Fall 39 Blickdiagnose Gesichtsschwellung: Diagnostik

Sie veranlassen ein Gesichtsschädel CT, denn sie denken an eine Fraktur im Bereich des Gesichtsschädels. Bereits das Vorliegen einer Taubheit des 2. Trigeminusastes sollte Verdacht erwecken und die Druckdolenz bei der Funktionsprüfung sowieso.

Hier die CT Bilder:

Ihre Diagnose und Therapie?


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Fall 39 Blickdiagnose Gesichtsschwellung: Fraktur Sinus maxillaris Therapie

Laterale Mittelgesichtsfrakturen zählen zu den häufigsten knöchernen Verletzungen des Gesichtsschädels. Darunter versteht man überwiegend Frakturen, die den Jochbeinkörper und/oder den Jochbogen betreffen. Bei Frakturen des  Jochbeinkörpers (Tripodfrakturen) ist in der Regel die Orbita oder die Kieferhöhle mitbeteiligt, so dass insbesondere die Funktionen des N.opticus, des N. infraorbitalis und der angrenzenden Augenmuskulatur beachtet werden müssen.

Symptome:

• Knochenstufen, Monokelhämatom, Sensible und/oder motorische
• Funktionsstörungen, Augenmotilitätsstörung (Doppelbildsehen), Bulbusdislokation,
• Ekchymosis, Hyposphagma, Visusverschlechterung, Gesichtsdeformität,
• Unterkieferfunktionsstörung (Kieferklemme oder Kiefersperre), Subkutanes
• Emphysem, Nasenbluten, Gesichtsweichteilverletzung.

Diagnostik:

Oft gibt der Unfallhergang Aufschluss über das Ausmaß der Verletzung. Die schließt bei nicht ansprechbaren Personen die Ereignisbezogene Fremdanamnese ein. Bei der körperlichen Untersuchung achtet man auf:

• Inspektion (Symmetrieveränderungen, sichtbare Knochenstrukturen, Okklusionsstörungen)
• Palpation (Knöcherne Stufen, pathologische Beweglichkeit, Krepitation)
• Funktionsüberprüfungen:
• Aktive und / oder passive Mundöffnung,
• Orientierende Motilitätsüberprüfung der Augenmuskeln (6 diagnostische Blickrichtungen)
• Orientierende neurologische Funktionsüberprüfungen (in jedem Fall N. infraorbitalis)
• Augenärztliche Untersuchung bei Orbitabeiligung
• Zweidimensionale radiologische Bildgebung in zwei senkrecht zueinander stehenden Ebenen oder dreidimensionale Bildgebung: Computertomographie (CT) und/oder DVT (CBCT)

Weiterführende Untersuchungen

• MRT
• Ultraschallgestützte Frakturdiagnostik
• Endonasale Endoskopie
• Intraoperative Schichtbildgebung (CT / CBCT)
• Computergestützte Simulation und Operationsplanung (CAD/CAM)
• Bei geplanter Navigation ggf. präoperative Schichtbildgebung mit festen
• Navigationsmarkern

Therapie:

Neben dem Erhalt der Augenfunktion in Bezug auf Sehschärfe und Motilität stehen die symmetrische Rekonstruktion der anatomischen Form des Gesichtes in sagittaler, vertikaler und transversaler Dimension, eine uneingeschränkte aktive und passive Mobilität des Unterkiefers sowie der Erhalt des angrenzenden sensiblen Nerven (N. infraorbitalis) im Vordergrund.

Bei einer Primärversorgung sollte nach Möglichkeit eine durch frakturbedingte Volumenveränderung des Orbitatrichters verursachte Bulbusfehlstellung korrigiert werden.

Die konservative Therapie kann erfolgen bei nicht dislozierter oder diskreter Dislokation der Fraktur ohne Funktionsbeeinträchtigung von Nachbarstrukturen. Sie kann auch erforderlich werden bei Vorliegen von anästhesiologischen und/oder allgemeinmedizinischen Kontraindikationen gegen eine Operation.

• Verlaufsbeobachtung
• Physikalische und medikamentöse Maßnahmen (Kühlen, abschwellende
• Nasentropfen, Schneuzverbot)

• Funktionelle Entlastung durch weiche Kost

Operative Therapie

Eine offene chirurgische Frakturversorgung mit Osteosynthese sollte bei dislozierten bzw. geschlossen nicht reponierbaren Frakturen, motorischen Funktionseinschränkungen der Augenmuskulatur und/oder Sensibilitätsstörung des zweiten Trigeminusastes erfolgen.  Wegen der raschen knöchernen Konsolidierung von Mittelgesichtsfrakturen wird eine operative Versorgung innerhalb von 7 bis 14 Tagen, spätestens 21 Tage nach Trauma empfohlen. Die Empfehlungen zum Zeitpunkt der operativen Versorgung variieren abhängig vom Grad der Weichteilschwellung und der klinischen Symptomatik zwischen Sofortversorgung und verzögerter Versorgung nach Abschwellung.

• Manuelle Frakturreposition
• Frakturreposition und osteosynthetische Fixation
• Orbitabodenrevision und gegebenenfalls Rekonstruktion

Die alleinige geschlossene Reposition mit einem transkutan gesetzten Instrument kann erfolgreich sein bei:

1.) isolierten Jochbogenfrakturen (z.B. „M" - förmige Dislokation)

2.) Jochbeinfrakturen mit intraoperativ stabilem Verkeilen der Fragmente nach initialer Hakenzugreposition, typischerweise bei einer inkompletten Fraktur der Sutura zygomaticofrontalis.

Ergänzende Maßnahmen:

• Schmerztherapie, Kühlung
• Bedarfsweise Nasennebenhöhlentherapie
• Eine Antibiotikagabe (Prophylaxe oder Therapie) soll bei offenen Frakturen erfolgen.
• Bei geschlossenen Frakturen und deren operativer Reposition ergibt sich kein Vorteil.
• Individuelle Jochbogenprotektoren
• Individuelle Jochbeinprotektoren (Gesichtsmaske)

Fall 39: Blickdiagnose Gesichtsschwellung

In der Notaufnahme stellt sich diese 86-jährige Dame in Begleitung ihres Mannes vor. Sie wäre von einem ausparkenden PKW an der Hüfte getroffen worden und wäre auf Schotter gefallen. Dabei müsse sie mit dem Gesicht auf die vorgehaltene Hand gestürzt sein. Es bestehen nun neben Beschwerden über der Hüfte auch Schmerzen an der rechten Wange.

Eigenanamnese:

Bei der Patientin bestheht ein Diabetes. Kein Antikoagulation.

Körperlicher Befund:

Klinisch findet sich dieser Befund.

Es findet sich eine Schwellung mit einem Unterlidhämatom über dem Jochbein bis zur Wange. Druckschmerz am Unterrand der Orbita und des Jochbeines. Auch wird ein Taubheitsgefühl über der anterioren Wange angegeben. Die Nase erscheint im Profil erhalten. Kein knöcherner Druckschmerz.

An den Lippen finden sich Blutreste. Bei der Stabilitaätsprüfung des Gaumens läßt sich ein Druckschmerz auslösen. Der Gesichtsschädel erscheint stabil.

Die Pupillen sind in ihrer Motorik o.B., kein Enophthalmus.

Woran denken Sie?

Röntgen - CT - MRT - Intensivstation?

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Inkarzerierte Leistenhernie: Anscheinend keine Nachteile durch Netzimplantat

Zusammenfassung: Eine Netzimplantation zur Versorgung einer inkarzerierten Leistenhernie birgt kein höheres Infektionsrisiko als eine Operationsmethode ohne Netz. Zu diesem Ergebnis kamen tunesische Chirurgen im Rahmen einer Metaanalyse.

Hintergrund: Etwa jede zehnte Leistenhernie ist zum Zeitpunkt ihrer Diagnose inkarzeriert. Während die netzbasierte Versorgung bei selektierten erwachsenen Leistenbruchpatienten als Standard gilt, steht diese bei der Operation eingeklemmter Hernien wegen des möglicherweise erhöhten Infektionsrisikos noch immer in der Diskussion.

Methode: In einem systematischen Review haben Hassen Hentati und Kollegen vom Charles Nicolle Hospital in Tunis nun versucht, mehr Sicherheit zu diesem Thema zu gewinnen. Sie verglichen die Infektionsquoten von Patienten mit eingekemmtem Leistenbruch, die mittels Netztechnik (monophiles Polypropylen) nach Lichtenstein operiert wurden, mit der Infektionshäufigkeit bei netzfreien Operationsverfahren (Kontrollgruppe, Op. mit offenen Nahtverfahren z.B. nach Basini bzw. Shouldice). In ihre Metaanalyse schlossen die Autoren letztlich neun Studien ein. Nur bei zwei von ihnen lag ein randomisiertes, kontrolliertes Design vor (RCT).

Ergebnisse: Gegenüber der Kontrollgruppe zeigte sich bei Patienten mit netzbasierten Operationsverfahren eine niedrigere Infektionsrate. Die durchschnittliche Odds Ratio (OR) aus fünf Studien lag bei 0,46, erreichte allerdings keine Signifikanz (p = 0,07). Bei Patienten mit Darmresektion spielte es für die Infektionshäufigkeit keine Rolle, ob die Leistenhernie mit einem Netz versorgt worden war oder nicht. Eine generelle Empfehlung für Netzverfahren läßt sich für diese Patienten aus dieser Analyse allerdings nicht ableiten.

Fazit: Hinsichtlich der Rezidivrate zeigten netzbasierte Techniken auch bei inkarzerierten Hernien klare Vorteile gegenüber der netzfreien Versorgung (OR 0,2; p = 0,02). Wegen der vertretbaren Infektionsraten und der geringeren Rezidivneigung gegenüber netzfreien Techniken kann die Netzmethode als gute Behandlungsoption für Erwachsene mit eingeklemmten Leistenhernien angesehen werden. Da allerdings nur zwei der untersuchten Studien RCT-Charakter hatten, sollte die Aussagekraft dieser Metaanalyse zunächst durch weitere RCTs gestärkt werden

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 Hentati, H. et al. Mesh Repair Versus Non-Mesh Repair for Strangulated Inguinal Hernia: Systematic Review with Meta-Analysis. World Journal of Surgery 2014; 19. Aug. 2014; DOI 10.1007/s00268-014-2710-0