Nach einem ersten Spontanpneumothorax kommt es in bis zu 40% der
primär konservativ mit Drainage behandelten Patienten zu einem Rezidiv. Das heißt aber auch, dass jemand, der nicht operiert wird, eine 60%ige
Wahrscheinlichkeit hat, nie wieder einen Pneu zu bekommen.
Die beste Op.-Indikation ist das erste Rezidiv. Sieht
man in der HR-CT-Untersuchung bullöse Veränderungen, liegt die
Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs bei 68%. Weitere Risikofaktoren sind
anhaltendes Rauchen – wobei man davon ausgehen
muss, dass fast alle Patienten nach dem Erstereignis weiter rauchen –
und ein höheres Lebensalter.
Bei der
Op.-Entscheidung zu berücksichtigen sind außerdem Begleiterkrankungen
sowie berufliche Risikofaktoren. Zwar erhöhe Fliegen die
Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs grundsätzlich nicht. Aus
Sicherheitsgründen tendiere man aber z. B. bei Piloten oder bei
Patienten, die einen längeren Auslandsaufenthalt planen, eher zur
Operation.
Die beste
Op.-Indikation ergibt sich bei einem erstem Rezidiv oder wenn eine Fistel persistiert. In letzterem
Fall sollte man fünf Tage abwarten.. Auch wenn es unter initialer Drainage zu keiner vollständigen
Entfaltung gekommen ist, spricht dies für eine Operation.
Gesichert
ist wenig. So
gilt ein bilateraler Pneu bereits beim Erstereignis als
Operationsindikation, ebenso wie der Hämato- oder Spannungspneu. Bei
ängstlichen Patienten raten die Experten, die Indikation großzügiger zu
stellen.
Unter den Op.-Verfahren wird heute die
thorakoskopische apikale parietale Pleurektomie empfohlen, evtl.
kombiniert mit einer mechanischen Pleurodese. Bullöse Veränderungen sind
nach Busemann mit zu resezieren.
Umstritten
ist die Wertigkeit der Lungenspitzenresektion. Diese könne zwar die
Rezidivrate senken, aber, damit handelt man sich
möglicherweise auch Komplikationen wie Blutungen oder Fistelungen ein.
In Deutschland läuft gegenwärtig die randomisierte multizentrische WOPP-Studie,
in der die Pleurektomie mit der Lungenspitzenresektion verglichen wird.
Bis Ergebnisse vorliegen, wird Letztere nicht
routinemäßig eingesetzt, nur falls sich Auffälligkeiten zeigen.
132. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 28. April bis 1. Mai 2015, München
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