Fall 65: Der komplizierte Leistenschmerz

Zur Aufnahme kommt eine 82-jährige Patientin mit dem RTW. Bei ihr bestehen seit 02.00 nachts, also seit 8 Stunden Schmerzen in der linken Leiste. Diese wären lageabhängig, aber nicht dauerhaft.

Aus der Vorgeschichte ist eine KHK bekannt mit 10fach ACVB nach 3 Operationen in 1988, 1996 und 2014. Ferner ist eine Hypertonie sowie ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ II bekannt. An Voroperationen besteht eine Appendektomie in der Kindheit. Die Patientin nimmt ASS, Dilzem, ein Lipidsenker und Insulin. Es besteht eine Kontrastmittelallergie.

Es besteht keine Übelkeit oder Erbrechen. Stuhlgang und Miktion wären regelmäßig, bzw. unauffällig. Keine Inappetenz. Keine Allgemeinsymptome.

Körperliche Untersuchung:

82-jährige Patientin in altersgemäßem AZ, schlank. Haut war und trocken, Schleimhäute blass rosa und feucht. Sie erscheint subjektiv wohlig.

Abdomen weich und gut palpabel. Keine Abwehr, kein Peritonismus. Bei tieferer Palpation wird ein Druckschmerz im linken Unterbauch angegeben, auch hier ohne Abwehr. Darmgeräusche fehlen. Nierenlager frei. Die Leisten sind ohne tastbare Prominenz. Die Bruchpforten erscheinen geschlossen.

Sonografie des Abdomens:

... zeigt diesen Befund in Unterbauchmitte. Insgesamt erscheinen die Oberbauchorgane unauffällig ohne Entzündungszeichen der Gallenblase oder Pankreasloge. Nieren ohne Stau. Pouches ohne Flüssigkeit. Keine Darmkokaden oder -erweiterungen.

Bei der Untersuchung fällt der Patientin ein, dass die Aorta bekannterweise erweitert sei. Sie wisse jedoch nicht genau um wie viel Zentimeter.

Ihr Verdacht?


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Dr Pietsch - notfallambulanz.blogspot.com- notaufnahme- emergency room- bauchschmerzen

 

Fall 64-III Das Bunte Abdomen: CT und Verlauf

Schließlich bleibt noch Zeit für ein Abdomen CT:

Es zeigt beide Befunde im Anschnitt. Bei dem Befund im kleine Becken handelt es sich nicht um die Harnblase!

Diagnose: Verletzung der A. mesenterica inferior

Der Radiologe kann die Läsion relativ genau bezeichnen. Damit stellt sich die Frage des weiteren therapeutischen Vorgehens. Es wurde in Anbetracht des fragilen AZ zunächst das Volumen mit der Gabe von Blut und FFP aufgefüllt. Darunter blieb der Hb Wert stabil und auch die Befunde vergößerten sich sonografisch nicht weiter, so dass von einer Hämostase ausgegangen werden konnte, die sich im weiteren Verlauf bestätigte. Bei ausgeglichenen Laborwerten wurden nach 4 Tagen die Hämatome über eine Laparotomie evakuiert. Der postoperative Verlauf war komplikationslos.

Lesen Sie dazu auch:
http://notfallambulanz.blogspot.de/2017/11/
http://notfallambulanz.blogspot.de/2017/12/

Fall 64: Das bunte Abdomen - Sono und Labor

Zeitgleich zur weiterführenden  Diagnostik veranlassen Sie ein Labor und legen einen Zugang.

Sonografisch sehen Sie diese Bilder:

Es handelt sich um zwei ca. 7 bis 10 cm große echoarme Befunde, die zum einen nahe an der Bauchdecke und zum anderen im kleinen Becken liegen.

Mittlerweile trifft das Labor ein. Interessieren dürfte der Hb Wert, der mit 6,8 g/dl erwartungsgemäß niedrig ausfiel.

Verdachtsdiagnose: Blutungskomplikation nach Heparingabe

Und nun? 

Teil 1 unter  http://notfallambulanz.blogspot.de/2017/11/fall-64-das-bunte-abdomen.html

Fall 64: Das bunte Abdomen

Aus der geriatrischen Reha wird mit dem RTW eine 87-jährige Patientin zugewiesen. Dem Pflegepersonal wäre ein Bluterguss in den Bauchdecken des unteren Abdomens aufgefallen. Subjektiv ist die Patientin jedoch beschwerdefrei.

Eigenanamnese:

Die Anamnese ist von der Patientin nicht zu erfahren. Laut Unterlagen besteht eine Dauerantikoagulation wegen Vorhofflimmerns. Zudem war 14 Tage zuvor ein Gammanagel implantiert worden. Die orale Antikoagulation ist auf niedermolekulares Heparin gewichtsadaptiert umgestellt worden. Es besteht zudem ein Hypertonus. Die Patientin befindet sich in der geriatrischen Reha. Dort erhält sie gewichtsadapiert zwei Injejctionen niedermolekulares Heparin pro Tag.

Körperliche Untersuchung.

87-jährige Patientin in gutem AZ, kachektisch. Sie ist wach, kommunikativ, jedoch zur Zeit nicht zuverlässig  orientiert.
Das Abdomen stellt sich inspektorisch wie folgt dar:

Palpatorisch findet sich eine doppelt faustgroße verschiebliche Resistenz in den Bauchdecken.

Was tun?

Fall 63 Der Bauchtumor MRI und Auflösung

Zur weitere Differenzierung erfolgt die gynäkologische Vorstellung. Diese findet jedoch keine Bezug zu dem großen abdominallen Befund.

Ein MRT wird angeschlossen. Diese zeigt die Ausmaße des Tumors, aber auch seine gute Abgrenzbarkeit. Es besteht der Verdacht auf ein Teratom:

Diagnose:
Abdominelles Teratom

Therapie:
Chirurgisch. Es erfolgte die Laparotomie und die Entfernung in toto. Der Tumor maß 1,8 kg. Histologisch bestätigte sich die Benignität und die Diagnose eines Teratoms.

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Fall 63: Der Bauchtumor

Zur Aufnahme kommt eine 35-jährige adipöse Patientin. Bei ihr bestehen seit Monaten ein Völlegefühl. Ihrem neuen Freund wäre etwas "Komisches" in ihrem Bauch aufgefallen. Ihr Hausarzt habe eine Schwellung im Mittelbauch getastet und die Patientin zur weiteren Diagnostik eingewiesen.

Sujektiv gibt die Patientin keine Beschwerden an. Keine Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Stuhlunregelmäßigkeiten, Leistungsminderung oder Mikitionsbeschweerden. Sie ist sexuell aktiv, verhütet mit der "Pille" und verneint Geschlechtsverkehr in den letzten 3 Monaten.

Eigenanamnese:
Es werden keine Vorerkrankungen angegeben, keine Dauermedikation außer der "Pille".

Körperlicher Befund:
35-jährige in gutem Allgemeinzustand. Adipositas mit 115 kg bei 167 cm Körpergröße. Sujektiv wohlig. Das Abdomen tastet sich weich, adipöse Bauchdecken ohne Druckschmerz, Abwehr oder Loslassschmerz. Im linken Mittelbauch tastet sich eine kindskopfgroße Resistenz. Diese ist verschiblich. Darmgeräusche regelrecht. Rektal o.B.

Sonografie:
Es findet sich eine gut abgrenzbare inhomogene Masse von mindestens 2 Schallkopfgrößen. Die Tiefe ist nicht genau abgrenzbar. Oberbauchorgane etc regelrecht. Keine freie Flüssigkeit, keine Kokaden.

Labor:
Alle Werte incl. ß-HCG und Lactat sind normertig.

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Fall 62: Das akute Abdoemen - CT und Auflösung

Sonografie:

Die Sonografie zeigt freie Flüssigkeit im Oberbauch und auch links parakolisch. Im kleinen Becken stellt sich eine inhomogene Struktur dar mit einer gekammerten Cyste.

Während der Wartezeit auf das Labor wird die Patientin gynäkologisch vorgestellt. Dies beschreibt einen gut abgegrenzten Uterus und keine freie Flüssugkeit. 

Das Abdomen CT zeigt folgenden Befund:

Labor:

Leukos 27.000, Hb 10.7 g/dl, b-HCG 67, Rest Labor unauffällig.

Diagnose:

V.a. perforierte Extrauteringravidität

Therapie:

Es erfolgt die Laparotomie und die Entfernung der EU. Abdominell findet sich massiv Blut.

Diskussion:

Die perforierte EU ist eine der wenigen gynäkologischen Notfälle, die akut lebensbedohlich sind. Bei der Patientin ließ die Anamnese mit fehlendem sexuellen Kontakt (in den letzten Wochen) und die weiterhin bestehende Menstruation ließen zunächst die Möglichkeit einer Magenperforation zu. Das plötzliche Einsetzen epigastrischer Beschwerden mit dem Bild eines akuten Abdomens, ließ den Chirurgen zunächst in diese Richtung denken. Das gynäkologische Konsil war primär nicht richtungsweisend. Erst die Konstellation aus CT und erhöhtem HCG ließen eine gynäkologische Genese wieder in den Vordergrund rücken.

Fazit:

Das akute Abdomen birgt viele Überraschungen. Es bedarf einer hohen Achtsamkeit und eine kritische Re-Evaluation der Befunde, denn diese müssen nicht immer klar und richtungsweisend sein.

Fall 62: Das akute Abdomen

Um Mitternacht wird durch den Internisten des Hauses eine 39-jährige Patientin mit dem Bild eines akuten Abdomens vorgestellt. Es bestanden seit einigen Tagen rezidivierende Unterbauchbeschwerden. Abends hätten jedoch schlagartig Oberbauchschmerzen eingesetzt mit Übelkeit und zweimaligem Erbrechen. Die Einweisung erfolgte durch den Rettungsdienst.

 

Eigenanamnese:

Anamnestisch sind bei der Patientin keine Vorerkrankungen bekannt. Medikamente werden nicht eingenommen. Es bestanden in den Tagen zuvor keine Übelkeit, kein Erbrechhen, keine Durchfälle. Stuhlgang und Miktio waren unauffällig. Menstruation seit Februar in eher unreglmäßigen Abständen. Derzeit menstruiert die Patientin. Eine mögliche Schwangerschaft wird verneint, da in den letzten Monaten nicht sexuell aktiv.

Befund:
Klinisch ist die Patientin stark schmerzgeplagt. Sie liegt in einer gekrümmten Schonhaltung. Das Hautkolorit ist fahl, die Haut kühl, blass und schweissig. Vitalparameter mit RR 100/60 mmHG; HF 88/min.
Das Abdomen ist gespannt mit einer ubiquitären Abwehr. Es finden sich Zeichen des Peritonismus. Darmgeräusche fehlen.

Während Zugänge gelegt und Blut abgenommen wird, stellt sich sonografisch folgender Befund dar:

Sonografie Abdomen:

 

 

 Kleines Becken

Oberbauch

Was folgt?

Behandlungsfehler: Wenn der erste Eindruck täuscht

Bei Behandlungsfehlern handelt es sich meistens um Fehldiagnosen - meist mit Konsequenzen für den Patienten. Sie können vermieden werden, wenn primär Denkfehler vermieden werden. Schnellschüsse führen i.d.R. zu zementierten Behandlungsschemen. 

Wahrnehmungsfehler (availability bias) und die hohe Akzeptanz des ersten Gedankens bei der Bewertung eines neuen Falles (premature closure) zählen zu den häufigsten ärztlichen Fehlern in der Diagnostik. Bekannte Symptome werden zu schnell zu Diagnosen formuliert, selbt wenn noch nocht alle Aspekte berücksichtigt wurden (overconfidence bias). Bei einem Patienten mit unklaren Oberbauchbeschwerden ist es besser, die Beschwerden auch mit dieser Bezeichnung weiter abklären zu lassen als sich verfrüht auf den "Verdacht auf Cholezystis“ fest zu legen. Hierdurch wird bei den Mitbehandlern bereits ein Muster, das nur schwerer wieder zu korrigieren ist.

„Medical errors“ standen in einer US-Studie zur Beurteilung von Todesursachen im Jahr 2013 auf dem dritten Platz. Dabei handelte es sich  in erster Linie nicht um gravierende Behandlungsfehler  sondern um Diagnosefehler bzw. falsch gezogene Schlüsse, die die richtige Therapie verzögert hätten. Laut Literaturdaten liegt die Rate an Fehldiagnosen bei 10-15%. Häufiger geschieht dies in der Notfallmedizin, der Pädiatrie und der Inneren Medizin. 20-40% der Autopsien führen zu anderen Todesursachen als ante mortem. In einer Studie war bei 100 an Lungenembolie gestorbenen Patienten die Komplikation in über 50% nicht erkannt worden.

Die zugrunde liegenden Fehler werden repetitiv und systematisch gemacht. Nicht mangelndes Wissen ist die führende Ursache sondern die Tatsache, dass die richtigere Diagnose nicht in Erwägung gezogen wird. Das Risiko nimmt bei seltenen Erkrankungen zu.

Auf dem 123. Internistenkongress schilderte Janneck den ungewöhnlichen Fall einer 34-jährigen Patientin mit starken bewegungsabhängigen Schmerzen in der linken Schulter. Als Vorerkrankung bestand ein Morbus Crohn, der mit Azathioprin behandelt wurde. Die Bildgebung ergab keinen klaren Befund, die Patientin wurde nach Hause entlassen und sollte sich schonen. Weniger Tage später wurde die Frau als Notfall in die Klinik eingeliefert und starb an einer Meningokokken-Sepsis nach Meningokokken-Monarthritis. Die richtige Diagnose wurde nicht gestellt, da vor allem atypische Manifestation einer seltenen Erkrankung schwer richtig zu diagnostizieren sind  

Janneck  M. "Ärztliches Denken - ärztliche Denkfehler". Vortrag auf dem 123. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), 29.04.2017, Mannheim