Die subakromiale Dekompression wird beim Impingement-Syndrom der Schulter vorgenommen und ist ein durchaus häufiger Eingriff. Die neue CSAW-Studie jedoch zeigt, dass der Nutzen nicht größer ist als bei einer
einfachen Gelenkspiegelung ohne knöchernes Débridement.
Ursachen für das Impingement-Syndrom der Schulter sind mechanische, funktionelle oder denerative. Die typischen klinischen Zeichen bestehen aus subakromiale
Schmerzen beim Heben des Arms über die Horizontale.
Regelhaft besteht die Behandlung darin, den mechanischen Engpass zwischen Humeruskopf und dem darüber liegenden
Akromion zu beseitigen. Dazu nutzt man die arthroskpoische subakromialen
Dekompression mit der Resektion der Bursa subacromialis einem Abtragen von Knochenmaterial an der Unterseite des Akromions.
Der britischen
CSAW-Studie („Can Shoulder Arthroscopy Work?“ Beard et al. Lancet 2017;
online 20. November) zufolge bestätigt die Studie aus Finnland, dass das knöcherne Débridement der einfachen Gelenkspiegelung
nicht überlegen ist.
Deutsche
Fachgesellschaften jedoch kritisieren die Einschlusskriterien. Demnach wurden „Patienten mit jeder Form eines subakromialen
Schmerzsyndroms“ eingeschlossen, ohne dabei die Relevanz klinischer und radiologischer Befunde zu würdigen. Das ungezielte einschliessen der Patienten habe die definierte Indikation zur Dekompression mit Débridement und
Bursaresektion vernachlässigt. Denn diese sei nur bei Nachweis eines „nosologisch
definierten, mechanisch bedingten subakromialen Impingement-Syndroms“
indiziert.
Die FIMPACT-Studie hat nun die Einschlusskriterien präzisiert: Die in der Studie eingeschlossenen Patienten mussten konkrete
klinische Befunde erfüllen, die „konsistent mit einem
Impingement-Syndrom der Schulter“ waren. azu zählten Abduktion und „schmerzhafter
Bogen“ sowie der positive Impingement-Test mit
subakromialer Injektion eines Lokalanästhetikums. Ausgeschlossen waren Patienten mit operationsbedürftigem Rotatorenmanschettenruptur
(Grad III). Schmerzen mussten mindestens seit drei
Monaten bestehen und nicht auf konservative Maßnahmen ansprechen, z.B. Physiotherapie, NSAR und Kortikosteroidinjektionen.
Die arthroskopische subakromiale Dekompression
(ASD) wurde mit einer diagnostischen Arthroskopie verglichen.
Als Endpunkt diente der subakromiale Schulterschmerz, der nachts sowie beim Heben des Arms über die Horizontale
auftritt. Schmerzen wurden mit der visuellen Analogskala
(VAS) gemessen.
Zwei
Jahre nach dem Eingriff hatten sich die Symptome in beiden Gruppen im gleichen Maß verbessert, und zwar
sowohl in Ruhe als auch in Bewegung. Der vorab festgelegte Schwellenwert für einen
„klinisch bedeutsamen Unterschied“ wurde jedoch nicht
erreicht.
Den Autoren zufolge beschreibt die Studie ein „Best-case-Szenario“. Die subakromiale Dekompression habe trotz strenger Selektion inbesondere nicht bei den Patienten funktioniert, die nach klinischen Kriterien mit hoher Wahrscheinlichkeit
von dem Eingriff profitiert hätten. Die Autoren folgerten auch, dass es daher keinen Grund gäbe anzunehmen, dass die Methode unter weniger optimalen
Bedingungen besser funktioniere.
Die
Deutsche Vereinigung für Schulter- und Ellbogenchirurgie (DVSE) erarbeitet aktuell eine Leitlinie zum Vorgehen bei subakromialen
Schulterschmerzen. Sie soll aufzeigen, mit welchen Untersuchungen sich der Verdacht auf ein mechanisches
Impingement erhärten lässt.