Sie überlegen, ob ein CT durchgeführt werden kann. Zwischenzeitlich kann der OP vorbereitet werden. Bei hämodynamischer Situation, wurde präoperativ ein CT veranlasst:
Es findet sich ein Riss, der überwiegend dorsal
die Segmente VII und VIII betrifft. Es findet sich freie Flüssigkeit um die
Leber
Diagnose:
Leberruptur mit Blutung in die Bauchhöhle
Therapie:
Es erfolgte die notfallmäßige Laparotomie. Der
radiologische Befund bestätigte sich. Die Ruptur reichte ca 5 cm tief, blutete
jedoch nur noch mäßig. Die Bluungen wurden koaguliert und umstochen. Der Riss
wurde mit einem Gewebekleber verschlossen, übernäht und mit einem Flies
zusätzlich verschlossen.
Kommentar:
Die durch den Rippenbogen relativ geschützte Lage
der Leber erschwert die Diagnose einer Leberverletzung, außer bei direkten
Stich- oder Schussverletzungen. Am Anfang jeder Diagnose steht daher das sog. "stumpfe Bauchtrauma". Die
schwerste Form des Lebertraumas, die "bursting
injury" bedarf einer massiven Gewalteinwirkung und bedingt i.d.R. weitere
intra- und extraabdominellen Verletzungen, z.B. rechtsseitige
Rippenserienfrakturen und Zwerchfellrupturen.
Die
Leberverletzung selbst betrifft vorwiegend den rechten Leberlappen. Das klinische Bild der penetrierenden und der
perforierenden Leberverletzung kann je nach Blutverlust durch einen Schockzustand
gekennzeichnet sein, d.h. Blutdruckabfall, kleinen Puls, Tachykardie,
kalten Schweiß und Blässe der Haut. Im Blut findet sich eine Leukozytose sowie
ein Abfall des Hb-Gehaltes und der Erythrozyten. Allerdings muss der
Blutdruckabfall nicht von Anfang an bestehen sondern kann bei normaler oder
sogar verlangsamter Pulsfrequenz noch erhöht sein.
Die möglichst rasche Erkennung der Schockform und
deren Ursache entscheidet über das Schicksal des Verletzten. Klinisch
imponieren eine Facies abdominalis. Zu beachten sind Temperatur, Zungenbefund,
abdominelle Zeichen, Phrenikusschmerz, Kreislauf-Parameter (RR, Pulsfrequenz,
zentraler Venendruck, Kapillardurchblutung, Harnzeitvolumen) und später die
Laborwerte (Blutbild, Transaminasen).
Im Rahmen eines Polytraumas spielen Verletzungen
der parenchymatösen Oberbauchorgane wegen ihrer hohen Letalität die
entscheidende Rolle (Safi et al. 1999). Es droht eine intraabdominelle
Massenblutung mit hämorrhagischem Schock. Diese akut lebensbedrohende Situation
wird in Mitteleuropa am häufigsten durch ein stumpfes Bauchtrauma im Rahmen
eines Verkehrsunfalls verursacht. Andere Ursachen sind Absturztraumen aus
großen Höhen (>10m). Im Gegensatz zu den USA sind penetrierende
Verletzungen, die in der Mehrzahl durch Stich- oder Schussverletzungen
verursacht werden (Feliciano et al. 1986, Ivatory et al. 1986), in deutschen
Untersuchungen selten gefunden worden (Fritsch et al. 1985, Fuchs et al. 1978,
Safi et al. al. 1999).
Die Letalität von Leberverletzungen ist seit
Beginn dieses Jahrhunderts von etwa 65% stetig zurückgegangen (Klar et al.
1999, Kremer et al. 1993). Neuere Studien wie die von Safi et al. (1999) und
die von Klar et al. (1999) finden eine Letalität von 7 bis 32% an. In älteren
Studien aus den USA liegt die Letalität bei 31% (Cox et al. 1988), 10%
(Feliciano et al. 1986), bzw. 7% (Pachter et al. 1992).