Proximale Femurfrakturen: OP Zeitpunkt entscheidend

Die meisten ergebnisbezogenen Daten über die häufigen und kostenintensiven hüftgelenknahen Frakturen leiten sich aus der externen Qualitätssicherung oder klinischen Studien ab. Die hier vorliegende Arbeit verknüpft Routine- mit Krankenkassendaten, um Langzeitergebnisse von einem Jahr und z. T. darüber hinaus abzubilden, die bisher nicht erfasst wurden. Unser Modell wurde entwickelt, um den Einfluss einer frühen Operation auf Letalität, Dekubitus und Frührevisionen zu untersuchen. Außerdem wurden die Auswirkungen auf die Lebenssituation der Betroffenen anhand von Pflegedaten überprüft.

Material und Methoden

Es wurden 7905 Patienten untersucht. Die deskriptiven die Grundgesamtheit beschreibenden Daten erfassen den stationären Aufenthalt (Häufigkeiten, Operationsverfahren, Frühkomplikationen, Nebendiagnosen, Verweildauer) und den Verlauf danach (Pflegeangaben, Spätkomplikationen). Die berechneten Daten der analytischen Statistik zeigen Zusammenhänge, ob die präoperative Verweildauer die Ergebnisparameter (Letalität, Dekubitus, Spätrevision) verändert. Eine Risikoadjustierung durch die Komorbiditäten mit Hilfe von Nebendiagnosen wurde durchgeführt.

Ergebnisse

Betroffen waren mehr Frauen, das Altersmittel betrug 81,5 Jahre. Größte Entität war die Schenkelhalsfraktur. Die Operation erfolgte bei 77 % am 1. Tag nach Aufnahme. Marknägel und Prothesen dominierten. Die häufigsten Nebendiagnosen waren Diabetes, Demenzen, chronisch ischämische Herzerkrankungen und Herzinsuffizienz.

Es fanden sich je 6 % Früh- und Spätkomplikationen; ca. 50 % der Patienten verschlechterten sich postoperativ in der Pflegestufe. Fast 40 % wechselten von ambulanter in stationäre Pflege. Der Operationszeitpunkt beeinflusste alle Ergebnisparameter. Das relative Risiko für die Letalität, Dekubitus und Frührevision erhöhte sich bei Operation nach über 24 h um ca. ein Drittel. Die Sterblichkeit der Operierten nach > 24 h lag um 6 % höher. 3172 Patienten verstarben im Beobachtungszeitraum. Die Letalität erreichte nach 30 Tagen 9,9 % und im 1. Jahr 26,9 %.




Literatur:
C.M. Müller-Mai, U.S. Schulze Raestrup, T. Kostuj, G. Dahlhoff, C. Günster, R. Smektala  Der Unfallchirurg  2015/9:  780-794

Fall 48: Der symptomatische Knieerguss MRT

Sie sehen eine cystische Veränderung im lateralen Tibiaplateau!

Neben dem Röntgen wird auch zur weiteren Differenzierung ein MRT veranlasst.

 Was ist es?

Fall 48: Der symptomatische Knieerguss - Die subchondrale Geröllcyste

Das Röntgen zeigt eine unschriebene cystische Formation im lateraled Tibiaplateau. Im MRT stellt sie sich subchondral als signalreich dar.

Diagnose:

Subchondrale Geröllcyste

Subchondrale oder Geröllzysten sind Folge einer tiefen Knochenschädigung im Gelenk. Sie stellt in der Regel eine mit Flüssigkeit gefüllte Vertiefung durch Beschädigung bis in den Markraum dar. Als Ursachen kommen statischen Fehlbelastungen, die traumatische Beschädigung des Korpels, Störungen der enchondralen Ossifikation, Fissuren im Knorpel und subchondralen Knochen, vaskuläre Störungen, Infektionen und auch erhöhte Konzentrationen von Prostaglandin E2 sowie Interleukine (IL) 1 und 6 in Frage.

Bei älteren Menschen dominiert die langsame Abrasion (Abrieb) der Knorpelschichten. Sind diese aals Schutzschicht verbraucht, reiben die Gelenkknochen gegeneinander, infiltrieren ineinander und verursachen Arthrose. Es entstehen Löcher in der Kortikalis mit einer Impression von Knorpelanteilen oder der Synovialis in den subchondralen Knochen. Einsprossendes Gefäßbindegewebe baut diese Anteile ab. Zurück bleiben mit zerfallenden Gewebsresten angefüllte Vertiefungen mit verkalkter Begrenzung.

Therapie:

Die Therapie der Cysten richtet sich nach der Größe und Lokalisation. Während kleine Cysten arthroskpisch debridiert und mit markraumstimulierenden Techniken angefrischt werden können, werden die Therpieoptionen mit zunehmeder Größe aufwändiger. In diesem Fall wurde aufgrund der gleichzeitig bestehenden Pangonarthrose eine Knieprothese implantiert und die Defekte mit der angefallenen Spongiosa impaktiert unf aufgefüllt.

Fall 48: Der symptomatische Knieerguss

Zur Aufnahme kommt eine 70-jährige Patientin. Sie klagt über eine seit 3 Tagen bestehende Schwellung des linken Kniegelenkes. Ein Trauma wird verneint. Die Schwellung ist schmerzfrei. Sie könne belasten, aber nicht beugen.

Eigenanamnese:

Bei der Pat ist eine terminale Niereninsuffizienz mit Dialysepflicht bekannt, auch ein Hypertonus.

Körperlicher Befund:

Das linke Knie zeigt eine Verplumpung der Kontur. Keine Rötung, keine Überwärmung. Flexion/Extension 60/0/0°. Stabile Bandführung. Palpabler Erguß von ca 100ml.

Es wird ein Röntgen veranlasst.

Und nun?

Fall 47: Nicht immmer eine Bandverletzung - Tillaux Fraktur

Sie sehen über dem "b" eine Frakturlinie. Diese epiphysäre Fraktur nennt man "Tillaux Fraktur" oder "Übergangsfraktur".

Sie findet sich bei zunehmendem Verschluss der Epiphysenfuge. 

Der Verschluß der distalen Tibiaepiphysenfuge beginnt am medialen Malleolus, breitet sich zunächst nach dorsal und danach nach lateral aus. Somit verknöchert der anterolaterale Anteil der distalen Tibiafuge zuletzt. Aufgrund der veränderten Biomechanik zeigen sich in dieser Zeit spezifische stereotype Verletzungsmuster, die sogenannten Übergangsfrakturen. Kurz vor Wachstumsabschluss kann es zum Ausbrechen eines kleinen anterolateralen epiphysären Fragmentes im Sinne eines knöchernen Syndesmosenausrisses kommen.

Während bei undislozierten Fragmenten konservativ therapiert werden sollte, besteht bei Dislokation die Indikation zur Reposition des Fragmentes und zur Schrauben oder Kirschnerdrahtosteosxnthese. Eine Stellschraube ist nicht nötig da die Syndesmose selbst intakt bleibt.