Samstag, 26. September 2015

Fall 47: Nicht immer eine Bandverletzung des Sprunggelenkes!



Bei einer Distorsion (Verstauchung) führen besondere Kräfte auf ein Gelenk zu einer meist unerwarteten, erzwungenen Bewegung, die den normalen Bewegungsspielraum des Gelenks überschreitet. Das Ausmaß der Schädigung hängt von Art, Richtung und Dauer der einwirkenden Kraft und der Position des Fußes und Sprunggelenkes sowie der Stabilität der das Gelenk umgebenden Strukturen ab. So kann es über Überdehnungen zu Zerreißungen von Band- und Kapselstrukturen kommen. Wirkt die Kraft jedoch weiter ein, können auch stabilere Strukturen beschädigt werden und zu Frakturen führen.
Ein gängiges Erklärungsmodell hat Lauge-Hansen entwickelt. In der nach ihm benannten Klassifikation beschreibt 1950 er die möglichen Verletzungsmuster in Abhängigkeit von der Position des Fußes/Sprunggelenkes.

Fast 80% der Sportverletzungen am OSG werden durch Leichtathletik und Ballspiele verursacht. Die Verletzungsfolgen sind in 15%. Prellungen, in über 80% Bandläsionen und nur in 2% Frakturen.

Welches Ausmaß die Verletzung hat, ist allein anhand der Symptome nicht immer deutlich zu unterscheiden.

Anamnestisch wichtig ist die Frage nach der Belastbarkeit. Geringe Verletzungen hinterlassen i.d.R. noch eine Belastbarkeit, Rupturen oder Frakturen dagegen nicht mehr. Symptome treten bei Dehnungen gerne zeitverzögert auf. Patienten berichten, dass sie das Spiel noch beenden konnten und nachfolg erst Schmerzen und eine Schwellung entwickelt hätten. Bei Zerreißungen oder Brüchen dagegen treten die Beschwerden unmittelbar auf und zeichnen sich durch eine rasche Schwellung aus.

Klinisch sollte sich eine Schwellung finden lassen. Ihre Lokalisation ist pathognomonisch für die mögliche Verletzung, ebenso wie der Ort des Druckschmerzes. Der eingeschränkte Bewegungsumfang dagegen ist unspezifisch. Eine Funktionsprobe der Bänder wird häufig schmerzbedingt nicht toleriert. Die Untersuchung muss neben den Außenknöcheln, die MFK-5-Basis, die Achillesehne, die Syndesmose sowie die proximale Fibula einschließen.

Der Sinn eines Röntgenbildes wird oft von Müttern mit ihren Kindern kontrovers wegen der Strahlung diskutiert. Nach den Ottawa-Ankle-Rules sollten druckschmerzahfte Malleolen geröntgt werden. Kinder können häufig keine differenzierte Symptomatik angeben. Das Röntgenbild sorgt hier gerne für Überraschungen hinsichtlich nicht vermuteter Verletzungen.

Beispiel:
Ein 13-jähriger Junge knickt beim Fußball i.S. einer Supination mit dem OSG um. Er mußte das Spiel sofort abbrechen und klagte über eine fehlende Belastbarkeit. Es setze eine moderate Schwellung im OSG ein. Er stellte sich an Krücken unter Entlastung gehend ein.

Klinisch fand sich ein verplumptes OSG. Der Bewegungsumfang war schmerzbedingt aufgehoben. Es wurde ein Druckschmerz bei Kompression beider Malleolen angegeben. Ligamente, Achillessehne, proximale Fibula und MFK-5 waren unauffällig. Frick Test war positiv.

Radiologisch fand sich dieses Bild:





Alles normal?