Wann wird der Pneu operiert?

Nach einem ersten Spontanpneumothorax kommt es in bis zu 40% der primär konservativ mit Drainage behandelten Patienten zu einem Rezidiv. Das heißt aber auch, dass jemand, der nicht operiert wird, eine 60%ige Wahrscheinlichkeit hat, nie wieder einen Pneu zu bekommen.

Die beste Op.-Indikation ist das erste Rezidiv. Sieht man in der HR-CT-Untersuchung bullöse Veränderungen, liegt die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs bei 68%. Weitere Risikofaktoren sind anhaltendes Rauchen – wobei man davon ausgehen muss, dass fast alle Patienten nach dem Erstereignis weiter rauchen – und ein höheres Lebensalter.

Bei der Op.-Entscheidung zu berücksichtigen sind außerdem Begleiterkrankungen sowie berufliche Risikofaktoren. Zwar erhöhe Fliegen die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs grundsätzlich nicht. Aus Sicherheitsgründen tendiere man aber z. B. bei Piloten oder bei Patienten, die einen längeren Auslandsaufenthalt planen, eher zur Operation.

Die beste Op.-Indikation ergibt sich bei einem erstem Rezidiv oder wenn eine Fistel persistiert. In letzterem Fall sollte man fünf Tage abwarten.. Auch wenn es unter initialer Drainage zu keiner vollständigen Entfaltung gekommen ist, spricht dies für eine Operation.

Gesichert ist wenig. So gilt ein bilateraler Pneu bereits beim Erstereignis als Operationsindikation, ebenso wie der Hämato- oder Spannungspneu. Bei ängstlichen Patienten raten die Experten, die Indikation großzügiger zu stellen.

Unter den Op.-Verfahren wird heute die thorakoskopische apikale parietale Pleurektomie empfohlen, evtl. kombiniert mit einer mechanischen Pleurodese. Bullöse Veränderungen sind nach Busemann mit zu resezieren.

Umstritten ist die Wertigkeit der Lungenspitzenresektion. Diese könne zwar die Rezidivrate senken, aber, damit handelt man sich möglicherweise auch Komplikationen wie Blutungen oder Fistelungen ein. In Deutschland läuft gegenwärtig die randomisierte multizentrische WOPP-Studie, in der die Pleurektomie mit der Lungenspitzenresektion verglichen wird. Bis Ergebnisse vorliegen, wird Letztere  nicht routinemäßig eingesetzt, nur falls sich Auffälligkeiten zeigen.

Literatur:
132. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 28. April bis 1. Mai 2015, München

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Mesentrialinfarkt: Häufiger als gedacht!

Die akute mesenteriale Ischämie ist häufig. Ihre Inzidenz steigt mit zunehmendem Alter exponenziell an: Während sie in der Allgemeinbevölkerung nur 1% aller Ursachen eines akuten Abdomens stellt, liegt der Anteil jenseits des 70. Lebensjahres bereits bei 10%.

Bei den Ursachen des Mesenterialinfarkts dominieren vorwiegend arterielle Verschlüsse aufgrund von Embolien, vor allem aber auch von Thrombosen auf der Grundlage atherosklerotischer Läsionen. Dies sei vergleichbar mit der Pathogenese von Myokardinfarkt und Apoplex. Wird der „Infarkt im Bauch“ nicht rechtzeitig erkannt, verläuft auch er oft tödlich: Die Letalität liegt bei 50 bis 70%.

Pathogenetisch relevant ist neben arteriellen Problemen auch die sogenannte nicht-okklusive Mesenterialischämie (NOMI); Risikofaktoren hierfür sind eine Hypotension oder Herzinsuffizienz. Aber auch Medikamente, ein septischer Schock, entzündliche Darmerkrankungen, eine Vaskulitis oder eine inkarzerierte Hernie können in eine Mesenterialischämie münden. Der Mechanismus hier: Bei einer primär eigentlich offenen Gefäßbahn kann sich aufgrund einer nicht adäquaten Ischämie ein entsprechendes Krankheitsbild ausbilden.

Bei 70% der Patienten mit zugrundeliegender arterieller Embolie eine Arrhythmie und bei 77% der Patienten mit arterieller Thrombose liegt gleichzeitig eine Atherosklerose vor. 70% der NOMI-Fälle litten bereits zuvor an Herzproblemen.

Wichtig sei, dass man in der Differenzialdiagnose des akuten Abdomens an die Möglichkeit einer Mesenterialischämie denkt. Das gelte in zunehmendem Maße, je älter der Patient sei. Die Diagnostik ist allerdings durch die unspezifische Symptomatik erschwert. Typisch ist der nicht adäquate Schmerz ohne begleitenden Peritonismus, ohne  wirkliche Ileuszeichen oder sonstige klinische Manifestationen. So eine Konstellation müsse auch an eine Mesenterialischämie denken lassen.

Als neuer Diagnostikstandard zeichnet sich heute die Multislice-CT ab. Bei diesem Verfahren seien sowohl Sensitivität als auch Spezifität exzellent. Demgegenüber rutsche der bisherige Goldstandard, die intraarterielle Angiografie, in den Hintergrund. Vorteil der CT: Bei der Untersuchung kann gleichzeitig das Ausmaß der arteriellen Thrombose oder Embolie festgestellt werden, ebenso gegebenenfalls ein begleitender Tumor.

Unter dem Aspekt der Verfügbarkeit hat die  Sonografie einen erheblichen Stellenwert, wenngleich diese in der Literatur nicht unbedingt empfohlen wird. Sie erfordert viel Erfahrung und Geschick des Untersuchers. Dagegen sist die konventionelle Röntgenaufnahme des Abdomens in der Diagnostik der Mesenterialischämie zu vernachlässigen.

Die frühzeitige Diagnose entscheidet! Insgesamt ist die frühzeitige Diagnose äußerst wichtig. „Je früher Sie diagnostizieren, umso früher kann eine sinnvolle Revaskularisation erfolgen, und umso besser wird die Prognose sein. Im Spätstadium wird die Erkrankung häufig durch eine Peritonitis verkompliziert, es kommt zum Ileus, der Allgemeinzustand verschlechtert sich. 

Im Behandlungsalgorithmus nach Acosta et al. (Br J Surg 2014) steht die CT ganz oben; sie kann die Diagnose „akuter Mesenterialverschluss“ liefern. Das weitere Vorgehen ist ein Wettlauf gegen die Zeit: Die allermeisten Patienten liegen nicht unterhalb der Sechs-Stunden-Grenze und noch nicht einmal unter der Zwölf-Stunden-Grenze seit Beginn der ersten klinischen Symptomatik. Ähnlich wie beim Myokardinfarkt oder Schlaganfall kann man die verlorene Zeit nicht mehr kompensieren.

Liegt noch keine Peritonitis vor, steht das ganze Repertoire des endovaskulären gefäßmedizinischen Vorgehens zur Verfügung. 

Bei Patienten mit Peritonitis dagegen bleibe nur noch die Laparotomie. Auch hier sollte man in jedem Fall die Möglichkeit einer Reperfusion in Erwägung ziehen. Ein erfahrener Gefäßchirurg sei dabei die Voraussetzung für das Gelingen des Eingriffs.

Die Optionen bei endovaskulärem Vorgehen reichen von der selektiven Katheterlyse bis hin zu PTA und Stent. Aber auch Papaverin oder eine Nitroglyzerininfusion kommen nach Heiss infrage, z. B. bei Vorliegen einer NOMI.

Bei den Operationen steht die arterielle Embolektomie oder Thrombektomie im Vordergrund. Welches Verfahren gewählt wird, hängt davon ab, wie sich der Patient individuell darstellt. Die Gefäßveränderungen betreffen vornehmlich die A. mesenterica superior, die mit der A. mesenterica inferior kollateralisiert. Je nachdem, ob es sich um einen embolischen Verschluss handelt, haben Sie entsprechende Perfusionsausfälle und entsprechende Auswirkungen im Magen-Darm-Trakt.

Der operative Zugang sei oft nicht ganz trivial: Neben dem Standardzugang könne man auch quer durch die Bursa omentalis gehen. Operateuren, die Erfahrung mit der Pankreasresektion haben, empfiehlt Heiss denselben Zugang wie er im Rahmen der Whipple-Op. benutzt wird, um die V. mesenterica inferior darzustellen. Die A. mesenterica superior erreiche man medial davon. Das Unangenehme an der V. mesenterica superior ist, dass sie relativ viele kleine Ästchen hat, die eine sorgfältige Präparation erfordern. Im Zweifelsfall kann eine definitive Versorgung aufgeschoben werden und das Abdomen offen gelassen werden nach dem Prinzip der Damage control.

Literatur:  132. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 28. April bis 1. Mai 2015, München



















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Fall 42: Der "grippale Infekt" CT

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