Fall 60: Die verpasste kindliche Radiusfraktur

Zur Aufnahme kommt ein 14-jähriger Jumge. Er wurde beim Fußball gefoult und fiel auf das rechte Handgelenk. Dies wäre angeschwollen und schmerzhaft in seiner Bewegung eingeschränkt.

Bei der Untersuchung findet siche eine kolbige Schwellung des Handgelenkes. Die Beweglichkeit ist schmerzhaft aufgehoben. Es besteht ein isolierter Druckschmerz über dem distalen Radius.

Alles deutet auf eine distale Radiusfraktur. Hier das Röntgenbild.

Beide Bilder sind nicht wegweisend für eine Fraktur. Im Ultraschall dagegen stellt sich folgendes Bild dar:

Hier zeigt sich deutlich eine metaphysäre corticale Lamelle i.S. einer Fraktur.

Zahlreiche Studien zeigen, dass der Ultraschall in der Diagnose insbesondere bei langen Röhrenknochen dem Röntgen gleichwertig ist und bei Kindern der Ultraschall alternativ zum Röntgen eingesetzt werden kann. Insbesondere wenn durch die Ultraschalluntersuchung ein Knochenbruch ausgeschlossen wird, kann sogar auf das Röntgen verzichtet werden. Durch den sinnvollen Einsatz des Ultraschalls lässt sich neben einer deutlichen Beschleunigung der diagnostischen Untersuchung auch eine signifikante Senkung der medizinisch verursachten Strahlenbelastung bei Kindern erreichen, so die Überlegung.

Doch noch immer zählt das Röntgen als der goldenen Standard. Dennoch zeigt dieser Fall, dass beide Verfahren die Treffergenauigkeit erhöhen können. Der Vorteil besteht in der leichten Erlernbarkeit des Ultraschalles, der damit auch im Diesnt Assistenten zur Verfügung stehen kann, seine gute Verfügbarkeit und seine fehlende Strahlenbelastung. Gerade bei schmerzgeplagten Kindern ist eine beliebte Erstmaßnahme, um vom Schmerz abzulenken, eine erste vertrauensbildende Maßnahme auf zu bauen und die Angst vor den weiteren Untersuchungen zu nehmen.

Was hilft denn überhaupt bei Rückenschmerzen?

Ergebnisse einer neuen Metaanalyse nach ist Paracetamol ist nicht mehr zu empfehlen, Auch wird die Wirkung der beliebten NSAR wird überschätzt.

 

Sas American College of Physicians (ACP) hat seine Praxisleitlinie zur Therapie bei tiefliegenden Kreuzschmerzen überdacht. Dabei stellte sich heraus, dass die Evidenz fast sämtlicher Analgetika nicht belegt ist. Vielmehr treten nun die nicht-medikamentösen Maßnahmen in den Vordergrund. 46 Publikationen wurden dazu ausgewertet, die meisten selbst Metaanalysen. Insgesamt wurden fast 200 Studien in die Analyse einbezogen. Das sind die wichtigsten Resultate:

NSAR: Rund 70 Studien bezogen sich auf den Nutzen einer Schmerztherapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika. In nur vier neueren Studien schnitten solche Substanzen bei akuten Rückenschmerzen geringfügig besser ab als Placebo (8 Punkte Differenz auf eine 100-Punkte-Schmerz-Analogskala), drei Studien fanden keine signifikante Unterschiede. Bei chronischen Schmerzen fand ein Review zu vier Studien einen knapp moderaten Effekt (12 Punkte Differenz zu Placebo), zwei Studien wiesen keine signifikanten Unterschiede nach. Selbst Patienten mit einer Radikulopathie zeigten eine inkonsistente Studienlage. Fazit: Bei chronischen Rückenschmerzen zeigten neuere Studien einen geringeren Nutzen als ältere. Jedoch wird die Schmerzlinderung überschätzt. Ein großer NAchteil gegenüber Placebo besteht in den Nebenwirkungen.

Paracetamol: Der Nutzen von PCM bei Rückenschmerzen wird durch eine große, qualitativ hochwertige und placebokontrollierte Studie bezweifelt. PCM hatte kaum mehr Wirkung als Placebo.

Muskelrelaxanzien: Ein Nutzen für eine kurzfristige Therapie bis zu sieben Tagen bei Patienten mit akutem Schmerz fand ein älterer Review mit 25 Studien. Drei neuere Studien konnten dies bestätigen. Dagegen ist die Wirksamkeit bei chronischen Schmerzen nicht wirklich belegt. Von Patienten wird häufig der sedierende Effekt und die häufigeren Nebenwirkung als unter Placebo beklagt.

Benzodiazepine: Für Tetrazepam deutet sich eine gewisse Wirksamkeit bei chronischen, nichtradikulären Schmerzen an, nicht so sehr dagegen bei akuter Radikulopathie. Von Nachteil sind die zentralnervösen Nebenwirkungen.

Opioide: 38 Studien fanden bei chronischen Rückenschmerzen für eine kurzfristige Therapie bessere Resultate als Placebo. Der Unterschied war gering (weniger als 10 Punkte auf einer 100-Punkte-Skala). Die Studien hatte jedoch Schwächen. Bemängelt wird, dass nur akute Nebenwirkungen wie Benommenheit und Übelkeit berücksichtigt wurden, nicht aber die Gefahr einer Abhängigkeit und Überdosierung.

Antidepressiva: Diese wurden in 16 Studien bei chronischem Rückenschmerz untersucht. Für Trizyklika und SSRI fanden sich dabei keine Vorteile gegenüber Placebo. Drei neuere Untersuchungen zu Duloxetin deuten auf einen geringen Vorteil (weniger als 6–8 Punkte Differenz), auch fand sich zum Teil eine geringe funktionelle Verbesserung. Eine kleine Studie mit 85 Patienten erkannte hingegen keinen Unterschied zwischen Duloxetin und Escitalopram.

Antikonvulsiva: In zwölf Studien bei Patienten mit chronischen Schmerzen wurde Pregabalin, Gabapentin und Topiramat geprüft. Die Resultate waren eher negativ bei nichtradikulären und widersprüchlich bei radikulären Schmerzen. Die Evidenz war ungenügend für eine sichere Beurteilung.

Systemische Kortikoide: Zehn ausgewertete Studien wiesen keine positiven Effekte nach. Weder Injektionen noch Tabletten schnitten bei akuten Schmerzen wesentlich besser ab als Placebo, auch funktionelle Verbesserungen waren eher gering.

Fazit:  Die meisten Substanzklassen zeigen zwar eine gewisse Wirksamkeit bei akuten oder chronischen Rückenschmerzen, aber meist sind diese kurzfristig und von geringer Wirksamkeit  Paracetamol und Trizyklika fielen aufgrund neuer Daten von der Liste der wirksamen Optionen.

Nur für NSAR, Opioide und Duloxetin deuteten die Studien auf einen geringen, gelegentlich moderaten Effekt bei chronischen Kreuzschmerzen.

Entsprechend zurückhaltend gibt sich auch die aktualisierte ACP-Leitlinie. „Ärzte sollten Patienten mit akuten oder subakuten Schmerzen im unteren Rückenbereich darauf hinweisen, dass die Schmerzen in der Regel wieder von selbst verschwinden“, erläutert der ACP-Vorsitzende Dr. Nitin Damle „Sie sollten auch unnötige Tests sowie teure oder potenziell schädliche Medikamente vermeiden.“

Bei chronischen Kreuzschmerzen raten die US-Leitlinien primär zu mehr körperlicher Bewegung, Gymnastik, multidisziplinären und nichtmedikamentösen Verfahren mit Akupunktur, Yoga oder Stressreduktion. Genügt das nicht, sollten Ärzte eine Behandlung mit NSAR erwägen. Opioide seien möglichst zu meiden.