Fall 9: Vorderer Knieschmerz

Das Bild zeigt eine lateralisierte Patella. Ihre Kontur weist eine Wiberg Deformität auf in einem hypoplastischen Gleitlager.

Der vordere Knieschmerz ist ein hartnäckiges Symptom, das Therapeuten und Patienten oft verzweifeln lässt. Eine Operation wird oft als letzter Ausweg angesehen. Deren Erfolg ist jedoch selten dauerhaft.

Der vordere Knieschmerz hat viele Synonyme, wie z.B. Chondromalazia patellae, Patella malalignment oder Patellofemorales Schmerzsyndrom. Es betrifft die Rückfläche der Kniescheibe und wird mit einem Knorpelschaden assoziiert oder als Präarthrose angesehen. Knorpel ist jedoch nicht neuronal versorgt und oberflächliche Knorpelschäden nicht schmerzhaft. Erst Defekte, die bis auf die subchondrale Zone reichen, wirken sich schmerzhaft aus.

Sie sind Folge einer De-Zentrierung im patellofemoralen Lager. Die Patella unterliegt bei der Bewegung des Kniegelenkes einem komplexen Zusammenspiel aktiver muskulärer und passiver ligamentärer Kräfte. So stehen die Zugkräfte des medialen und der lateralen Anteils des M.quadriceps in einem ausgewogenen Verhältnis. Bei Patienten mit vorderem Knieschmerz liegt häufig eine Schwächung oder mehr tonische Innervierung des medialen Vastus vor. Daraus resultiert eine Verkippung und Mehrbelastung der lateralen Facette.

Die körperliche Untersuchung muss die statischen und dynamischen Aspekte berücksichtigen. Bei Inspektion kann eine Atrophie des Vastus medialis auffallen. Ist die Patella weit lateralisierbar, kann dies zudem Hinweis für eine Insuffizienz des medialen Retinakulums sein, z.B. nach früherer Patellaluxation. Auf ein Genu recurvatum sollte geachtet werden. Hieraus resultiert oft ein muskuläres Überwiegen der Hamstrings mit einer vermehrten Kniebeugung und einer Hyperkompression der Patella. Dies kann sich sogar auf das Sprunggelenk mit einer kompensatorischen Überpronation übertragen.

An der Hüfte führt eine Insuffizienz der Abduktoren und Außenrotatoren zu einem Gangbild mit innenrotiertem Fuß. Es resultiert eine Mehrbelastung des Tractus ileotibialis, der durch vermehrten Zug bei Beugung die Patella nach lateral verkippt.

Schließlich durchlaufen Sprunggelenk und Tibia beim Laufen einen Prozess der Pro- und Supination im Sprunggelenk und eine begleitende Rotation der Tibia. Ist dieser Ablauf behindert, verbleibt die Tibia in einer verlängerten Außenrotation. Der Femur muss nun kompensatorisch innenrotieren und zwingt zu einer Lateralisation der Patella.

Bei der Bildgebung helfen das native Röntgen mit Patella Tangentialaufnahmen oder ein CT. Damit können Beinachsdeformitäten, Patellaanomalien und –position ausgemessen werden. Dazu wird der Q-Winkel, die Kongruenz im patellofemoralen Gelenk, die Position und die Höhe der Patella bestimmt.

Auch sollte ein EMG bei muskulärer Genese erwogen werden. Eine Pedografie kann Störungen im Gangbild aufdecken.

Bild: Lateralisierte und „verkippte“ Patella im Röntgen und MRT

Bevor chirurgisch interveniert wird, muss der Patient intensiv physiotherapeutisch behandelt werden. Muskuläre Dysbalancen sollten ausgeglichen werden. Dazu kann ein Oberfläachen-EKG helfen, dem Patienten über ein Bio-Feedback gezielt Muskeln anzusprechen. Ein zusätzliches Tapen der Patella kann das Bemühen unterstützen, die Patella korrekt zu zentrieren, bis der Vastus medialis dies übernehmen kann. Eine Überpronation im Sprunggelenk sollte korrigiert werden.

Die Arthroskopie des Kniegelenkes wird als minimal-invasive Diagnostik zur weiteren Evaluierung mit der gleichzeitigen Chance der Therapie angesehen. Es finden sich unterschiedliche typische Befunde. An der lateralen Facette fallen gehäuft blasige Knorpelabhebungen bei intakter Oberfläche auf. An der medialen Seite dagegen sieht man öfter tiefe Defekte i.S. einer Arthrose. Die Möglichkeiten einer kausalen Therapie sind gering.

Kettunen von der ORTON Universität Helsinki konnte in einer randomisierten Studie nachweisen, dass arthroskopierte Patienten nicht von ihrem Eingriff profitierten. Gegenüber konservativ geführten Patienten kam es zu keiner Verbesserung ihrer Beschwerden nach 9 Monaten. Dem gegenüber standen die ökonomischen Aspekte der Krankenhauskosten und einer durchschnittlichen Arbeitsunfähigkeit von 8 Tagen.

Vielversprechender dagegen sind Weichteileingriffe, die das Re-Aligment der Patella anstreben. Natürlich können diese arthroskopisch assistert durchgeführt werden, um das intraoperative Ergebnis zu kontrollieren. Es stehen eine Vielzahl an Weichteileingriffen bis hin zur Tuberositastansposition zur Verfügung. Allerdings muss bei der Komplexizität des Krankheitsbildes für ein erfolgreiches Ergebnis die Indikation stimmen.

Literatur:

Kettunen JA, Harilainen A et al (2007): Knee arthroscopy and exercise versus exercise only for chronic patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. BMC Medicine, 5:38