Überprüfen Sie Ihre Arztabrechnung?

Ärzte müssen für ihre Abrechnung die Diagnosen kodieren. Doch es gibt ein Dilemma mit der Genauigkeit der abgebildeten Symptome: Aus der Verspannung wird der Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall, aus den Schlafproblemen eine Angststörung. Die Kasse zahlt. Doch falsche Rechnungen können noch Jahre später teure Konsequenzen haben.

Eine ungenaue Arztrechnung kann viele Gründe haben: Der Arzt kann die Symptoms schlicht nicht abbilden, oder macht ein upgrading, um das Honorar aufzubessern. Für die Patienten kann die Rechnung allerdings teure Konsequenzen haben.  Das berichtete unter anderem das ARD-Magazin "plusminus".

Während Kassenpatienten die Rechnung in der Regel nicht zu Gesicht bekommen, haben andere Versicherer sehr wohl Zugriff auf die Informationen – so zum Beispiel Berufsunfähigkeitsversicherungen und private Pflegeversicherungen. Versicherungen also, für die Kunden bei Vertragsabschluss einen Gesundheitsfragebogen abgeben müssen. Wer hier einen Bandscheibenvorfall oder eine psychische Erkrankung in den vergangenen drei Jahren verschweigt, verspielt seinen Versicherungsschutz.

Versicherer zahlen nicht

Tritt der Versicherungsfall ein, weigert sich der Versicherer zu zahlen. Die Begründung liest sich so: „Die uns vorliegenden Unterlagen belegen, dass Ihre damaligen Erklärungen zum Gesundheitszustand nicht richtig waren. (…) Wir treten deshalb von der Versicherung zurück.“

Wer glaubt, alle Fragen richtig beantwortet zu haben, sollte bei seiner Krankenkasse eine Versicherungsauskunft anfordern. Hier haben Patienten die Möglichkeit zu sehen, was Ärzte in den vergangenen Jahren über sie geschrieben haben. Sie enthält allerdings keine Daten zu den vergangenen sechs bis neun Monaten – diese können sich Patienten mit einer Patientenquittung direkt vom Arzt geben lassen.

Fall 59 Verhängnisvoller Fehltritt - CT

Sie überlegen, ob ein CT durchgeführt werden kann. Zwischenzeitlich kann der OP vorbereitet werden. Bei hämodynamischer Situation, wurde präoperativ ein CT veranlasst:

Es findet sich ein Riss, der überwiegend dorsal die Segmente VII und VIII betrifft. Es findet sich freie Flüssigkeit um die Leber

Diagnose:

Leberruptur mit Blutung in die Bauchhöhle

Therapie:

Es erfolgte die notfallmäßige Laparotomie. Der radiologische Befund bestätigte sich. Die Ruptur reichte ca 5 cm tief, blutete jedoch nur noch mäßig. Die Bluungen wurden koaguliert und umstochen. Der Riss wurde mit einem Gewebekleber verschlossen, übernäht und mit einem Flies zusätzlich verschlossen.

Kommentar:

Die durch den Rippenbogen relativ geschützte Lage der Leber erschwert die Diagnose einer Leberverletzung, außer bei direkten Stich- oder Schussverletzungen. Am Anfang jeder Diagnose steht daher das sog. "stumpfe Bauchtrauma". Die schwerste Form des Lebertraumas, die "bursting injury" bedarf einer massiven Gewalteinwirkung und bedingt i.d.R. weitere intra- und extraabdominellen Verletzungen, z.B. rechtsseitige Rippenserienfrakturen und Zwerchfellrupturen. 

Die  Leberverletzung selbst betrifft vorwiegend den rechten Leberlappen. Das klinische Bild der penetrierenden und der perforierenden Leberverletzung kann je nach Blutverlust durch einen Schockzustand gekennzeichnet sein, d.h. Blutdruckabfall, kleinen Puls, Tachykardie, kalten Schweiß und Blässe der Haut. Im Blut findet sich eine Leukozytose sowie ein Abfall des Hb-Gehaltes und der Erythrozyten. Allerdings muss der Blutdruckabfall nicht von Anfang an bestehen sondern kann bei normaler oder sogar verlangsamter Pulsfrequenz noch erhöht sein.  

Die möglichst rasche Erkennung der Schockform und deren Ursache entscheidet über das Schicksal des Verletzten. Klinisch imponieren eine Facies abdominalis. Zu beachten sind Temperatur, Zungenbefund, abdominelle Zeichen, Phrenikusschmerz, Kreislauf-Parameter (RR, Pulsfrequenz, zentraler Venendruck, Kapillardurchblutung, Harnzeitvolumen) und später die Laborwerte (Blutbild, Transaminasen). 

Im Rahmen eines Polytraumas spielen Verletzungen der parenchymatösen Oberbauchorgane wegen ihrer hohen Letalität die entscheidende Rolle (Safi et al. 1999). Es droht eine intraabdominelle Massenblutung mit hämorrhagischem Schock. Diese akut lebensbedrohende Situation wird in Mitteleuropa am häufigsten durch ein stumpfes Bauchtrauma im Rahmen eines Verkehrsunfalls verursacht. Andere Ursachen sind Absturztraumen aus großen Höhen (>10m). Im Gegensatz zu den USA sind penetrierende Verletzungen, die in der Mehrzahl durch Stich- oder Schussverletzungen verursacht werden (Feliciano et al. 1986, Ivatory et al. 1986), in deutschen Untersuchungen selten gefunden worden (Fritsch et al. 1985, Fuchs et al. 1978, Safi et al. al. 1999).

Die Letalität von Leberverletzungen ist seit Beginn dieses Jahrhunderts von etwa 65% stetig zurückgegangen (Klar et al. 1999, Kremer et al. 1993). Neuere Studien wie die von Safi et al. (1999) und die von Klar et al. (1999) finden eine Letalität von 7 bis 32% an. In älteren Studien aus den USA liegt die Letalität bei 31% (Cox et al. 1988), 10% (Feliciano et al. 1986), bzw. 7% (Pachter et al. 1992).

Fall 59 Verhängnisvoller Fehltritt

Gegen 18.00 wird am Samstag eine 54-jährige Patientin durch die Leitstelle angekündigt: Stumpfes Bauchtrauma nach Sturz auf eine Baumwurzel. Der Notarzt meldet sich wenig später und ergänzt, dass die Patientin in einem kritischen Zustand sei, hypoton jedoch nicht schockig. 

Bei Ankunft 15 Minuten später, wird eine 54-jährige sedierte Patientin vorgestellt. Im Neonlicht erscheint das Hautcolorit blass. Die Patientin ist nicht anamnesefähig. Vom Notarzt habe sie 2,5 ml Dormicum und Fentanyl 0,2 mg sowie 1,5 L HAES erhalten. Er übergibt, dass die Patientin beim Weg aus einem Cafe auf dem nassen Gehweg ausgerutscht sei. Sie wäre mit dem rechten Brustkorb auf einen Baumstumpf gefallen. Passanten hätten den Rettungsdienst alarmiert, da die Patientin über starke Schmerzen in der rechten Brust geklagt hätte und nicht aufstehen konnte.

Eigenanamnese:

Vorerkrankungen oder eine Vormedikation werden nicht übergeben.

Befund:

Sedierte Patientin. Temp 36.6°C. Atmung unter 4l O2 spontan, Sättigung 95%, RR 110/60, Puls 60. Haut kühl, trocken. Abdomen ohne äußere Verletzungszeichen. Bauchdecken gespannt und nicht eindrückbar. Keine Schmerzäußerungen bei tieferem Palpationsversuch.

FAST Sono:

Im Leberbett findet sich ein schmaler Saum freier Flüssigkeit. Das Leberparenchym ist zentral aufgelockert. Der linke Nierenpouch, kleines Becken unauffällig. Kein Perikarderguss.

Und nun?

Behandlung der MCL Verletzung

Isolierte Verletzungen des medialen Kollateralbandes am Knie (MCL) können erfolgreich ohne Operation behandelt werden. Eine Literaturstudie des The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (JAAOS) bestätigte das konservative Vorgehen, wenn die Verletzung sorgfältig diagnostiziert wird.

Das MCL ist die am  häufigsten verletzte Struktur des Kniegelenkes. Verletzungen entstehen gewöhnlich durch den direkten gegnerischen Kontakt bei Ballsportarten. Sie können isoliert oder als Kombinationsverletzungen mit Knorpelschäden oder Kreuzbandverletzungen einhergehen. Das Ausmaß bestimmt die Kriterien des Vorgehens. Ziel einer jeden Behandlung ist das Erreichen stabiler Verhältnisse. Die Stabilität bestimmt wesentlich das Ausmaß von Folgeschäden und dem Risiko, eine Rezidivverletzung zu erleiden.

Ryan G. Miyamoto, Autor der Studie und Fellow an der Steadman-Hawkins Clinic in Vail, Colorado, betont, dass das meist konservative Vorgehen aus einem Brace und einer Rehabilitation besteht. Lediglich bei Kombinationsverletzungen sollte die Operation erwogen werden. Diese werden jedoch nicht immer erkannt.

Intraoperative gehaltene Aufnahme bei MCL Verletzung

Er bestärkt, dass der sorgfältigen Untersuchung ein hoher Stellenwert zukommt. Oftmals werden Kombinationsverletzungen nicht erkannt und in der Folge eine Bildgebung unterlassen. Letztere ist jedoch von enormer Bedeutung. Klinisch muss bei einer Instabilität des MCL der Verdacht einer Kombinationsverletzung bestehen. Die Wahrscheinlichkeit steige mit dem Maß der Instabilität MCL, so Miyamoto.

Die konservative Behandlung von MCL Verletzungen umfasst:

-- Frühe Rehabilitation in einem Brace mit freiem Bewegungsumfang und Kräftigungsübungen

-- NSAR und Ultraschall

-- Im Frühstadium der Erprobung sind gentherapeutische Maßnahmen, Wachstumsfaktoren und Biomaterialien, z.B. Dünndarmmukosa von Schweinen.

Die operative Therapie zielt auf die primäre Rekonstruktion der Bandstrukturen (MCL oder mehr) und ist abhängig von der Stabilität des Kniegelenkes. Danach schließt sich die Bracebehandlung und die Reha an.