Fall 41: Das verdrehte Knie - die Patellaluxation

Diagnose: Patellaluxation

Es handelt sich um eine laterale Patellaluxation. In der Regel findet man dieen Befund bei adoleszenten Mädchen. Typischer ist die Vorstellung in Flexionsstellung mit lateral luxierter Patella. Hier bietet sich als Erstmaßnahme die Reposition an, die problemlos erfolgt, wenn das Bein gestreckt wird.

Bei lateraler Patellaluxation kann die mediale Femurkondyle aufgrund der in der Trochlea „fehlenden“ Patella hervortreten und prominent tastbar sein. Dies verleitet zur Fehlannahme einer nach medial dislozierten Patella. Meist findet sich bei einer Patellaluxation auch ein mäßiger bis deutlicher Gelenkerguss. Luxiert die Patella ohne direktes lateralisierendes Trauma, liegt meist eine anatomische Fehlbildung des patellofemoralen Gleitlagers vor.

Diagnostik

 MRT: Patella alta mit Trochleadyplasie

• Röntgen des Kniegelenks in zwei Ebenen, Patella tangential  zum Frakturausschluss und zur Bestimmung von Trochleadysplasie
• Kernspintomografie (MRT) des Kniegelenks zur Identifikation von möglichen Begleitverletzungen (Knorpel-, Meniskus-, Bandläsionen)
• CT zur Bestimmung von knöchernen Fehlbildungen des patellofemoralen Gleitlagers oder Rotationsfehlstellungen des Femurs

Differenzialdiagnosen

• Patellafraktur
• Kniegelenkluxation
• Sehnenabriss Streckapparat/Patellarsehne
• gelenknahe Fraktur

Therapie

• Bei eindeutiger Diagnose einer Patellaluxation kann die Kniescheibe – unter einer adäquaten lokalen oder systemischen Analgesie – sofort reponiert werden: In strecknaher Kniegelenkstellung wird die Patella durch medialisierenden Druck auf ihren lateralen Rand in das femorale Gleitlager zurückgebracht.
• Nach erfolgreicher Reposition sollte der Patient eine Thromboseprophylaxe (z. B. mit niedermolekularem Heparin) erhalten und zwei Wochen lang eine kniestabilisierende Streckorthese tragen. Die betroffene Extremität darf schmerzadaptiert belastet werden.
• Es erfolgt eine bedarfsorientierte orale Analgesie mit nicht steroidalen Antirheumatika (z. B. Ibuprofen).
• Ein höhergradiger Erguss kann zur Entlastung des Kniegelenks punktiert werden. Dabei wird es sich um ein Hämarthros handeln. Finden sich Fettaugen, ist die Wahrscheinlichkeit von osteochondralen Defekten hoch. Es bietet sich ein MRT an. Findet sich eine höhergradige knöcherne Begleitverletzungen, ist eine operative Versorgung erforderlich.

Therapie im Intervall

• Im Anschluss an die zweiwöchige Ruhigstellungsphase der Extremität ist eine Physiotherapie zur Steigerung der Beweglichkeit ratsam.
• Zusätzlich sollte dem Patienten eine Kräftigung des Musculus vastus medialis zur Rezentrierung der Patella verordnet werden.
• Die operativen Möglichkeiten ergeben sich aus der zugrunde liegenden Pathologie. Eine differenzierte Betrachtung lohnt sich, um die an sich hohe Rezidivneigung zu vermeiden. Dazu gehören u.a. eine Fehlbildung des patellofemoralen Gleitlagers, Patelladysplasien, Trochleadysplasien, Rotationsfehlstellungen des Femurs, Valgusdeformitäten oder eine Coxa antetorta,
• Im Zuge einer Patellaluxation kommt es meist zu einer Läsion des medialen Retinakulums. Eine akute operative, direkte Naht des Retinakulums führt selten zu einer ausreichenden Patellastabilität. Reluxationen sind dadurch deutlich begünstigt, sodass gegebenenfalls weiterführende operative Korrekturen oder Rekonstruktionen erforderlich sind. 

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Fall 41: Das verdrehte Knie

Mit dem RTW wird ein 18-jähriger Patient vorgestellt. Beim Handball wäre dieser gesprungen und “verkehrt” aufgekommen. Dabei habe er ein Knacken im rechten Knie verspürt. Es bestehen Schmerzen und eine Bewegungsunfähigkeit im Knie. Zusätzlich  fällt diese Deformität auf.

Bei der Inspektion und Palpation fällt eine nach lateral dislozierte Patella auf. Die Beweglichkeit des Kniegelenks ist weitgehend aufgehoben. 

Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?
Was veranlassen und raten Sie dem Patienten? 

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Reicht ein Score für die Erkennung der Appendicitis?

Bei Patienten mit Appendizitisverdacht und bestehenden Bauchschmerzen ist der diagnostische Aufwand hoch und kann sogar in der explorativen Operation enden Hierbei finden sich sogar bei bis zu 20% kein Befund. 

Die Autoren der Studie stellen ihre Vorgehensweise mit der klinischen Einschätzung nach einem Appendicitis Inflammatory Response(AIR)-Score vor. Der Score soll die meisten Patienten mit nicht Appendizitis-bedingten Schmerzen korrekt in die Niedrig-Risiko-Gruppe eintielen und eine hohe Sensitivität für alle Appendizitisfälle aufweisen.

Dazu wurden prospektiv 464 konsekutive Patienten verfolgt, die sich mit Appendizitisverdacht in der Uniklinik vorstellten. Bei allen wurde der AIR-Score verblindet erhoben. Bei 332 Patienten (71,6%) wurde der Verdacht auf eine Entzündung der Appendix vermiformis nicht bestätigt, 84 davon aber erst nach operativer Exploration. Von den 132 Patienten mit bestätigter Appendizitis hatten 51 eine fortgeschrittene Erkrankung.

Der AIR-Score beinhaltet:

• Erbrechen (1)
• Schmerzen in der rechten Fossa iliaca (1)
• Loslassschmerz oder Abwehrspannung: leicht (1), mittel (2), stark (3)
• Temperatur ≥ 38,5 °C (1)
• Leukozyten (x 10⁹/l): 10–14,9 (1), ≥ 15 (2)
• Anteil der polymorphnukleären Leukozyten (PMN) (%): 70–84 (1), ≥ 85 (2)
• C-reaktives Protein (mg/l): 10-49 (1), ≥ 50 (2)
• 0–4 Punkte: niedriges Risiko; 5–9 Punkte: mittleres Risiko; ≥ 9 Punkte: hohes Risiko

Ein AIR-Score von mindestens 5 Punkten, entsprechend einem mittleren bis hohen Risiko, entdeckte eine Appendizitis mit einer Sensitivität von 90%, fortgeschrittene Stadien sogar mit einer Sensitivität von 98%. Die Spezifizität, also der Anteil der korrekt erkannten Patienten ohne Appendizitis, betrug 63%;  der negative Vorhersagewert lag damit bei 94%.

Erreichte der AIR-Score mindestens 9 Punkte, erhöhte sich die Spezifität bei 97%. Bei den meisten Appendizitispatienten war es bereits zu einer Perforation oder Gangrän gekommen. Allerdings hatten selbst in dieser Hochrisikogruppe 23% der Patienten keine Appendizitis.

Durch einen AIR-Score unter 5 Punkten wurden 63% der Patienten, die keine Appendizitis hatten, korrekt identifiziert.

Um diejenigen Patienten zu erkennen, die trotz AIR-Score im Niedrigrisikobereich eine Appendizitis hatten, erwies sich der Ultraschall als ungeeignet. Nur bei mittlerem Risiko gemäß AIR trug die Sonografie dazu bei, die Entzündung zu entdecken. Die Bildgebung per CT konnte dagegen bei Patienten mit niedrigem wie mit mittlerem Risiko den Verdacht auf die Erkrankung weiter erhärten bzw. entkräften.

Die Autoren empfehlen daher bei Verdacht auf Appendizitis folgendes Vorgehen:

1. Patienten mit niedrigem Risiko im AIR können zunächst entlassen werden – mit der Aufforderung wiederzukommen, wenn die Beschwerden sich nicht bessern. Bei (Wieder-)Aufnahme sollte einer chirurgischen Exploration ein CT vorgeschaltet werden. Bei fehlendem Befund kann der Patient entlassen werden.
2. Bei Patienten mit mittleren AIR-Risiko sollte zunächst ein Ultraschall gemacht werden. Bei positivem Ergebnis wird operiert, bei unklarem oder negativem Ergebnis sollte der CT-Befund den Ausschlag geben.
3. Bei Hochrisikopatienten kann oft direkt die Exploration erfolgen; falls eine Bildgebung erfolgt, sollte das ein CT sein.

Den Autoren zufolge sind die Risikostratifizierung per AIR-Score und die Entlassung von Niedrigrisikopatienten, mit geeigneter Beratung und Nachbeobachtung, mit erheblichem Einsparpotenzial verbunden: In ihrer Stichprobe hätte man die Quote an negativen Explorationen von 39% auf 23% reduzieren können.

 Halten Sie dieses Vorgehen für praktikabel?



 Scott AJ et al. Risk stratification by the Appendicitis Inflammatory Response score to guide decision-making in patients with suspected appendicitis. Br J Surg 2015; online 2. März; doi: 10.1002/bjs.9773

Fall 40: Die akute Unteleibsschwellung: Die Überlaufblase

Diagnose: Überlaufblase bei Prostatahypertrophie unklarer Genese mit Nierenaufstau

Harnträufeln bei mechanischer Abflussbehinderung des Urins ist charakteristisch für eine Überlaufblase. Das Blasenvolumen erweitert sich derart, jede Volumenzunahme zur Freisetzung kleiner Urinmengen in die Harnröhre führt. Der Blasendruck übersteigt den Druck des Harnröhrenverschlusses, ohne dass die sich die Blase kontrahieren kann.

Häufigste Ursache ist die gutartige Prostatavergrößerung, seltener hochgradige Verengungen (Strikturen) der Harnröhre. Auch neurologische Erkrankungen mit einer Erschlaffung des Musculus detrusor, z.B. bei Polyneuropathie infolge eines chronisch schlecht eingestelltem Diabetes mellitus oder als Folge einer lower motor neuron-Läsion können zur Überlaufblase führen.

Über den Rückstau kann es zu einem Rückstau des Urins in die Harnleiter und die Nieren mit der Gefahr einer zunehmenden Niereninsuffizienz bis hin zur Urämie kommen.

Ursachen

• Neurologisch: Areflexie des M. detrusor vesicae durch Störung der Innervation bei Rückenmarkläsionen, z. B. spinaler Schock, oder durch Läsion des peripheren Nervenverlaufs. Die Blase bleibt nach Rückenmarkverletzungen häufig vier bis sechs Wochen areflektorisch, danach kehren häufig, aber nicht immer die Reflexe zurück. Bei nicht-adäquater Katheterisierung kommt es zum unwillkürlichen Harnabgang und Reflex in die Ureteren.
• Mechanisch: Verlegung der Harnröhre (mechanisch): Ischuria paradoxa bei Prostatahyperplasie, Harnröhrenobstruktion.

Diagnostik

• Klinik und Anamnese
• rektale Untersuchung (Tasten der Prostata)
• Sonographie der Nieren und des kleinen Beckens
• Urodynamik
• spinale Magnetresonanztomographie

Therapie

Konservative/symptomatische Therapie

• Katheterableitung,
• Mehrfachkatherisierung,
• Stimulation der Blase zur Entleerung

Operative Therapie

• Bei Obstruktion der Harnröhre, Prostatahyperplasie Entfernung des Hindernisses, falls nicht möglich suprapubische Harnableitung.

 

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Fall 40: Die akute Unterleibschwellung: Diagnostik

Aufgrund Ihrer Verdachtsdiagnose vergessen Sie auch nicht die rektale Untersuchung. Hier findet sich eine höckrig vergrößerte Prostata, die mit dem Finger kaum abgrenzbar ist. Die darüberliegende Schleimhaut ist noch verschieblich. Der Shinktertonus ist erhöht.

Sonografisch finden sich folgende Bilder:

Die Diagnose?

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Fall 40 : Die akute Unterleibsschwellung

Zur Aufnahme gelangt ein 72-jähriger Patient in Begleitung seiner Ehefrau. Er kommt als Fußgänger. Der Pat klagt über seit 3 Tagen bestehende Schmerzen im Unterbauch. Auch habe er seit 3 Tagen nicht abführen können. Stuhlgang wäre bis dato unauffällig gewesen. Es besteht ein Pollakisurie mit Miktionszwang, doch nur geringen Mengen von Urin. Fieber wird keines angegeben. Keine Übelkeit, kein Erbrechen.

E.A:
Es werden keine Vorop's oder Vorekrankungen angegeben. Auch wurden bislang keine Voruntersuchungen durchgeführt.

Befund:
72-jähriger Pat in schlankem AZ und leicht reduziertem EZ. Bauchdecken gespannt mit diffusem Druckschmerz. Abwehrspannung im Unterbauch. Dort ist auch eine prominente Walze zu tasten.

Was vermuten Sie?
Was veranlassen Sie?