Fall 44: Der Akute Unterbauch: Die verlorene Spirale

Man erkennt eine metalldichte längliche Struktur 20 mm im Längsdurchmesser und 5 mm im Querdurchmesser, in der koronaren Reformatierung vertikal länglich sich darstellend, in der sagittalen Reformatierung leicht nach ventral gebogen mit kleiner 2mm Verdichtung kaudal davon etwa 7,5 mm distanziert vom Ende der länglichen metallenen Struktur. Anatomische Lage oberhalb der des rechten Ovars gelegen. Die kleine Verdichtung liegt möglicherweise oben am Ovar rechts oder in der Wand des rechten Ovars.

Diagnose: 

Lost IUP oder Dislozierte Spirale.

Therapie:

Die Therapie in diesem Fall war operativ. Bei einer Lage außerhalb des Uterus erfolgte die Laparoskopie und anschließende Laparotomie. Intraoperativ stellte sich ein Konglomerat an Dünndarmschlingen dar, dass laproskopisch nicht aufgelöst werden konnte. Die Spirale hatte eine Dünndarmschlinge perforiert und zu einer partiellen Nekrose geführt. Es wurde eine Segmentresektion angeschlossen.

Die intrauterinen Verhütungssysteme sind relativ sichere Verhütungssysteme – allerdings, wenn man einen Fremdkörper inein lebendes Organ wie den Uterus einbringt, kommt es beieinem gewissen Prozentsatz immer zu Komplikationen. Dazu zählen:

– Die Perforation (Durchstoßen) der Uteruswand unmittelbar beim Legen.

– Die sekundäre Perforation: Beim Legen hat die Spirale dieUterushöhle nicht verlassen, sie wandert aber in den Wochen und Monaten durch die Uteruswand in die Bauchhöhle. Ursache kann eine Schwachstelle im Uterus sein, etwa eineNarbe nach einer vorausgegangenen Operation, wie z. B.einer Curretage, aber auch ein Adenomyosisherd.

– Das Durchwandern durch die Eileiter: Die Eileiter sind vonder Natur so konzipiert, dass sie Spermien von der Gebärmutter aktiv in die Nähe des Eierstocks transportieren. Nachdem Spiralen gut durch den Eileiter passen, werden viele Fälle, bei denen die Spirale außerhalb des Uterus im Bauch-

raum liegt, aber der Uterus selbst nicht die Spur einer Verletzung zeigt, diesem Mechanismus zugeschriebe.

Der häufigste Fall ist der, dass die Spirale zwar – durch Uteruswand oder durch den Eileiter – in die Bauchhöhle wandert, dort aber, meist im Bereich der Beckenwand, in einem Netz lokaler Adhäsionen fixiert wird und einfach liegen bleibt. In den Vor-Ultraschallzeiten wurde das Fehlen der Spirale im Uterus ofterst Jahre später (oder bei Eintritt einer unerwünschten Schwangerschaft) entdeckt. Aus dieser Zeit stammt auch die Empfehlung aus England, solche dislozierten IUDs bei Frauen im Menopausealter nur dann zu entfernen, wenn der Nutzen des operativen Eingriffs die Risiken an Begleitmorbidität übersteigt.

Bei Levonorgestrel-haltigen Spiralen, die in die Bauchhöhledisloziert waren, wurde auch bei der Lage außerhalb des Uterus der gleiche kontrazeptive Effekt, einschließlich einer Amenorrhö, berichtet. Es existieren eine Reihe von Fallberichten, wo die Spirale in die Harnblase eingewandert ist – je länger dies unbemerkt blieb, desto eher haben sich in diesen Fällen große Blasensteine gebildet.

Literatur

C Brezinka: Selten -aber typisch: Dieextrauterine Dislokation des IUD - Eine Übersicht. J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2012; 22 (2): 12-13

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Fall 44: Der akute Unterbauch CT

Im CT sehen Sie diesen Befund:

Therapie?


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Fall 44: Der akute Unterbauch

Abends gegen 21.00 stellt sich eine 38-jährige Patientin vor. Bei ihr bestünden seit 3 Stunden persistierende stechende Unterbauchschmerzen. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall, kein Fieber. Die Beschwerden wären zum ersten Mal aufgetreten. Keine Dysurie, keine Pollakisurie.

Eigenanamnese:

Es werden keine Vorerkrankungen angegeben. Die sexuell aktive Frau verneint eine potentielle Schwangerschaft wegen eines einliegenden IUP's, das erst vor 3 Wochen gewechselt worden war. Keine Medikamente.

Körperlicher Befund:

38-jährige Patientin in gutem AZ, schlanker EZ. Abdomen schlank. Es findet sich ein lokaler Druckschmerz mit Abwehrspannung im Unterbauch und ein angedeuteter Peritonismus. Darmgeräusche reduziert.

Sonografie:

Keine frei Flüssigkeit, Oberbauchorgane ohne pathologischen Befunden. Im Unterbauch läßt sich das IUP darstellen mit fraglichem Lagebezug zum Uterus.

Labor:

Keine Entzündungszeichen, Leber- und Nierenwerte normwertig.

Und nun?

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Fall 35: Erysipel oder Allergie? Der Eichenprozessionsspinner

Bei dem Patienten, Jogger, fragen Sie, wo er läuft. Läuft er durch Wälder, fragen Sie nach dem Baumbestand. In vielen Bereichen unseres Bundesgebietes sind Eichen vom sog. Eichenprozessionsspinner (Thaumatopoea processionea Linnaeus) befallen.

Die Larven des Eichenprozessionsspinners tragen Gifthaare, die auf der Haut und an den Schleimhäuten toxische und/oder allergische Reaktionen hervorrufen. Gelegentlich kann man sie im Gegenlicht bei Waldspaziergängen in feinen
Farden durch die Luft fallen sehen. Ihr Kontakt gilt als eine häufig übersehene Ursache für allergische Reaktionen nach Aufenthalt im Freien.

Die Beschwerden reichen von heftig juckenden Hautausschlägen (Raupendermatitis) bis zu Asthmaanfällen. Systemische Krankheitszeichen können fehlen.

Das Erythem gleicht i.d.R. einer Urtikaria mit kleine Blasenbildungen und ist damit vom Erysipel zu unterscheiden.

Therapeutisch ist eine lokale Kortisontherapie ausreichend, bei allergischen systemischen Reaktionen sollte dagegen auf Antihistaminika und/oder Cortison in Abhängigkeit von der Ausprägung behandelt werden.

In einer Übersichtskarte von 2011 sind folgende Gebiete vermerkt:

Literatur 

1. Spiegel W, Maier H, Maier M (2004) A non-infectious airborne disease. Lancet 363:1438.
2. Maier H, Spiegel W, Kinaciyan T, Krehan H, Cabaj A, Schopf A, Hönigsmann H (2003). The oak processionary caterpillar as the cause of an epidemic airborne disease: survey and analysis. Br J Dermatol 149: 990-997.

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Fall 43: Blickdiagnose Penisrötung - Eitrige Balanitis

Definition:

Die Balanitis ist eine Entzündung der Glans penis. Das innere Blatt der Vorhaut liegt der Eichel direkt auf, so dass eine Entzündung an der Eichel auf die Vorhaut übergreifen kann (Balanoposthitis). Rezidive und lang andauernde Episoden der Eichelentzündung sind möglich.

Am häufigsten ist die Balanitis bei unbeschnittenen Männern und betrifft gleich häufig alle Altersklassen. Abhängig vom Alter sind jedoch die verschiedenen Ursachen der Eichelentzündung. Die Inzidenz liegt bei drei bis elf Prozent pro Jahr.

Klinik:

Das Hauptsymptom der Balanitis ist eine schmerzhafte oder auc juckende Rötung der  Eichel.  Es findet sich ein trüber geruchsaktiver Ausfluss aus dem Penis. Die Konsistenz ist häufig eitrig. Die Vorhaut ist verdickt und schmerzhaft, das Zurückziehen erschwert oder unmöglich. Dies kann auch daran liegen, dass die Eichel anschwillt. Dadurch kann das Wasserlassen Probleme bereiten und schmerzhaft sein. In schweren Fällen kann auch die Kontrolle des Urinstrahls gestört sein.  Blutungen können bei tiefgreifendem Befall der Hau auftreten.

Allgemeinsymptome, z.B. Fieber, Übelkeit oder Erbrechen, sind untypisch. 

Ursache der Balanitis

Die Balanitis kann im Rahmen von einigen Grunderkrankungen auftreten:

• Herpesvirus mit eEng gruppierten Bläschen, Fieber und Lymphknotenschwellung
• Humanen Papillomavirus mit Kondylomen
• Syphilisinfekton mit schmerzhaftem Geschwür mit einem harten Rand.
• Pilzinfektion.mit erhabene Rötungen oder weißlichen juckenden Verfärbungen
• Reiter-Syndroms mit Hautschäden und Rötungen, die durch einen weißen Rand abgegrenzt sind.
• Balanitis plasmacellularis Zoon als chronische Eichelentzündung ungeklärter Ursache mit platten, lackartigen und rotbraunen Stellen

Ursachen und Risikofaktoren

Die Balanitis ist häufig eine Kombination aus mehreren Ursachen. Eine mechanische Reizung kann eine Infektion begünstigen. Bei einem Drittel aller Patienten bleibt die Ursache der Eichelentzündung ungeklärt. Die Ursachen der Balanitis lassen sich grob in nicht-infektiöse und infektiöse Ursachen einteilen. 

Nicht-infektiöse Ursachen der Balanitis

• Mangelnde oder übertriebene Reinigung („Reinlichkeitsbalanitis“). Bei mangelnder Hygiene sammelt sich zurückbleibendes Smegma an (Talgdrüsensekret, Hautzellen und Bakterien).
• Mechanischer und chemischer Stress durch Desinfektionsmittel und übertriebenes Waschen
• Reizung (Irritation) oder allergischen Reaktion auf Medikamente, Duftstoffe oder (Latex-)Kondome.

Infektiöse Ursachen

• Bakteriellen Ursachen der durch Staphylokokken, Enterokokken, Streptokokken und Mycobacterium tubercolosis oder Gardnerella vaginalis (Auslöser einer bakteriellen Vaginose bei Frauen). Trichomonaden, Gonokokken, Treponema pallidum (Erreger der Syphilis) und Haemophilus ducreyi.
• Pilze (Balanitis candidomycetika). Candida albicans ist der häufigste Erreger . Bei 15 Prozent der Männer ist der Hefepilz auf der Eichel nachweisen, nur ein geringer Teil davon entwickelt jedoch eine Balanitis. Nicht beschnittene Männer bekommen häufiger eine Balanitis durch Pilze als beschnittene Männer. In den meisten Fällen überträgt sich der Pilz durch Sexualkontakt. Malassezia furfur ist Auslöser der Pityriasis versicolor (Kleienpilzflechte). Diese Form von Hautpilz ist in Europa sehr selten, in tropischen Gebieten jedoch häufig. Sie betrifft besonders Rücken, Schultern, Nacken und Brust, manchmal auch andere Körperstellen wie eben den Penis. Charakteristisch für diese Pilzinfektion sind scharf begrenzte, bräunliche und schuppende Läsionen.
• Viren als Folge von  Geschlechtskrankheiten; Herpesviren und humanen Papillomaviren (HPV) - vor allem Typ 6 und 11. Speziell HPV kann zu langwierigen und therapieresistenten Balanitiden führen.

Balanitis im Rahmen anderer Erkrankungen

•   Hauterkrankungen: Pemphigus vulgaris, seborrhoische Dermatitis und Schuppenflechte (Psoriasis).
•  Lichen sclerosus et atrophicancs mit weißen Plaques an der Vorhaut und der Eichel (Balanitis xerotica obliterans). Im Verlauf der Krankheit bilden sich Narben, und die Vorhaut wird dünn. Die Narben führen zu einer Verengung der Vorhaut (Phimose). Die Erkrankung kann auf die Harnröhre übergreifen.
• Reiter-Krankheit ist in 25%  einer nicht infektiösen Entzündung vergesellschaftet. Sie geht mit Gelenkentzündung, Harnröhrenentzündung und Bindehautentzündung einher. Sie tritt meist ein bis vier Wochen nach einem Harnwegs- oder Magen-Darm-Infekt auf.
• Zoon Balanitis plasmacellularis: Betrifft  ältere Männern zwischen 50 und 80 Jahren. Die Ursache ist unklar. Es kommt zu kleinen Blutungen und Ablagerungen von Hämosiderin, ein Eisenspeicherprotein. Zusätzlich infiltrieren Immunzellen das Gewebe der Eichel.

 Risikofaktoren

•  Schlechte Intimpflege
• Verengte Vorhaut (Phimose)
• Grund- oder Nebenerkrankungen: Diabetes mellitus geht häufiger mit Pilzinfektion als Ursache der Balanitis einher
• Übergewicht
• Chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen: Morbus Crohn und Colitis ulcerosa 

Untersuchungen und Diagnose

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung müssen die Lymphknoten, vor allem in der Leiste, und die Eichel untersucht werden. Bereits beim Betrachten der Glans penis fallen eine Rötung, Schwellung und Ausfluss auf. Zusätzlich werden häufig verschiedenfarbige Verfärbungen beobachtet. Die Vorhaut ist häufig von der Entzündung betroffen. Auf eine etwaige Verengung der Vorhaut ist zu achten.

Bei Verdacht auf eine infektiöse Balanitis wird zur Feststellung des Erregers ein Abstrich zur Kultur gemacht.

In sehr seltenen Fällen kann bei Balanitis-Patienten auch das Blut auf den Erreger oder Antikörper gegen den Erreger untersucht werden. Dies kann bei bestimmten Pilzarten sinnvoll sein. Die Blutuntersuchung bleibt jedoch in der Regel unklaren und schweren Fällen vorbehalten.

Eine Biopsie wird bei einem komplizierten Verlauf durchgeführt. Bei einer infektiösen Balanitis sind die Befunde einer Biopsie jedoch meist unspezifisch. In unsicheren Fällen können ein Tumor oder eine andere Hauterkrankung nachgewiesen werden, z.B. Erythroplasie Queyrat, das Peniskarzinom, die autoimmune Gefäßerkrankung Behcet-Krankheit sowie infekt- oder medikamenteninduzierter Ausschlag (Steven-Johnson-Syndrom).

Zeichen für einen komplizierten Verlauf der Balanitis sind:

• Sepsis
• ein schlecht kontrollierter Diabetes
• Unfähigkeit, die Vorhaut zurückzustreifen
• Blockaden beim Wasserlassen

Therapie

Die Therapie einer Eichelentzündung richtet sich nach verschiedenen Faktoren:

•   gute und angemessene Intimpflege. Dazu gehört tägliches Waschen des Genitalbereichs mit warmem Wasser und auch gutes Abtrocknen
• Zur Unterstützung der Therapie können Kamille-Sitzbäder gemacht werden.
• Bei fast allen Infektionen sollte der Partner mitbehandelt werden, auch wenn dieser bisher keine Symptome zeigt.
• Lokale Therapie: Bei einer infektiösen bakteriellen Eichelentzündung wird die topische Anwendung mit Metronidazol verordnet , bei Pilzen Cotrimazol. Bei nicht infektiöser Balanitis kann zunächst eine lokale Kortisontherapie probiert werden. Kortison dämpft die Entzündung und verbessert so meist deutlich die Symptome. Wenn Kortison nicht hilft, kann auch eine Salbe mit Pimecrolimus, einem stärkeren Medikament zur Beruhigung des Abwehrsystems, angewendet werden.
• Medikamentöse Therapie: Bei Diabetes mellitus, schwerer Alkoholkrankheit, Chemotherapie, AIDS und auch längerer Einnahme von Kortison. Zusätzlich muss in diesen Fällen mit einem erhöhten Risiko für ein Wiederauftreten der Infektion gerechnet werden.

Operation

Bei wiederholten Balanitiden sowie bei verengter Vorhaut kann eine Zirkumzision erwogen werden. Beschnittene Männer sind zumeist weniger empfänglich für Infektionen. Besonders bei Lichen sclerosus wird oft ein chirurgischer Eingriff als Vorbeugung gegen eine Verengung der Harnröhre durchgeführt.

Prognose

In den allermeisten Fällen ist die Balanitis-Behandlung dauerhaft erfolgreich. Wenn die Therapie nicht anschlägt, kann die Wahl des Medikaments angepasst werden, um die Eichelentzündung besser bekämpfen zu können.

Eine unbehandelte Balanitis kann entlang der Harnwege aufsteigen. Mögliche Folgen sind ein Harnwegsinfekt, eine Blasen- oder auch Prostataentzündung. Harnwegsinfekte sind bei Männern selten und müssen konsequenter als bei Frauen behandelt werden.

Wenn sich die Balanitis – trotz richtiger Therapie – nicht bessert, kann dies ein Hinweis auf einen bösartigen Prozess sein. In diesem Fall sollte eine Biopsie durchgeführt werden. In den meisten Fällen handelt es sich dann um eine Erythroplasie Queyrat.

Selten entstehen Krebsvorstufen durch chronische Entzündung der Eichel.

Bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem sollte vor allem eine infektiöse Balanitis besonders beobachtet werden. Einerseits ist es leicht möglich, dass sich die Infektion ausdehnt und weitere Teile des Körpers erfasst. Anderseits kann die Balanitis auch ein erstes Zeichen auf eine im Körper bestehende Infektion sein. Zudem können Infektionen bei geschwächtem Immunsystem auch deutlich schwerere Verläufe als bei Gesunden nehmen und zu schweren Hautschäden mit Blutungen führen. So kann eine anhaltende Pilz-Balanitis zu einer schmerzhaften Entzündung von blutabführenden Gefäßen führen.

In seltenen Fällen kann eine Vorhautverengung (Phimose) aus einer Balanitis resultieren. 

Siehe dazu auch den Post:
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