Fall 52: Der rektale Fremdkörper

Jeder chirurugische Assistent wird im Laufe seiner Ausbildung mit folgender Situation umgehen müssen. Ein 27-jähriger Mann stellte sich mit rektalen Schmerzen in der Notaufnahme vor. Nur zögerlich erklärte er, wie es zu den Schmerzen kam.

Ein 22-jähriger Mann stellte sich mit rektalen Schmerzen in unserer Notaufnahme vor. Zögerlich berichtete er, sich ca. vier Stunden zuvor einen Fremdkörper rektal eingeführt zu haben und diesen nun nicht mehr entfernen zu können.

Bei der Inspektion zeigte sich ein intakter äußerer Schließmuskel. Digital-rektal ließ sich die Deckelfläche eines Vibrators ca. vier Zentimeter ab Anokutanlinie tasten. Zum Ausschluss eines Perforationsgeschehens erfolgte eine Röntgenthorax- und Abdomenleeraufnahme.

Digital-rektal konnte der Fremdkörper nicht entfernt werden. In Allgemeinnarkose konnte schließlich unter Relaxierung in Steinschnittlage nach mehrfachen Versuchen der Rand des Vibrators mittels Langenbeck-Haken gefasst und vollständig geborgen werden. In der anschließenden Rektoskopie zeigten sich lediglich geringgradige submuköse Einblutungen, sodass der Patient zeitnah entlassen werden konnte.

Rektale Fremdkörper sind nicht selten und stellen den Kliniker mitunter vor eine ernste Herausforderung. Problematisch ist, dass die meisten Patienten sich erst mit zeitlicher Verzögerung vorstellen, nachdem verschiedene eigene Manipulationen zuvor erfolglos waren. Die Gründe für das Einführen von Fremdkörpern sind mannigfaltig. Auch gibt es keine Altersbeschränkung. Wichtigstes diagnostisches Mittel ist die Abdomenleeraufnahme zum Ausschluss einer primären Perforation. In der Literatur sind verschiedenste chirurgische und endoskopische Techniken zur Entfernung der eingeführten Objekte beschrieben, deren Varietät den verschieden Fremdkörpern in keiner Hinsicht nachstehen.

Behandlung von Bandverletzungen am Knie: Innenseitenband

Isolierte Verletzungen des medialen Kollateralbandes am Knie (MCL) können erfolgreich ohne Operation behandelt werden. Eine Literaturstudie der American Academy of Orthopaedic Surgeons (JAAOS) bestätigt das konservative Vorgehen, wenn die Verletzung sorgfältig diagnostiziert wird.

Das MCL ist die am  häufigsten verletzte Struktur des Kniegelenkes. Verletzungen entstehen gewöhnlich durch den direkten gegnerischen Kontakt bei Ballsportarten. Sie können isoliert oder als Kombinationsverletzungen mit Knorpelschäden oder Kreuzbandverletzungen einhergehen. Das Ausmaß bestimmt die Kriterien des Vorgehens. Ziel einer jeden Behandlung ist das Erreichen stabiler Verhältnisse. Die Stabilität bestimmt wesentlich das Ausmaß von Folgeschäden und dem Risiko, eine Rezidivverletzung zu erleiden.

Ryan G. Miyamoto, Autor der Studie und Fellow an der Steadman-Hawkins Clinic in Vail, Colorado, betont, dass das meist konservative Vorgehen aus einem Brace und einer Rehabilitation besteht. Lediglich bei Kombinationsverletzungen sollte die Operation erwogen werden. Diese werden jedoch nicht immer erkannt.

 

 Intraoperative gehaltene Aufnahme bei MCL Verletzung

Er bestärkt, dass der sorgfältigen Untersuchung ein hoher Stellenwert zukommt. Oftmals werden Kombinationsverletzungen nicht erkannt und in der Folge eine Bildgebung unterlassen. Letztere ist jedoch von enormer Bedeutung. Klinisch muss bei einer Instabilität des MCL der Verdacht einer Kombinationsverletzung bestehen. Die Wahrscheinlichkeit steige mit dem Maß der Instabilität MCL, so Miyamoto.

Die konservative Behandlung von MCL Verletzungen umfasst:

-- Frühe Rehabilitation in einem Brace mit freiem Bewegungsumfang und Kräftigungsübungen

-- NSAR und Ultraschall

-- Im Frühstadium der Erprobung sind gentherapeutische Maßnahmen, Wachstumsfaktoren und Biomaterialien, z.B. Dünndarmmukosa von Schweinen.

Die operative Therapie zielt auf die primäre Rekonstruktion der Bandstrukturen (MCL oder mehr) und ist abhängig von der Stabilität des Kniegelenkes. Danach schließt sich die Bracebehandlung und die Reha an.

American Academy of Orthopaedic Surgeons
http://www.aaos.org