Welche Auswirkungen die zusätzliche Gabe verschiedener
Antibiotika auf das Blutungsrisiko antikoagulationspflichtiger Patienten
hat, wurde bei
22.272 Patienten untersucht, die stabil auf den Gerinnungshemmer Warfarin
eingestellt waren. Dieser gehört, wie das in Deutschland gebräuchliche
Marcumar®, zu den Vitamin-K-Antagonisten.
Zur
Behandlung einer akuten Infektion erhielten alle Patienten zusätzlich zu
Warfarin ein Antibiotikum. Hier differenzierten
die Forscher zwischen Substanzen, die bekanntermaßen das Blutungsrisiko
erhöhen, und solchen, bei denen das nur in geringem Maße der Fall ist.
Zu den Hochrisiko-Medikamenten gehören demnach
Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX), Ciprofloxacin, Levofloxacin,
Metronidazol, Fluconazol, Azithromycin und Clarithromycin. Als
Substanzen mit niedrigem Blutungsrisiko gelten Clindamycin und
Cephalexin.
Cave: Azithromycin plus Warfarin
Wie
die Autoren der Studie berichten, traten unter den Hochrisiko-Substanzen –
eine solche hatten 14.078 Patienten erhalten – 93 Blutungen auf, dagegen
nur 36 unter den Niedrig-Risiko-Antibiotika. Das Risiko einer Blutung,
die unmittelbar eine Klinikeinweisung zur Folge hatte, war bei den
Warfarin-Patienten mit blutungsträchtigem Antibiotikum um fast 50%
gestiegen. Besonders Azithromycin ließ im Vergleich zu den
Niedrig-Risiko-Präparaten das Blutungsrisiko hochschnellen (+ 93%).
Wer verlängert wieveil?
In
einer nachfolgenden Analyse nahmen die Autoren schwere Blutungen als
sekundäre Diagnose hinzu. Unter diesen Umständen erhöhten nahezu alle
Kombinationen das Risiko. Unter TMP/SMX stieg es um das Doppelte, mit
Ciprofloxacin um den Faktor 1,87, mit Levofloxacin um den Faktor 1,77.
Unter Azithromycin lag die Hazard Ratio (HR) bei 1,64, unter
Clarithromycin gar bei 2,40.
INR-Bestimmung innerhalb von 14 Tagen!
Dagegen
sank die Blutungsgefahr deutlich (HR 0,61), wenn frühzeitig, das heißt
innerhalb von 14 Tagen die INR (International Normalized Ratio) bestimmt
worden war. Dieses Vorgehen wird von den Autoren denn auch mit
Nachdruck gefordert. Von den Patienten unter einem blutungsträchtigen
Antibiotikum hatten 7,8% INR-Werte zwischen 4 und 6. Ab einem INR-Wert
von 3,5 geht man von einem deutlichen Anstieg des Blutungsrisikos aus.
Besonders gefährdet waren in der US-Studie Warfarinpatienten unter
Fluconazol: 9,7% dieser Patienten zeigten INR-Werte von über 6.