Mittwoch, 23. Oktober 2013

Fall 25 Die distale Radiusfraktur (Therapie)

Für die Klassifikation wird die AO-Klassifikation verwendet. Je nach Dislokationsrichtung oder Unfallmechanismus beschreibt man eine Flexions- (Colles) oder Extensionsfraktur (Smith). Die AO-Klassifikation ist für die Beschreibung jedoch detaillierter und präziser. Bei Betrachtung kann man die Fraktur als 23-C1 einteilen.

Therapie:

Zunächst wird die Fraktur reponiert. Bild unten.




Hier fällt dann auch die dorsale metaphysäre Trümmerzone auf, die eines der Instabilitätskriterien darstellt.

Die Empfehlungen für die optimale Versorgung variieren je nach Klinik und Vorlieben des Operateurs. Es gibt kaum eine andere Fraktur, bei der grundsätzlich alle Therapiemöglichkeiten bemüht werden. Prinzipiell kann eine konservative Therapie versucht werden. 

Konservative Therapie:

Die Gipsanlage erfolgt dabei nch erfolgeter Reposition in Neutralstellung des Handgelenkes. Dazu wird eine dorsale Unterarmschiene bis zu den Knöcheln angelegt. Sollte ein cirulärer Gips angelegt werden, muss der Gips bis zur letzten Faser gespalten werden. Die Flexion der Finger und des Ellenbogens darf nicht eingeschränkt sein. Der Handrückengips sollte plan geformt sein. 

Am nächsten Tag wird die Durchblutung, Motorik und Sensibilität kontrolliert. Der Gips kann verschlossen werden.  In der Literatur werden am 7., 14. und 21. Tag Gips- und bei einer Gipserneuerung auch eine Röntgenkontrolle empfohlen. Klinische und radiologische Kontrollen sollten demnach am 2., 7., 14. und 30. Tag nach Gipsanlage erfolgen. Ab dem 30. Tag kann der Gips abgenommen werden. Eine klinische und radiologische Stellungskontrolle ist erforderlich. Über den Sinn von Röntgenkontrollen nach der ersten Woche entscheidet jedoch der Frakturtyp und der behandelnde Arzt.

Beschriebene Risiken und Komplikationen einer konservativen Behandlung können sein:

  1. Redislokationen,
  2. Reflexdystrophie-Syndrom (M. Sudeck),
  3. Nervenkompression (z.B. N. medianus),
  4. Allergie,
  5. Druckstellen durch den Hartverband,
  6. Funktionsbehinderung durch Bewegungseinschränkung und Kraftminderung,
  7. Verzögerte Heilung oder Entstehung einer Pseudarthrose,
  8. Refraktur bei erneuter Gewalteinwirkung innerhalb der ersten 3 Monate,
  9. Arthrose,
  10. Verschlimmerung einer vorbestehenden Arthrose,
  11. Schulterschmerzen infolge einer Fehlhaltung.

Bei unserer Fraktur sind mehrere Instabilitätskriterien nach JUPITER erüllt. Zu diesen gehören:

  1. Dorsalkippung des peripheren Fragmentes bei schrägem Frakturverlauf, 
  2. Dorsalkippung des peripheren Fragmentes über 20°,
  3. Abbruch einer beugeseitigen Gelenklippe,
  4. dorsale und/oder palmare dislozierte Kantenfragmente,
  5. Trümmerzonen mit Verkürzung des Radius um mehr als 2mm,
  6. basisnaher Abbruch des Ellengriffelfortsatzes und/oder dislozierte Trümmerfrakturen,
  7. Radio-ulnare Separation/Instabilität,
  8. Begleitende Ulnafraktur.
Wenn zwei der genannten pathologischen Veränderungen vorliegen, wird eine operative Therapie empfohlen. Auch nach erfolgloser konservativer Therapie ist ein sekundärer Wechsel zu einem operativen Verfahren möglich.

Operative Therapie:

Die K-Draht-Spickung stellt den Mittelweg zwischen der konservativen Behandlung mit Hartverbänden und den operativen Verfahren, wie der Platten- und Fixateur-externe-Osteosynthese, dar. Diese Methode ist minimalinvasiv, weichteilschonend und wenig materialaufwendig. Wichtig für das postoperative Ergebnis sind eine sorgfältige Eingriffsplanung, eine gute Operationstechnik und eine korrekte Nachbehandlung. Das Prinzip der K-Draht-Spickung besteht darin, die dislozierte Fraktur nach ihrer Reposition in einer korrekten oder wenig dislozierten Stellung, durch Fragmentabstützung oder -fixierung zu retinieren. Die Indikation zur K-Draht-Spickung besteht bei:
  1. jungen Pateinten (<15 LJ),
  2. alten Patienten (>65 LJ),
  3. Dislokationen nach dorsal,
  4. extraartikulären Frakturen,
  5. intraartikulären Frakturen mit nur eine Frakturlinie,
  6. problematischer Weichteilsituation (Fixateur externe).
Die operative Versorgung von distalen Radiusfrakturen mittels K-Draht-Spickung sollte jedoch der Behandlung der Frakturtypen AO 23 A2, A3 und C1 vorbehalten sein, wenn eine geschlossene Reposition möglich ist.

Der Rest der Frakturen wird i.d.R. durch eine palmare Platte versorgt. Auch Sandwichverfahren, z.B. zur Stabilisierung eines dorsoulnaren distalen Kantenfragmentes sind möglich.

Komplexe offene Frakturen oder Frakturen mit komplexer Zertrümmerung und kleinen Fragmenten können nach wie vor mit einem Fixateur externe versorgt.

GANZ AKTUELL: Eine Umfrage an deutschen Klinik identifiziert die Häufigkeit der Osteosyntheseverfahren am Hangelenk wie folgt:
K-Drähte                  1,5%
Fixateur externe         0,5%
Plattenosteosynthese: 98%

Unser Patient entschied sich für das weitere konservative Vorgehen! In diesem Fall wurde er ausführlich über das konservative Vorgehen aufgeklärt, auch über die vermehrten Röntgenkontrollen und die Möglichkeit einer OP bei Repositionsverlust.

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