Welches die optimale Methode zur Versorgung einer akuten Ruptur
der Achillessehne ist, wird seit geraumer Zeit diskutiert. Zu den
herkömmlichen operativen Verfahren – offene und perkutane Naht – hat
sich in den letzten Jahren noch eine weitere Technik gesellt: die
Adaptation mittels Fibrinkleber. Diese Methode gibt es schon länger, wird jedoch aufgrund der hohen Kosten nicht als Routineeingriff eingesetzt.
Nun haben Knobe et al die Methode in
einer retrospektiven Vergleichsstudie der Perkutannaht
gegenübergestellt. Das Ergebnis: Kein nennenswerter Unterschied
hinsichtlich Funktionalität und allgemeiner Patientenzufriedenheit und
sogar gewisse Vorteile in puncto Komplikationen beim Kleben.
Die Studie beruht auf den Daten von
insgesamt 64 erwachsenen Patienten mit akuter Achillessehnen-ruptur, die
in zwei verschiedenen Traumazentren operiert wurden. Das eine Zentrum
hatte den Fibrinkleber eingesetzt: Dazu wurde eine 6 cm lange Inzision
einen Zentimeter medial der Achillessehne geführt. Nach
Hämatomausräumung und minimalem Débridement der Sehnenstümpfe wurden
Letztere adaptiert und verklebt. Das umgebende Gleitgewebe (Paratenon)
verschloss man mit resorbierbaren Nähten. Die Daten von 37 so versorgten
Patienten gelangten zur Auswertung.
Im zweiten
Zentrum hatte man 27 Fälle mit der perkutanen Technik nach Buchgraber
und Pässler versorgt. Der Zugang erfolgte über eine maximal 10 mm lange
Inzision quer über der Sehne sowie durch insgesamt vier Stichinzisionen:
medial und lateral, jeweils 8 cm proximal der Ruptur sowie an der
Insertion der Sehne am Fersenbein.
Alle
Patienten hatte man postoperativ in maximaler Plantarflexion sechs Tage
lang immobilisiert. Danach trugen die Teilnehmer sechs Wochen lang eine
funktionelle Schiene mit begrenzter Dorsiflexion.
Komplikationen
hatten sich bei 35% der Patienten in der Gruppe mit Fibrinkleber und
bei 67% in der Vergleichsgruppe eingestellt – ein knapp nicht
signifikanter Unterschied. Im Trend zeigten sich bei den Patienten mit
der geklebten Sehne etwas häufiger Parästhesien und Fälle von
verzögerter Wundheilung. Dafür ereigneten sich hier weder Thrombosen
noch Rerupturen. Nach Perkutannaht hatten zwei Patienten eine Thrombose
entwickelt, in einem Fall kam es zu Re-Ruptur. In einem Punkt
war der Vorteil des Klebers signifikant: Die Patienten spürten weniger
Schmerzen am hinteren Schuhrand (p = 0,03).
Zur
Überprüfung der Funktionalität hatten die Forscher folgende Parameter
angelegt: Knöchel- und Unterschenkelumfang, Zehengang, Fersengang,
Einbein-Zehenstand, Aufstehen aus der Hocke und Wiederaufnahme
sportlicher Aktivitäten. In keinem dieser Parameter war ein deutlicher
Unterschied zwischen den Gruppen zu erkennen, ebenso wenig bei der
Beurteilung der Sehne mittels Ultraschall.
Verletzungsgefahr bei perkutaner Technik
Bei
perkutaner Technik, so Knobe und Kollegen, bestehe grundsätzlich immer
das Risiko, den Nervus suralis zu verletzen. Diese Gefahr sei bei der
Variante mit dem Fibrinkleber, bei der die Sehne offen dargestellt wird,
deutlich geringer. Auch die Tatsache, dass man dabei ein vorliegendes
Hämatom ausräumen könne, sei für die Heilung von Vorteil.
Letztlich
sehen die Autoren im Fibrinkleber trotz der hohen Kosten eine „sinnvolle
Alternative“ zur Behandlung der akuten Achillessehnenruptur. Aufgrund
des retrospektiven Designs der Studie und der geringen Patientenzahl
lassen sich jedoch keine definitiven Empfehlungen ableiten. Bei der
Entscheidungsfindung solle man sich von
Patientencharakteristika und dem jeweils verfügbaren Reha-Protokoll
leiten lassen.
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Knobe M et al. Is percutaneous suturing superior to open fibrin gluing in acute Achilles tendon rupture? Int Orthop 2014; online 13. Dezember; doi: 10.1007/s00264-014-2615-4