Fall 36: Das verknackste Sprunggelenk: Talonaviculare Luxation CT

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1. Jones Fraktur ohne Dislokation
2. Talonaviculare Luxation

Diese an sich sehr unübliche Kombination zwingt zu Nachdenken. Die Patientin bietet für eine derart schwere Verletzung eine überraschend geringe Klinik! Sie ist ein hyperelastischer Typ, was vielleicht begünstigend wirkt. Auf jeden Fall gilt es, die Luxation zu beseitigen und den Umfang der Verletzung zu dokumentieren.

Die Patientin wurde unter BV untersucht und in Kurznarkose reponiert. Die Reposition gelang mit einem stabilen Ergebnis.

Als erstes schloss sich das CT an:

Hier imponieren Veränderungen am Caput tali, die am ehesten einer sklerosierten avaskulären Nekrose ähneln, also älteren datums sind und begünstigend für die Luxation sein konnten. Eine akute frische Fraktur möchte man nicht vermuten.

Leider verließ die Patientin noch vor dem MRT die Klinik gegen ärztlichen Rat!

Fall 36: Das verknackste Sprunggelenk: Befunde

 Als erstes veranlassen Sie ein Nativröntgen in 2 Ebenen sowie einen Fuß streng seitlich. Dabei sehen Sie folgende Befunde:

Welches sind die 2 auffallendsten pathologischen Befunde? 
Brauchen Sie noch etwas?
Was veranlassen Sie?

Fall 36: Das verknackste Sprunggelenk?

Mit dem RTW wird ein 24-jährige Patientin eingeliefert. Der Rettungsdienst übergibt: "Beim Laufen das Sprunggelenk vernackst". Die Patientin berichtet, sie wäre bei einer Sportveranstaltung von einer 40 cm hohen Bank gesprungen und mit dem rechten Sprunggelenk umgeknickt. Danach habe sie nicht mehr belasten können.

Klinisch besteht dieses Bild:

 

Körperliche Untersuchung:

24-jährige schlanke Patienin. Das rechte OSG ist in invertierter Haltung. Eine Weichteilschwellung findet sich nicht. Das OSG läßt sich für die Pro und Supination gering und schmerzfrei bewegen. Kein knöcherner Druckschmerz über den Malleolen. Es findet sich jedoch ein Druckschmerz über der MFK-5-Basis. Die Beweglichkeit im USG ist schmerzahft und fixiert. pDMS erhalten. Rekap-Zeit <0,2 sec.

Was denken Sie?

Was veranlassen Sie?

Fall 35: Erysipel oder Allergie? Der Fall

Ein junger Jogger kommt in die Notaufnahme. Er habe nach dem Sport eine flächenhafte Rötung am Unterarm entdeckt. Allgemeinsymptome, z.B. Fieber oder Schüttelfrost bestünden nicht. Allerdings habe er kein Fieber gemessen. Die Rötung verursache Schmerzen und Juckreiz.

Eigenanamnese:
Keine Vorerkrankungen, keine OP's, keine Medikamente.

Befund:
27-jähriger athletischer Patient in gutem AZ und schlankem EZ. Haut warm/trocken, Schleimhäute feucht/rosig.

Bei der Untersuchung fällt folgender Befund auf:

Kein Hinweis für Lymphangitis oder -adenitis.


Woran denken Sie?

Keywords: "Rötung Unterschenkel", "erysipel", Hautrötung", "Allergie", Dr Pietsch, "Notfallambulanz.blogspot.com"

Genähte Achillessehne profitiert von früher Belastung

Frühes Belasten, kombiniert mit Übungen fürs Sprunggelenk, liefert nach chirurgischer Versorgung akuter Achillessehnenrupturen laut Ergebnissen einer chinesischen Studie bessere Ergebnisse als das oft praktizierte längere Ruhigstellen.

Ein Forscherteam um Jiazhang Huang von der Fudan-Universität in Shanghai hat in einer Metaanalyse neun randomisierte Studien ausgewertet. Teilgenommen hatten rund 400 Patienten, die nach einem Riss der Achillessehne innerhalb von sieben Tagen chirurgisch versorgt worden waren. Verglichen wurden die funktionellen Ergebnisse nach mindestens vierwöchiger Immobilisation mit jenen nach frühem Rehabilitationstraining (binnen zwei Wochen postoperativ), das aus Sprunggelenksübungen mit oder ohne frühe Gewichtsbelastung bestand.

Schneller wieder sportfähig

Die besten Resultate zeigten sich nach früher Belastung plus Sprunggelenksübungen. Im Mittel durften die Patienten bereits nach vier Tagen belasten, wobei Schutzausrüstung wie Spezialschuhe, Orthesen oder Krücken eingesetzt wurden. Barfußbelastung war frühestens vier Wochen nach der Operation erlaubt. Unter Einbezug von Bewegungstraining für das Sprunggelenk erreichten mit der Frühbelastung signifikant mehr Patienten einen normalen Bewegungsspielraum des Gelenks. Die Sehnenelongation nach drei Monaten und nach einem Jahr fiel geringer aus. Auch der Wadenumfang, die Fähigkeit zum Zehenstand und die Kraft der Plantarflexion entwickelten sich bei früh belastenden Patienten vorteilhafter als nach Ruhigstellung. Die belastenden Patienten konnten sich zudem öfter und rascher wieder sportlich betätigen.

Kein Unterschied zeigte sich in der Rate erneuter Rupturen. Sie lag bei 3,0% in der Belastungs- und bei 2,1% in der Immobilisationsgruppe – eine statistisch unerhebliche Differenz. Auch größere Komplikationen kamen gleich häufig vor, darunter Wundinfektionen, tiefe Venenthrombosen und Wunddehiszenzen. Weniger gravierende Probleme, etwa Narbenadhäsionen, Gefühlsstörungen, verzögerte Wundheilung, waren hingegen nach Ruhigstellung im Castverband häufiger festzustellen.

Hoher Grad an Zufriedenheit

Für Patienten, die zwar das Sprunggelenk übten, aber mit der Belastung später als zwei Wochen nach dem Eingriff begannen, fielen die Vorteile des frühen Rehabilitationsbeginns spärlicher aus: Sport war früher wieder möglich und die Sehnenverlängerung nach einem Jahr war weniger ausgeprägt.

Insgesamt waren 93,7% der Patienten, die schon bald nach der Operation mit funktionellen Übungen begannen, zufrieden mit dem Ausgang ihrer Therapie. Bei den Studienteilnehmern nach Immobilisation äußerten sich nur 77,5% in diesem Sinne.

 Huang J et al. Rehabilitation Regimen After Surgical Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures. A Systematic Review With Meta-analysis. Am J Sports Med 2014; online 2. Mai; doi: 10.1177/0363546514531014

Irrtümer in der Etage bei Wirbelsäulen OPs

Wirbelsäulenchirurgie: Wie häufig sind Irrtümer in der Etage?

Wie oft irren sich Wirbelsäulenchirurgen bei ihren Eingriffen in der Etage? Ein Team italienischer und englischer Orthopäden hat sich bemüht, dies herauszufinden. In einer systematischen und EBM basierten Überblicksstudie fanden die Autoren heraus, dass Irrtümer in der Etage n der Wirbelsäulenchirurgie selten vorkommen, jedoch nicht zu vernachlässigen sind. In manchen Untersuchungen zu diesem Problem sind Fehlerquoten von bis zu 15% berichtet worden. Dabei soll die Prävalenz an falscher Stelle vorgenommener Eingriffe an der Wirbelsäule neunmal höher gelegen haben als an den Händen. Klar scheint auch zu sein, dass solche Fehler in der Lumbalregion häufiger sind als im zervikalen und thorakalen Bereich.

Vor allem für die Patienten können solche Missgeschicke tragisch ausgehen. Die Ärzte bleiben aber nicht unbehelligt. In der Wirbelsäulenchirurgie kommt es laut Daten von US-Versicherern nahezu in jedem Fall von falsch gewählter Eingriffsstelle zu erfolgreichen Schadenersatzforderungen. Und jeder vierte operativ tätige Orthopäde ist Zeit seines Berufslebens mindestens einmal mit dem Vorwurf konfrontiert, an falscher Stelle operiert zu haben.

Definitive Schätzung nicht möglich

Angesichts dieser Ausgangslage sollte man annehmen, es müssten erschöpfende Daten darüber vorliegen, wie oft es in der Vertebralchirurgie zu solchen Missgriffen kommt. Doch dem ist nicht so, wie Orthopäden unter der Führung von Umile Longo (Rom) feststellen mussten. Sie hatten sich zwölf Studien angesehen, die sich mit Wirbelsäuleneingriffen in falscher Höhe beschäftigten. Dabei stießen sie auf Häufigkeiten zwischen einem Promille und den schon genannten 15%. Es ließ sich nicht definitiv abschätzen, wie häufig in der Wirbelsäulenchirurgie der Operationssitus falsch gewählt wird.

Fazit
Die Autoren warten mit einigen Tipps auf, wie sich Schnitte am unrechten Ort vermeiden ließen: „Intraoperative Röntgenaufnahmen, persönliche Markierung der OP-Stelle, Gespräche zwischen Patient und Arzt vor der Narkose (sog. Time-out) – all das sollte unternommen werden, um das Risiko zu reduzieren.“

Alter ist keine Kontraindikation für OP's bei Älteren mit Pseudarthrosen

Osteopenie, verminderte Durchblutung der Knochen und Begleiterkrankungen können bei alten Menschen die Heilung von Frakturen behindern. Fortgeschrittenes Alter dürfte demnach auch die Erfolgsaussichten einer Pseudoarthrose-Operation herabsetzen. Doch das ist offenbar nicht der Fall, wie orthopädische Chirurgen aus New York berichten.

Die Studie von Taormina et al vom NYU Langone Medical Center hat rückblickend die Krankenakten von 272 Patienten ausgewertet, die sich wegen nicht verheilter Frakturen von langen Röhrenknochen einer offenen Reposition mit nachfolgender interner oder externer Fixierung unterzogen hatten. 48 Patienten waren mindestens 65 und im Mittel 73 Jahre alt, das mittlere Alter der übrigen 224 Patienten lag bei 42 Jahren. In der Gruppe ab 65 gab es erwartungsgemäß mehr Komorbiditäten, außerdem waren häufiger proximale Knochen betroffen (Femur und Humerus), ebenso wie bei den Jüngeren handelte es sich aber meistens um atrophe Pseudoarthrosen.

Heilung schnell und komplikationsfrei

Ungeachtet der unterschiedlichen Voraussetzungen war die Operation in beiden Patientengruppen gleich erfolgreich: Die Heilungsrate betrug 95,8% bei den Älteren und 95,1% bei den Jüngeren. Auch bei Heilungszeiten (6,2 vs. 7,2 Monate), Wundkomplikationen (10,4% vs. 18,8%) und Revisionsoperationen (12,5% vs. 22,3%) schnitten beide Altersgruppen vergleichbar gut ab. Daran änderte sich nichts, wenn man den Vergleich auf Frakturen von Tibia und Femur beschränkte oder Patienten ab 65 nur Patienten bis 40 gegenüberstellte.

Rauchen als Risikofaktor bestätigt

Höheres Alter war kein Risikofaktor für die Operation. Die einzigen Faktoren, die ein schlechteres Ergebnis erwarten ließen, waren Rauchen und frühere Nonunion-Operationen.

Fazit für die Praxis:

OPs von erfahrenen Chirurgen erzielt bei ältere Patienten dieselben Heilungsraten im selben Zeitrahmen wie bei jüngeren Patienten. Fortgeschrittenes Alter allein solle daher nicht als Kontraindikation für die Reparatur einer nicht ausgeheilten Fraktur angesehen werden. Alle Patienten müssten aber darüber aufgeklärt werden, dass Rauchen die Heilung behindere.

Taormina DP et al. Older Age Does Not Affect Healing Time and Functional Outcomes After Fracture Nonunion Surgery. Ger Orthop Surg Res 2014; online 14. Mai; doi: 10.1177/2151458514532811

Fall 34: Die schmerzlose Hodenschwellung Auflösung

Im CT sehen sie eine dichten lymphogene Tumormasse mit Ummauerung der großen Gefäße. Dieses ist die Ursache für die untere Einflußstauung!

Histologie: Als nächstes gilt es, den Tumor abzuklären. Es erfolgte eine Freilegung des Hodens und die Hemiorchidektomie.

Der Schnellschnitt ergab einen malignen Keimzelltumor.

Der KZT ist die häufigste maligne Erkrankung junger Männer. Sie wird in Deutschland mit einer Inzidenz 9,78/100.000/Jahr (2001) häufiger diagnostiziert als weltweit mit 0,5–9,9/100.000/Jahr. Es gibt geographische Unterschiede. Am häufigsten ist der KZT  in Skandinavien, Deutschland und Neuseeland, weniger häufig in den USA und selten nur bei Schwarzafrikanern und Asiaten.

Der KZT tritt überwiegend einseitig auf. Nur 1–2 % aller KZT sind bilateral. Der Altersgipfel liegt bei 25–35 Jahren. 10% aller Patienten sind jünger als 20 Jahre, 70% sind 20–40 Jahre alt und 20% sind älter als 40 Jahre. Die Diagnose wird oft erst 2 Monate nach Auftretten von Beschwerden gestellt.

Klinik:

Als typische Leitsymptome gelten die schmerzlose Größenzunahme des Hodens (70%) mit einer Induration innerhalb des Skrotums. Seltener (10-20%) werden Hodenschmerzen geklagt, die durch intratumorale Hämorrhagien ausgelöst werden und an eine Epididymitis denken lassen. Bei 2-5% besteht eine Gynäkomastie, wenn der Tumor ß-HCG oder Östrogen produziert.

Äthiologie:

 90–95 % der Patienten präsentieren sich mit primarem Hodentumor, 5–10% mit einem primar extragonadalen Tumor, bzw. mit einem Primartumor unbekannten Ursprungs,

Als Risikofaktoren gelten:

·   vorangegangener Hodentumor: gegenuber Normalbevolkerung 30fach erhohtes Risiko fur kontralateralen Hodentumor,

·        Maldescenus testis: 4- bis 8fach erhohtes relatives Risiko gegenuber der Normalbevolkerung an einem ispilateralen Hodentumor zu erkranken; 5–10% aller Patienten mit Kryptorchismus erleiden einen Hodentumor im kontralateralen Hoden, operative Korrektur eines Leistenhodens reduziert das Entartungsrisiko nicht.

·     positive Familienanamnese: fur Bruder eines Hodentumorpatienten besteht ein 11faches, fur Sohne eines Hodentumorpatienten ein 2faches Erkrankungsrisiko.

·        Infertilitat (Inzidenz fur Hodentumor: 1:200)

·        Hodenatrophie

·     intersexuelle Fehlbildungen: Risiko fur TIN bei testikularer Feminisierung: 25%, Klinefelter- Syndrom: 25–40%

·      Trauma und Mumpsorchitis spielen keine Rolle bei der Entstehung eines Hodentumors.

Der KZT metastasiert zunächst Lymphogen in die ipsilateralen retroperitonealen Lymphknoten in Höhe des Nierenstiels. Im weiteren Verlauf treten beidseits retroperitoneal und supradiaphragmal Metastasen auf. Eine hämatogene Metastasierung erfolgt erst nach Lymphknotenbefall, in 10% (besonders beim Chorionkarzinom) auch primär hämatogen, meistens pulmonal. Hirn- und Knochenfiliae sind selten, gelten dann aber als prognostisch sehr ungünstig.

Diagnostik:

Zunächst erfolgt die Sonografie mit Darstellung des kontralateralen Hodens. Tumormarker sind AFP (bei 50-70%), , ß-HCG (40-60%), LDH (erhöht bei 80%) und PLAP. Als obligate Staging Untersuchung gelten das Thorax- und Abdomen CT, PET, Szintigrafie und Schädel CT sind bei speziellen Fragestellungen erforderlich.

Einteilung:

Die Tumorklassifikation wird durch die WHO Klassifikation vorgenommen.

 

Therapie:

Beim unilateralen Tumor erfolgt die Ablatio testis von inguinalem Zugang mit dem Absetzen des Samenstrangs auf Hohe des inneren Leistenringes, ggf. intraoperative Schnellschnittdiagnostik. Bei ausgedehnter, vital bedrohlicher Metastasierung wird jedoch die initiale Chemotherapie vor der Ablatio testis vorgeschaltet. Eine Chemotherapie wird mit Cisplatin-basierten Chemotherapeutika durchgeführt. Die Heil-, bzw. Überlebenschancen gelten heutzutage als sehr gut.


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