Hochdruckpatienten, die nicht in einem Pflegeheim untergebracht waren. Von den Studienteilnehmern wurden 14,1% nicht blutdrucksenkend behandelt; 54,6% bzw. 31,3% der Patienten erhielten eine Hochdrucktherapie mit mittlerer bzw. hoher Wirkungsstärke (maximal bzw. mehr als 2,5 definierte Tagesdosen).

Innerhalb von drei Jahren kam es bei 446 Patienten (9,0%) zu schweren sturzbedingten Verletzungen wie Frakturen, Kopfverletzungen und Luxationen. 24,9% von ihnen starben, im Vergleich zu 16,1% der Teilnehmer ohne derartige Traumen. Von den Patienten ohne Antihypertensiva verletzten sich 7,5% bei einem Sturz, von den Patienten mit mittel- und sehr intensiver Hochdrucktherapie waren es 9,8% und 8,2%. Damit hatten sie, nach Abzug  anderer Einflüsse, ein um 40% bzw. um 28% höheres Risiko als unbehandelte Hypertoniker. Diese Risikosteigerung verfehlte allerdings die statistische Signifikanz. Für die Validität der Assoziation spricht aber eine Propensitätsanalyse, in der jedem unbehandelten Patienten mindestens ein vergleichbarer Patient aus den beiden anderen Gruppen zugesellt wurde. Hier lagen die 3-Jahres-Inzidenzen gravierender Sturzverletzungen bei 9,0% ohne Hochdruckmittel und bei 11,6% und 10,9% in den beiden Therapiegruppen.

Besonders risikobehaftet war eine antihypertensive Therapie für Patienten, die im Vorjahr gestürzt waren: Eine gravierende Sturzverletzung ereignete sich bei ihnen mehr als doppelt so häufig wie bei den unbehandelten Hypertonikern.

Alter und Geschlecht hatten dagegen keinen Einfluss auf das therapieabhängige Sturzrisiko. Ebenso wenig konnte eine einzelne Substanzklasse damit in Zusammenhang gebracht werden. Inwieweit die Höhe des Blutdrucks mit der Rate sturzbedingter Traumen korrelierte, ließ sich anhand der Studiendaten nicht feststellen.

Auch wenn ihre Studie keine definitiven Schlüsse über die Kausalität der beobachteten Assoziation zulässt, sehen Tinetti und Kollegen klinische Implikationen:  Wegen der potenziellen gegenläufigen Abhängigkeit zwischen schweren Sturzverletzungen und kardiovaskulären Ereignissen sollte die Entscheidung über eine Hochdrucktherapie bei alten Menschen – solange dazu keine randomisierten Studien vorliegen – an der „Präventionspriorität“ ausgerichtet werden.

https://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1832197

Lieber Röntgen als sich auf den Strecktest am Ellenbogen zu verlassen

Der Strecktest zum Ausschluss einer Ellenbogenfraktur ist in diesem Punkt möglicherweise weniger verlässlich als bisher angenommen. Dies legen die Ergebnisse einer prospektiven Studie aus den Niederlanden nahe.

 

um unnötiges Röntgen nach Verletzungen am Ellenbogen zu vermeiden, ist bislang der Strecktest herangezogen worden. Als auffälliger Befund gilt, wenn der verletzte Arm sich nicht vollständig durchstrecken lässt.

Frühere Studien hatten dem Test eine relativ hohe Sensitivität bescheinigt. Diese Studien bedienten sich jedoch kleiner Fallzahlen ode hatten Patienten berücksichtigt, die nicht geröntgt worden waren. Dies schränke ihre Aussagekraft ein.

Die niederländischen Autoren der vorliegenden Studie schlossen in einer prospektiven Studie 587 Patienten mit frischem Ellbogentrauma (weniger als 72 Stunden zurückliegend) ein, darunter 233 Kinder. Alle Patienten wurden analgesiert, danach führte man den Strecktest durch, gefolgt von einer Druckschmerzprüfung über Olekranon, Epikondylen und Radiuskopf. Daran schloss sich – ebenfalls bei allen Patienten – eine Röntgenaufnahme an (anterior-posterior und lateral).

Geringe Sensitivität und Spezifität

Im Röntgen wurden bei 39% aller Patienten Frakturen diagnostiziert, isolierte Fettpolster zeigten sich bei 19%. Wie die Forscher berichten, schnitt der Extensionstest als Diagnostik-Tool mit einer Sensitivität von 88% und einer Spezifität von 55% überraschend schlecht ab. Bei den Patienten mit normalem Strecktest (30%) lag in 12% ein Knochenbruch vor; dabei handelte es sich meist um eine nicht dislozierte Radiuskopffraktur. Knapp 3% der Frakturen waren operationsbedürftig. 77% der Patienten mit normaler Extension hatten ein unauffälliges Röntgenbild, das Fettpolster war in 11% zu sehen. 

Bei den Patienten mit positivem Befund im Strecktest war das Röntgenbild in 27% der Fälle unauffällig.

Das Hinzunehmen der Druckschmerzprüfung verbesserte die Sensitivität auf 98%, allerdings lag man mit beiden Tests zusammen nur in 11% richtig, wenn es darum ging, eine Fraktur auszuschließen.

Die klinische Aussagekraft des Fettpolsterzeichens ist umstritten. Die Autoren hatten daher noch eine zweite Analyse durchgeführt, in der dieses als klinisch irrelevant eingestuft wurde. Hier blieb die Sensitivität bei 98%, die Spezifität sank jedoch auf 8%.

Jede zehnte Fraktur übersehen

Bei Verzicht aufs Röntgen hätte man bei gut jedem zehnten Patienten eine Fraktur übersehen. Dieser Anteil verpasster Diagnosen ist viel höher als in früheren Studien, die Raten von maximal 6,7% ergeben hätten. Andererseits waren nur bei 24 Patienten sowohl Strecktest als auch Druckschmerztest normal, d. h. nur diesen hätte man das Röntgen schlussendlich erspart.

Die Möglichkeit, dass die routinemäßig durchgeführte Analgesie die Ergebnisse verfälscht haben könnte, schließen die Autoren aus. Die Rate vollständiger Extensionen sei in ihrer Studie nicht höher gewesen als in anderen Studien, in denen die Patienten keine Schmerzbehandlung erhalten hätten.

„Um signifikante Befunde nach Ellbogentrauma auszuschließen, ist der Ellbogenstrecktest ungeeignet“, so das Fazit der Autoren. Bei der Entscheidung, ob man den Patienten zum Röntgen schicken soll oder nicht, helfe dieses Instrument jedenfalls nicht weiter.

Jie KE et al. Extension Test and Ossal Point Tenderness Cannot Accurately Exclude Significant Injury in Acute Elbow Trauma. Ann Emerg Med 2014

Falsche Sicherheit m OP trotz doppelter Handschuhe

INTRODUCTION

Surgical gloves provide a protective barrier against blood borne pathogens such as human immunodeficiency virus, hepatitis B and hepatitis C. Glove perforation occurs frequently – in some types of surgery at a rate of up to 45%, but is often unnoticed by the surgeon and nurse. One estimate suggested that a surgeon risks more than one hepatitis infection per lifetime and more than one in 1,500 surgeons is likely to be infected by HIV during the next 35 years because of

damaged gloves.

One study has concluded that the use of a double gloving system featuring a colored under-glove gives an accuracy of detection of 97%.This study therefore aimed to compare puncture rates between this double gloving indicator system and single-use gloves. It also aimed to determine the extent to which glove perforations remain undetected during surgery.

METHOD

The study analyzed all gloves used at the Satakunta Central Hospital, Pori, Finland in September and October 1999. The study was open and prospective and randomization was made according to the year of birth of the patient – patients born in even years were operated on with double gloving and those born in odd years were operated on with single gloving. Gloves were tested using the approved standardized water-leak test method EN455-1 where the glove is filled with water and checked for two minutes to detect any holes.The gloves used in the study were either Biogel Indicator™ or Gammex and Nutex, which were the standard gloves used at the

hospital.

An analysis was made according to glove type, operating time, surgeon or assistant and type of surgery. A comparison was also made to see whether or not glove perforation was noticed during the operation.

RESULTS

In a total of 885 surgical procedures 2,462 gloves were tested – 1,020 single gloves, 1,148 double glove systems and 294 combination gloves were studied. The overall perforation rate was 192 out of 2,462 gloves (7.8%) or 162 out of 885 operations (18.3%). The inner glove of the double-gloving system was punctured in 6 out of 88 (6.8%) outer glove perforations. Detection of perforation during surgery was 28 out of 76 (36.8%) with single gloves, 77 out of 89 (86.5%) with the double gloving system and 9 out of 27 (33.3%) with combination gloves.

CONCLUSION & COMMENT

The authors conclude that in order to maintain a sterile barrier between surgeon and patient it is important to use a double gloving puncture indication system, particularly in operations where there is a high risk of glove perforation.

Laine T, Aarnio P: How often does glove perforation occur in surgery? Comparison between single gloves and a double gloving system.The American Journal of Surgery. 2001; 181: 564-6

Fall 30: Das perforierte Aortenaneurysma hinter der Synkope

Sonografie und CT zeigen eindrücklich ein Bauchaortenaneurysma. Auf dem CT erscheint es gedeckt perforiert. Man sieht deutlich die kontrastgefüllte Aorta und ein monströs erweiterten Sack voll Blut. Die Laborwerte mit einem erhöhten Laktat, D-Dimeren und einem akut kreislaufwirksamen Hb-Abfall sprechen dagegen für ein akutes Geschehen.

Procedere:

Die Patientin wurde unverzüglich operiert. Vermutlich rettete das auch ihr Leben. Intraoperativ fanden sich eher Hinweise für eine frische Dissektion mit akuter Blutung. Das Aneurysma lag unmittelbar im Übergang der Nierenarterien und setzte sich bis distal der Bifurkation fort. Es gelang die Gefäßprothetische Versorgung.

Diskussion:

Es erscheint spekulativ, ob die "Synkope" bereits Anzeichen einer akuten Dissektion war. Angesichts der Größe des Befundes darf man vermuten, dass es sich um eine akut auf chronishce Dissektion handelte. Lediglich ein anfämglich erhöhtes Laktat gab Anlass zur abdominellen Untersuchung. Ansosnten war die Patientin bis zur Aufnahme und auch während des anfänglichen Aufenthaltes asymptomatisch.

Die Erweiterung der infrarenalen Aorta auf einen Querdurchmesser von mindestens 3,0 cm wird als Aortenaneurysma definiert. Das infrarenale Aortenaneurysma ist eine häufige Erkrankung des älteren Menschen und für 1–3% der Todesfälle bei 65- bis 85-jährigen Männern verantwortlich. Frauen sind 4- bis 5-mal seltener betroffen als Männer. Klinisch bedeutsame Aneurysmen mit einem Querdurchmesser von mehr als 5 cm kommen bei 1% der Männer unter 64 Jahren vor. Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz auf 2–4% an, vergesellschaftet mit einer erhöhten Komorbidität.

Die zugrunde liegenden Ursachen für die Entwicklung eines abdominellen Aortenaneurysmas (AAA) sind in den meisten Fällen unklar. Aneurysmen, die neben der infrarenalen Aorta auch an anderen Lokalisationen auftreten, haben oft eine genetische Ursache und treten familiär gehäuft auf.

Aneurysmen entwickeln sich in der Regel langsam von kleinen zu rupturgefährdeten Aneurysmen. Sie bleiben in über 80% der Fälle klinisch symptomfrei, bis eine vital bedrohliche Ruptur auftritt. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist es eine Zufallsdiagnose bei Routineuntersuchungen. Daher ist das Screening nach einem Aortenaneurysma bei älteren Menschen und Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren indiziert. 

Die Diagnose wird in der Regel sonographisch gestellt. Zur Therapieplanung ist jedoch eine zusätzliche Bildgebung mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) notwendig. Die Computertomographie-Angiographie (CTA) der Aorta gilt derzeit als diagnostisches Standardverfahren zur präoperativen Evaluation und Planung der endovaskulären Versorgung abdomineller Aortenaneurysmen („endovascular aortic repair“, EVAR). Dabei liefert die CTA alle relevanten anatomischen und morphologischen Informationen über die zugrundeliegende Pathologie der Aorta und der Beckenachsen. 

Ab einem Durchmesser von 5–5,5 cm sollte eine operative oder endovaskuläre Behandlung erfolgen. Welche Therapie im Einzelfall eingesetzt wird, hängt in erster Linie von der Co-Morbidität des Patienten und der anatomischen Struktur des Aneurysmas anhand der CT/MRT-Morphologie ab[i].

Die klassische operative Therapie besteht in der offen chirurgischen Ausschaltung des Aneurysmas durch Implantation einer Rohr- oder Bifurkationsprothese. In den vergangenen Jahren wurde bei ausgewählten Patienten mit einem abdominalen Aortenaneurysma und geeigneter Aortenkonfiguration zunehmend die endovaskuläre Therapie durch Implantation eines aortobiiliakalen oder monoiliakalen Stentgrafts eingesetzt. Die endovaskuläre Therapie rupturierter abdominaler Aneurysmen ermöglicht bei sorgfältiger Patientenauswahl und detaillierter präoperativer Planung minimalinvasive Therapieoptionen auch bei Patienten mit schwerer Begleitmorbidität, obwohl die bisherigen Mitteilungen noch keine abschließende Beurteilung zulassen und Langzeitverläufe noch fehlen.

Das rupturierte abdominale Aortenaneurysma (rAAA) stellt einen Blutungsnotfall mit hämorrhagischem Schock und hoher perioperativer Letalität dar. Die präklinische Beurteilung erfordert eine rasche differenzialdiagnostische Abklärung, zielführende Diagnostik und eine sofortige Behandlung in spezialisierten Zentren. Die perioperative Therapie besteht in der Behandlung des Mehrorganversagens nach hämorrhagischem Schock und Ischämie-Reperfusions-Syndrom durch Volumensubstitution, optimierter Gerinnungstherapie, der Aufrechterhaltung der Normothermie und der Beachtung einer möglichen intestinalen Ischämie und des abdominalen Kompartmentsyndroms.

Die Prognose des rupturierten AAA ist mit einer Krankenhausletalität von 55% extrem schlecht. Die Gesamtletalität liegt bei >80%, da nur ein Teil der Patienten das Krankenhaus lebend erreicht^[ii].

Insgesamt hat jedoch die Krankenhausletalität von 42,7 % im Jahr 1999 auf 33,3 % im Jahr 2010 abgenommen. Im gleichen Zeitraum zeigte sich ein signifikanter Anstieg der Zahl der endovaskulären Behandlungen.  Der Anteil der über 80-jährigen Patienten hat – unabhängig von der Behandlungsmethode – deutlich zugenommen. 

Im Vergleich der Verfahren zeigte die endoluminäre Versorgung (EVAR) insgesamt eine Letalitätsrate von 22,8 %, verglichen mit 41,2 % beim offenen Verfahren (OR). Dieser scheinbare Vorteil für EVAR konnte in allen Altersgruppen gezeigt werden und mag an dem sorgfältig selektierten Krankengut zu liegen. Beim OR wurden in 74,4 % der Fälle Komplikationen beobachtet, bei der EVAR nur in 55,5 %. Die multivariate Analyse der Komplikationen im Gesamtkollektiv ergab bei allen ausgewerteten Komplikationen, mit Ausnahme von Wundinfekten und Nachblutungen, einen Vorteil für EVAR[iii].

Pfeiffer (2000) berichtet den Einfluss des Krankengutes auf das Auskommen. Demnach beträgt die Letalität bei elektiven Operationen 1,54 %, bei dringlichen Operationen 8,65 % und bei Notfällen mit perforiertem AAA (unverzügliche Operation nach Aufnahme in die Klinik) 35,6 %. Die Morbidität lag bei elektiven Eingriffen bei 15,9 %, bei dringlichen Operationen bei 28,8 % und bei Notfalloperationen mit perforiertem AAA bei 66,7 %. Für Patienten mit zusätzlichen Eingriffen an Nieren-, Becken- und Beinarterien sowie Kombinationseingriffen in anderen Operationsgebieten war die Letalität im Vergleich zum Durchschnitt nicht erhöht.[iv]

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[i] C Espinola-Klein, A Neufang, C Düber  Quelle: Springer Medizin Verlag (2008) DOI: 10.1007/s00108-008-2148-2 

[ii] ES Debus, T Kölbel, D Böckler, HH Eckstein  Quelle: Springer-Verlag (2010) DOI: 10.1007/s00772-009-0755-4 

[iii] M Trenner, B Haller, H Söllner, M Storck, T Umscheid, H Niedermeier, HH Eckstein  Quelle: Springer-Verlag Berlin Heidelberg (2013) DOI: 10.1007/s00772-013-1194-9 

[iv] T Pfeiffer, L Reiher, K Grabitz, W Sandmann  Quelle: Springer-Verlag Berlin Heidelberg (2000) DOI: 10.1007/s001040051016 

Fall 30: Die "Synkope unklarer Genese" Befunde

Fassen Sie ruhig einmal auf den Bauch! Bei einem Lactat von >8 darf man gerne an weitere Ursachen denken, die vielleicht nicht vordergründig sind. Nachgeforderte D-Dimere lagen bei >4000! Die Hb-Kontrolle lag bei 7,4 g/dl, der Blutdruck zeigte hypotone werte <100 mmHg.

Es erfolgte eine internistische Sonografie, die ein unmittelbares chirurgisches Konsil auslöste.

Es fand sich palpatorisch ein großer prallelastischer Tumor im linken Mittelbauch. Die Patientin klagte zu diesem Zeitpunkt über Unwohlsein, aber keine direkten abdominellen Schmerzen. Sonografisch wie auch im anschließenden Angio-CT fiel dieser Befund auf:

Und nun?

Fall 30: Die "Synkope unklarer Genese"

Mit dem RTW wird gegen 21.00 eine 78-jährige Patientin eingeliefert. Diese habe abends nach dem Abendessen während eines Wanderurlaubes plötzlich über Unwohlsein geklagt und über eine Kreislaufentgleisung. Sie wäre kurzzeitig laut Angehörigen nicht ansprechbar gewesen.

Eigenanamnese:
An Vorerkrankungen besteht ein Hypertonus. Keine weiteren Vorerkrankungen. Die Patientin wäre normal belastbat gewesen und treibe regelmäßig Seniorensport. Eine AP-Symptomatik habe nicht bestanden.

Körperlicher Befund:
78-jährige Patientin in gutem AZ und schlankem EZ. Die Anamneses wird störungsfrei vorgetragen. Auskultatorisch finden sich über den Lungen keine RG's. Herzrhythmus regelmäßig, 2/6 Systolikum über Erb. RR 170/90 mmHg, HF 82/min.

EKG:
Normaler Sinusrhythmus, leicht überdrehter Linkstyp.

Rö Thorax:

Labor:
Normalbefunde für rotes und weißes Blutbild. Herzfermente normwertig, Troponin T negativ. E'lyte normwertig, Kreatinin 1,2. Transaminasen und Bili normwertig. Lactat 8.1.

 

Wie lautet Ihre Diagnose und Therapie?