Fall 47: Nicht immer eine Bandverletzung des Sprunggelenkes!

Bei einer Distorsion (Verstauchung) führen besondere Kräfte auf ein Gelenk zu einer meist unerwarteten, erzwungenen Bewegung, die den normalen Bewegungsspielraum des Gelenks überschreitet. Das Ausmaß der Schädigung hängt von Art, Richtung und Dauer der einwirkenden Kraft und der Position des Fußes und Sprunggelenkes sowie der Stabilität der das Gelenk umgebenden Strukturen ab. So kann es über Überdehnungen zu Zerreißungen von Band- und Kapselstrukturen kommen. Wirkt die Kraft jedoch weiter ein, können auch stabilere Strukturen beschädigt werden und zu Frakturen führen.

Ein gängiges Erklärungsmodell hat Lauge-Hansen entwickelt. In der nach ihm benannten Klassifikation beschreibt 1950 er die möglichen Verletzungsmuster in Abhängigkeit von der Position des Fußes/Sprunggelenkes.

Fast 80% der Sportverletzungen am OSG werden durch Leichtathletik und Ballspiele verursacht. Die Verletzungsfolgen sind in 15%. Prellungen, in über 80% Bandläsionen und nur in 2% Frakturen.

Welches Ausmaß die Verletzung hat, ist allein anhand der Symptome nicht immer deutlich zu unterscheiden.

Anamnestisch wichtig ist die Frage nach der Belastbarkeit. Geringe Verletzungen hinterlassen i.d.R. noch eine Belastbarkeit, Rupturen oder Frakturen dagegen nicht mehr. Symptome treten bei Dehnungen gerne zeitverzögert auf. Patienten berichten, dass sie das Spiel noch beenden konnten und nachfolg erst Schmerzen und eine Schwellung entwickelt hätten. Bei Zerreißungen oder Brüchen dagegen treten die Beschwerden unmittelbar auf und zeichnen sich durch eine rasche Schwellung aus.

Klinisch sollte sich eine Schwellung finden lassen. Ihre Lokalisation ist pathognomonisch für die mögliche Verletzung, ebenso wie der Ort des Druckschmerzes. Der eingeschränkte Bewegungsumfang dagegen ist unspezifisch. Eine Funktionsprobe der Bänder wird häufig schmerzbedingt nicht toleriert. Die Untersuchung muss neben den Außenknöcheln, die MFK-5-Basis, die Achillesehne, die Syndesmose sowie die proximale Fibula einschließen.

Der Sinn eines Röntgenbildes wird oft von Müttern mit ihren Kindern kontrovers wegen der Strahlung diskutiert. Nach den Ottawa-Ankle-Rules sollten druckschmerzahfte Malleolen geröntgt werden. Kinder können häufig keine differenzierte Symptomatik angeben. Das Röntgenbild sorgt hier gerne für Überraschungen hinsichtlich nicht vermuteter Verletzungen.

Beispiel:

Ein 13-jähriger Junge knickt beim Fußball i.S. einer Supination mit dem OSG um. Er mußte das Spiel sofort abbrechen und klagte über eine fehlende Belastbarkeit. Es setze eine moderate Schwellung im OSG ein. Er stellte sich an Krücken unter Entlastung gehend ein.

Klinisch fand sich ein verplumptes OSG. Der Bewegungsumfang war schmerzbedingt aufgehoben. Es wurde ein Druckschmerz bei Kompression beider Malleolen angegeben. Ligamente, Achillessehne, proximale Fibula und MFK-5 waren unauffällig. Frick Test war positiv.

Radiologisch fand sich dieses Bild:

Alles normal?

Gibt es ein Risiko von Gelenkinfektionen nach intraartikulärer Injektion vor Knieprothesen?

Bis zu 30% der Patienten mit einer Knie-Totalendoprothese (Knie-TEP) erhalten vor der Operation eine intraartikuläre Steroidinjektion zur kurzfristigen Schmerzkontrolle. Über die Wirksamkeit dieser Maßnahme gibt es allerdings nach wie vor Diskussionen. Immer wieder werden zudem Befürchtungen hinsichtlich eines erhöhten Infektionsrisikos laut. Studien hierzu haben kontroverse Resultate erbracht.

Nirav Amin und Kollegen haben mit einer parallelen Kontrollgruppe untersucht, welches Risiko Injektionen von Steroiden oder Hyaluronsäure mit sich bringen. Hierzu analysierten sie Daten von 1628 Patienten im Alter von durchschnittlich rund 64 Jahren retrospektiv über einen Zeitraum von bis zu sieben Jahren. 48% der Studienteilnehmer hatten eine präoperative Injektion erhalten (Steroide: 360 Patienten; Hyaluronsäure 423 Patienten). Subgruppen wurden gebildet, je nachdem, wie viel Zeit zwischen der Injektion und der Operation vergangen war (0–3; 3–6; 6–9; 9–12 und > 12 Monate). Die 52% der Patienten, die keine Injektion vor der TEP erhalten hatten oder deren Injektion mehr als zwölf Monate zurücklag, bildeten die Kontrollgruppe.

Insgesamt wurden 16 (0,98%) tiefe Wundinfektionen nach den Kriterien der „Musculoskeletal Infection Society“ (MSIS) diagnostiziert, zehn davon bei Patienten ohne und sechs bei Patienten mit Injektion. Die Infektionen traten in einem Zeitraum von durchschnittlich fünf bzw. 8,67 Monaten auf.

Die Ergebnisse der Untersuchung, so Amin und Kollegen, ließen keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich des Infektionsrisikos erkennen. Die Odds Ratio für eine tiefe Infektion in der Injektionsgruppe vs. Kontrollgruppe lag bei 1,544 (p = 0,4022). Auch wenn die Wirkstoffe einzeln betrachtet wurden, ergab sich kein signifikanter Unterschied gegenüber der Kontrollgruppe.

Das Resümee von Amin und Kollegen: Patienten, die aufgrund von Schmerzen eine intraartikuläre Injektion benötigen, sollten über potenzielle Risiken und Nutzen der Maßnahme aufgeklärt werden. Der Zeitpunkt der Injektion habe allerdings keinen Einfluss auf das postoperative Infektionsrisiko.

 Amin NH et al. The Risk of a Deep Infection Associated With Intra-Articular Injections Prior to a Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty 2015, online 19. August; doi: 10.1016/j.arth.2015.08.001

Analer Juckreiz: Nicht immer Hämorrhoiden!

Erkrankunge der Analregion können sich in vielfachen Symptomen äußern. Dazu gehören Brennen, Nässen, Schmerzen, Juckreiz oder Blutungen. Doch nicht immer müssen es Hämorrhoiden sein. Andere Erkrankungen können sich dahinter verbergen, z.B. ein Ekzem, eine Infektionen oder ein Morbus Crohn bis hin zum Anal- bzw. Kolonkarzinom. Eine genaue Anamnese ist wegweisend für die jeweilige Grunderkrankung. 
 

 Der anale Juckreiz ist häufig aber auch sehr unspezifisch. In der Regel findet sich eine Ursache. Selten dagegen bleibt sie ungeklärt. Dann spricht man von einem „Pruritus sine materia“ , der Ausdruck einer Somatisierungsstörung sein kann. Ätiologisch kommen zahlreiche dermatologische, allergologische und proktologische Erkrankungen in Betracht. Meist ist der Pruritus mit einem Ekzem kombiniert, welches kontaktallergisch, irritativ-toxisch oder atopisch sein kann.

Proktologische Ursachen eines brennenden, manchmal sogar schmerzhaft empfundenen Juckreizes sind Marisken, Hämorrhoiden, Analfissur, Perianalthrombose, Analfistel und periproktitischer Abszess. „In den meisten Fällen handelt es sich aber um ein kumulativ-toxisches Ekzem. Dies werde primär durch Kotrückstände induziert. Durch inadäquate und nicht selten übertriebene Reinigungsprozeduren, aber auch wiederholte Behandlungsversuche mit verschiedenen, z. B. steroidhaltigen Lokaltherapeutika wird dann einen Circulus vitiosus in Gang gesetzt, der einen chronischen sich verschlechternden Prozess vorantreibt. Nicht selten kommt es dann auch zur Ausbildung multipler Allergien auf Bestandteile der eingesetzten Lokaltherapeutika oder Reinigungsmittel, z. B. in den imprägnierten Feuchttüchern.

Cave! Maskierter Tumor

Doch hinter dem Ekzem kann sich auch eine schwerwiegende andere proktologische Erkrankung verbergen. Tumoren können durch ein Ekzem maskiert werden. Gut- als auch bösartige Tumoren können ein Ekzem vortäuschen oder sich in einem Ekzemareal verbergen. Dazu gehören Fibrome und der Morbus Paget ebenso wie Basaliome, Karzinome, Melanome und Lymphome. Deshalb sollte die Indikation für eine Biopsie sehr großzügig gestellt werden, vor allem bei persistiernden Ekzemen.

Juckreiz und Systemerkrankungen

Quälendem Juckreiz ohne Ekzems muss zunächst an Systemerkrankungen denken lassen, z.B. Diabetes mellitus, Leber- und Nierenerkrankungen und hämatologische Systemerkrankungen wie die Polycythaemia vera oder der M. Hodgkin. Dieser geht jedoch i.d.R. mit einem generalisierte Juckreiz einher. Auch lokale Infektionen wie Pilzinfektionen oder das Erysipel können ursächlich sein, ebenso sexuell übertragene Infektionen. Bei den entzündlichen Dermatose können sich eine Psoriasis oder Lichen ruber mit Juckreiz äußern. Selten manifest sich ein ein Morbus Crohn mit Juckreiz als Erstsymptom.

Der flüchtige Analschmerz!
Eine Proctalgia fugax ist ein heftiger, plötzlich einschießender Schmerz im Analkanal, der gerne nachts ohne erkennbaren Auslöser auftreten und über einige Minuten bis zu einer Stunde anhalten und spontan wieder verschwinden kann. Die Schmerzsymptomatik tritt unregelmäßig auf, manchmal in kurzen Abständen, dann wieder erst nach monatelanger asymptomatischer Pause. Eklärungsversuche beinhalten psychosomatische, vegetativ-dystone und hormonelle Ursachen bishin zu Spasmen der Sphinktermuskulatur und des Levator ani oder einer Einengung des Nervus pudendus. Eine befriedigende Erklärung gibt es bislang nicht. Zudem bleiben die Untersuchungen unauffällig.

Wie die diskutierte Ätiologie so sind auch die empfohlenen Therapiestrategien sehr heterogen. Das Spektrum reicht von der Psychotherapie und autogenem Training über lokale Wärmebehandlung und lokal oder systemisch verabreichte Spasmolytika bis hin zur Injektionsbehandlung des Nervus pudendus.

Fazit für die Praxis

1. Häufigste Ursache beim analen Juckreiz ist ein kumulativ-toxisches Ekzem
2. Spezifische proktologische Erkrankungen und entzündliche Dermatosen können der Auslöser sein
3. Differentialgiagnostisch sollte ein Tumorgeschehen ausgeschlossen werden
4. Bei der Proctalgia fugax ist die Ursache und eine probate Therapie ungeklärt.

MMW - Fortschritte der Medizin 2015/11.Urban & Vogel (2015): 121. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, 18.4.2015 in Mannheim