Fall 34: Die schmerzlose Hodenschwellung CT

Hodentumor und Beinödem lassen an eine untere Einflussstauung denken bei potenziell maligner Gruderkrankung. Das Abdomen CT zeigte folgenden Befund:

Was für einen ausgeprägten Befund sehen Sie?
Was wäre Ihr Vorgehen?

Fall 34: Die schmerzlose Hodenschwellung

Am Samstag, 16.00, betritt ein 41-jähriger Mann die Ambulanz. Er käme auf Drängen seiner Frau, die bei ihm einen vergrößerten Hoden bemerkt habe. Der Mann selbst negiert zunächst, doch gibt dann an, dass die Schwellung seit Monaten bestanden hätte und langsam an Größe zugenommen hätte. Allgemeinsymptome oder Schmerzen bestünden nicht.

Eigenanamnese:

Es werden keine Vorerkrankungen, OPs oder Nebenerkrankungen angegeben. Größe 176 cm, Gewicht 70 kg konstant.

Befund:

DerPatient ist in gutem Allgemeinzustand, pyknischer Typ. Am Hoden tastet sich eine derbe Resistenz von ca. 4cm mit Induration des Samenstranges. Die Gegenseite ist unauffällig. Beide Beine weisen geringe Stauungsödeme auf.

Sonografie:

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Fett mit 20 - Kunstknie mit 60!

Dass eine starke Gewichtszunahme in jungen Jahren auf die Gelenke geht, diese langfristig sogar zerstören kann, hatten die norwegischen Forscher bereits am Beispiel des Hüftgelenks gezeigt. Jetzt erbrachten Hilde Apold vom Telemark Hospital in Skien und ihre Kollegen den entsprechenden Beweis auch für das Knie.

105.190 Männer und 120.718 Frauen hatten an der prospektiven Studie teilgenommen. Ein erstes Gewichts- bzw. BMI-Screening erfolgte im Alter von durchschnittlich 26,2 Jahren, zum zweiten Mal wurden die Untersuchungen mit durchschnittlich 44,4 Jahren durchgeführt. Ab einem Alter von etwa 51 Jahren wurde beobachtet, ob sich eine schwere Gonarthrose einstellte, die den Totalersatz des Kniegelenks erforderlich machte. Zum Ende des 12-jährigen Follow-up waren die Teilnehmer durchschnittlich 62,3 Jahre alt (SD 8,4).

Wer am stärksten zulegt, hat das größte Risiko

1591 Personen hatten bis zu diesem Zeitpunkt ein Kunstknie erhalten. Die Forscher teilten die Patienten gemäß ihrer jährlichen BMI-Zunahme zwischen den beiden Screenings in Quartilen ein.  Sowohl Männer als auch Frauen in der höchsten Quartile, d. h. mit einer jährlichen BMI-Zunahme von mehr als 0,21 (Männer) bzw. mehr als 0,18 (Frauen) hatten das höchste Risiko, einen Gelenkersatz zu erhalten. Im Vergleich zur niedrigsten Quartile (BMI-Zunahme < 0,03 bzw. < - 0,01) nahm dieses Risiko bei den Männern um 49% zu, bei den Frauen um über 50%.

Der Risikoanstieg war umso größer, je stärker die Teilnehmer zugelegt hatten: Für jede BMI-Steigerung um 0,1 und für jede Gewichtszunahme um 5 kg stieg das Risiko für ein künstliches Gelenk bei den Männern um den Faktor 1,11 (RR). Für die Frauen war der Effekt noch deutlicher, hier nahm das Risiko um den Faktor 1,18 bzw. 1,22 zu.

Riskante Gewichtszunahme in jungen Jahren

Als besonders riskant für beide Geschlechter erwies sich eine Gewichtszunahme in jüngerem Alter. So ergab sich für 17- bis 20-Jährige pro 5 Kilo Gewichtszunahme ein Risikoanstieg um 26% bei den Männern, und um 43% bei den Frauen. Bei den 21- bis 40-Jährigen lagen die Risikozuwächse bei 13% (Männer) bzw. 24% (Frauen). Jenseits der 40 verlor sich bei beiden Geschlechtern der Zusammenhang.

Je länger überschüssige Pfunde auf dem Kniegelenk lasten, desto höher ist das Risiko einer späteren Arthrose. Zudem sei der Knorpel bei jüngeren Menschen noch empfänglicher für Schäden durch Belastung. Reguläre Belastung habe zwar einen positiven Effekt auf die Knorpelreifung; allerdings gebe es bei der Anpassungsfähigkeit des Gewebes wohl auch Grenzen. Die Ergebnisse deuten an,  dass man mit Maßnahmen zum Gewichtsmanagement bereits in jungen Jahren der Entwicklung einer schweren Kniearthrose im Alter vorbeugen kann.

Weight gain and the risk of knee replacement due to primary Osteoarthritis. A population based, prospective cohort study of 225,908 individuals: Osteoarthr Cartil 2014

Fall 33: Das verletzte Kind mit Borderline Syndrom

Sie vermuten auf eine Patientin mit selbstverletzendem Verhalten (Borderline Syndrom)

Definition:

Die Krankheit Borderline-Störung ist eine Persönlichkeitsstörung. Man nimmt an, daß belastende Ereignisse gepaart mit einer ungünstigen Veranlagung dazu führen können, dass sich eine negative Entwicklung der Persönlichkeit bildet. Im Falle von Borderline leidet der Patient neben seiner Umwelt auch an sich selbst. Die Entstehung ist multifaktoriell. So werden Faktoren anerkannt, die das genetisch bedingte Temperament betreffen,  Umweltfaktoren, z.B. Erfahrungen und Traumata, sowie neurologische oder biochemische Störungen.

Merkmale:

Die für eine Borderline-Störung typischen Verhaltensweisen mit selbstgefährdendem Verhalten bilden sich schon in der Kindheit heraus. Leider wird eine Diagnose der Borderline-Störung meist erst im Jugendalter durchgeführt, da im Kindesalter auch "normale" Entwicklungsstadien ein ähnliches Bild wie eine Borderline-Störung hervorrufen können.

Verlauf:

Der Verlauf der Borderline-Störungen ist meist chronisch: Der Patient ist anhaltend instabil, zudem kommt es immer wieder zu Phasen des emotionellen Kontrollverlustes.

Im fortgeschrittenen Alter nimmt die Borderline-Störung meist ab, viele der Betroffenen sind ab dem 3. oder 4. Lebensjahrzehnt meist so stabil, daß die Störung nach außen hin kaum noch wahrgenommen wird. Dies erleichtert besonders das Familienleben und soziale Kontakte wie zum Beispiel am Arbeitsplatz.

Chirurgische Bedeutung:

Aus chirurgischer Sicht sehen wir besonders häufig artefiziell beigebrachte Verletzungen. Diese sind in der Regel nicht schwerwiegend, jedoch multipel. Typisch sind die oberflächlichen „Probierschnitte“. Sie sind Hauptmerkmal der Borderliner

Es gibt verschiedene Varianten, die besonders häufig vorkommen:

• Typisch sind Schnitte durch Messer, Scherben, Rasierklingen oder andere scharfe Gegenstände. Dabei reicht die Tiefe der Wunden von "nur" oberflächlich bis zu wirklich tief.
• Zufügen von Wunden durch Kratzen bzw. das immer wieder von neuem Aufkratzen alter Wunden
• Fingernägel abreißen oder abbeißen bis zum Nagelbett
• Das Ausreißen der Haare am Körper
• Das Schlagen mit dem Kopf an Wände oder auf Tische
• Das Schlucken von Medikamenten oder auch Chemikalien, wie z.B. Spülmittel
• Auspowern des Körpers durch Sport bis zur totalen Kraftlosigkeit
• Hungern bis zum Zusammenbruch
• Sich selbst schlagen

Therapie:

Neben der primären Wundversorgung ist die Frage nach dem Bekanntheitsgrad der Störung wichtig. Aus meiner Erfahrung ist die Weiterleitung in einen psychiatrischen Dienst zur Frage der Notwendigkeit einer Krisenintervention hilfreich. Angehörige von Kindern sollten befragt werden, ob eine Störung bekannt ist oder schon behandelt wird. Häufig ist das Eltern/ Kindverhältnis zerrüttet oder Auslöser der Krise, so dass eine therapeutische Intervention sinnvoll ist.

Fall 33: Das verletze Kind

Um 2.00 Uhr morgens wird ein 14-jährigs Mädchen mit dem RTW eingewiesen. Sie habe den Notruf abgesetzt und wäre mit blutenden Wunden am Unterarm in der Wohnung vorgefunden worden. Angaben wollte das Mädchen nicht machen.

Blickdiagnose!
Was unternehmen Sie?

Irrtümer in der Diagnostik der Lyme Borreliose!

Falsche Vorstellungen über Verlauf und Nachweisbarkeit der Lyme-Borreliose sorgen für Fehldiagnosen und Übertherapie. Experten des US-Institute of Medicine haben deswegen zusammengefasst, was wissenschaftlich wirklich belegt ist.

Das unabhängige wissenschaftliche Institute of Medicine (IOM) äußert sich „besorgt“ über „die weite Verbreitung von falschen Vorstellungen und Missverständnissen“ in Bezug auf die Infektion mit Borrelia burgdorferi. Als besonders problematisch erachten die Experten, dass manche Ärzte zur klinischen Diagnose auch andere Symptome als das Erythema migrans heranziehen und die Serologie wegen „fehlender Aussagekraft“ außer Acht lassen. Dadurch lässt sich die Liste der klinischen Störungen, die der Borreliose zugeordnet werden, beliebig erweitern, warnen Halperin und seine Kollegen vom IOM. Die häufigsten Irrtümer in Bezug auf die Borreliose sowie die entsprechende evidenzbasierte Datenlage sind:

Irrtum Nr. 1:

„Bluttests sind unzuverlässig, viele Patienten sind trotz einer Borreliose seronegativ.“

Weil sich die Immunantwort gegen die Borrelien langsam aufbaut, fallen IgG-Antikörper-Tests in den ersten vier bis sechs Wochen tatsächlich oft negativ aus. In späteren Stadien einer Borreliose besteht jedoch, wenn überhaupt, nur äußerst selten Seronegativität. Daher ist bei seronegativen Patienten mit Symptomen, die seit mehr als einem Monat bestehen, eine Borreliosetherapie normalerweise nicht zu rechtfertigen.

Irrtum Nr. 2:

„Bei manchen Patienten mit monatelanger Erkrankung sind nur IgM-Antikörper gegen Borrelien nachweisbar.“

Patienten mit einer Krankheitsdauer von mehr als vier bis sechs Wochen sollten IgG-positiv sein. Der Befund von isoliertem IgM in solchen Patienten ist fast immer falsch positiv. Tests auf spezifisches IgM sollten überhaupt nur in der Frühphase der Erkrankung verwendet werden.

Irrtum Nr. 3:

„Positive Antikörper-Tests nach antibiotischer Therapie zeigen an, dass nicht ausreichend behandelt wurde.“

Eine Persistenz der humoralen Immunantwort nach dem Abklingen einer Infektion ist normal und kein Zeichen für ein Fortbestehen der Infektion.  Bei Patienten mit starker IgG- oder IgM-Reaktion können das Serum und sogar der Liquor selbst nach Jahrzehnten noch seropositiv sein. (Die langjährige Seropositivität kann bei älteren Personen in Hochrisiko-Gebieten zum diagnostischen Problem werden: Bei akuten Symptomen muss immer hinterfragt werden, ob tatsächlich ein kausaler Zusammenhang mit dem erhöhten Antikörper-Spiegel besteht.)

Irrtum Nr. 4:

„Nach einer Antibiotikatherapie (wegen einer anderen Infektion) können Bluttests negativ ausfallen.“

Es gibt keinerlei Hinweise, dass eine bestehende Antikörper-Antwort durch eine nicht kurative Antibiotikagabe supprimiert wird. Und selbst nach einer wirksamen Frühtherapie auf der Basis eines Wandererythems kommt es bei den meisten Patienten noch zur Serokonversion.

Irrtum Nr. 5:

„Die Lyme-Borreliose ist eine klinische Diagnose, die auf der Basis verschiedener Symptome zu stellen ist.“

Es gibt nur ein einziges Symptom, das in Endemiegebieten eine so hohe Spezifität aufweist, dass keine Labordiagnostik erforderlich ist – und das ist das Erythema migrans. Eine beidseitige Lähmung des Gesichtsnervs ist zwar zu 96% mit einer Borreliose assoziiert, trotzdem ist eine serologische Bestätigung anzuraten. Bei anderen Symptomen wie radikulären Schmerzen ohne mechanische Ursache oder wiederkehrender Oligoarthritis der großen Gelenke ist das Labor unverzichtbar. Eine Diagnosestellung aufgrund noch weniger spezifischer Symptome wie Kopfschmerzen, Fatigue und kognitiven Schwierigkeiten ist laut IOM-Publikation „untragbar“. Selbst unter der Annahme, dass jeder zweite Borreliose-Patient kognitive Probleme entwickelt, hätte dieses Kriterium einen positiven Vorhersagewert unter 1%.

Irrtum Nr. 6:

„Patienten mit Fatigue und Gedächtnisproblemen haben eine Borrelieninfektion des zentralen Nervensystems.“

Bei ungefähr 10% der Patienten mit B.-burgdorferi-Infektion kommt es zu einer ZNS-Beteiligung, meistens einer Meningitis. Unabhängig davon entwickeln manche Patienten mit aktiver Borreliose Fatigue und/oder Probleme mit Gedächtnis und Kognition. Dahinter steckt keine ZNS-Infektion, vielmehr handelt es sich um eine metabolische Enzephalopathie. Sie ist auch bei anderen Infektionen zu beobachten und wahrscheinlich auf neuroaktive Effekte von löslichen Immunmodulatoren zurückzuführen.

Irrtum Nr. 7:

„Eine Borreliose kann tödlich sein.“

Eine Borreliose kann zwar das Herz oder das Gehirn schädigen, ein tödlicher Verlauf ist nach den vorliegenden Daten trotzdem extrem unwahrscheinlich.

Irrtum Nr. 8:

„Wenn die Symptome nach einer Antibiotikatherapie fortbestehen, muss länger behandelt werden.“

Eine Nachbehandlung ist höchstens gelegentlich notwendig – in aller Regel ist eine Antibiotikatherapie von zwei bis vier Wochen ausreichend. In kontrollierten Studien hat eine längere Therapie auch bei anhaltenden Symptomen keinen Zusatznutzen erbracht.

Irrtum Nr. 9:

„Wenn es unter der Therapie zu einer schnellen Besserung der Symptome kommt, beweist dies die Richtigkeit der Diagnose auch bei negativer Serologie.“

Eine Besserung der Symptome kann auch auf das Abklingen einer anderen Infektion, auf einen Placeboeffekt der Behandlung oder auf andere nicht antimikrobielle Wirkungen der Antibiotika zurückgehen. Genauso wenig wie nach der Behandlung persistierende Symptome gegen die Diagnose sprechen, kann die Besserung unspezifischer oder neurologischer Symptome als Beweis dafür angeführt werden.

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Halperin JJ et al. Common Misconceptions About Lyme Disease. American Journal of Medicine 2013; online 14. Januar 2013

Längere Antibiose nach perforierter Appendicitis nutzlos

Die postoperative Antibiotikatherapie über fünf Tage schützt Erwachsene mit perforierter Appendix offenbar nicht besser vor einer Infektion als eine dreitägige Behandlung. Zu diesem Ergebnis kam eine retrospektive niederländische Studie, die die beiden präventiven Strategien miteinander verglich.

Eine verlängerte Antibiotikagabe nach der Appendektomie bei Patienten mit komplizierter Appendizitis soll das Risiko für postoperative Infektionen verringern. Die Autoren untersuchten, ob statt der häufig üblichen fünf Tage postoperativer Antibiotikatherapie bei Risikopatienten auch drei Tage genügen. Amerikanische Leitlinien empfehlen in diesen Fällen derzeit eine Behandlung über vier bis sieben Tage. Bei Kindern konnte bereits kein zusätzlicher Nutzen einer Antibiotikagabe über fünf Tage hinaus nachgewiesen werden, für Erwachsene ist die Datenlage bislang allerdings dünn.

In einer Kohortenstudie verglichen die Chirurgen deshalb die Daten erwachsener Patienten, die sich in einer von zwei Kliniken der gleichen Region zwischen Januar 2004 und Dezember 2010 einer operativen oder laparoskopischen Appendektomie unterzogen hatten. In der einen Klinik erhielten die frisch operierten Risikopatienten zusätzlich über drei Tage Antibiotika, in der anderen über fünf Tage. Primärer Endpunkt der Studie war das Auftreten postoperativer oberflächlicher Wundinfektionen oder intraabdominaler Infektionen.

Im Untersuchungszeitraum wurden in den beiden Kliniken insgesamt 1143 Patienten wegen einer akuten Appendizitis operiert (655 offen, 488 laparoskopisch). Alle Patienten erhielten vor Beginn der Anästhesie einmalig 1000 mg Cefamandol und 500 mg Metronidazol als Infektionsprophylaxe i.v. 3,1% aller appendektomierten Patienten entwickelten einen intraabdominalen Abszess, 2,0% eine Wundinfektion.

Bei 267 der Probanden lag eine komplizierte Appendizitis (perforiert oder mit purulenter Peritonitis) vor. Diese Patienten erhielten Cefuroxim (750 mg 3 x tgl.) und Metronidazol (500 mg 3 x tgl.) intravenös, und zwar 135 von ihnen über drei Tage und 123 Patienten über mindestens fünf Tage. 7,9% der Patienten mit verlängerter Antibiotikatherapie wegen komplizierter Appendizitis entwickelten einen intraabdominalen Abszess, fast immer infolge einer Perforation, 3,4% eine Wundinfektion.

Zwischen den Patienten der beiden Gruppen mit unterschiedlicher Behandlungsdauer konnte kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Infektionshäufigkeit festgestellt werden. In der univariaten Auswertung entwickelten mehr Patienten mit komplizierter Appendizitis nach laparoskopischer Appendektomie einen intraabdominalen Abszess als nach offener Op. In der multivariaten Analyse konnte die Methode allerdings nicht als unabhängiger Risikofaktor bestätigt werden.

Mehr:
Van Rossem CC et al. Duration of antibiotic treatment after appendicectomy for acute complicated appendicitis. Br J Surg 2014; online 26. März; doi: 10.1002/bjs.9481