Fall 27: Blickdiagnose:: Der schmerzhafte Oberschenkel

Gegen 23.20 Uhr wird ein 51-jähriger Mann unter der Verdachtsdiagnose „Femurfraktur“ mit dem RTW eingeliefert.

Der Patient gibt an, zwei Treppenstufen verfehlt zu haben und auf das rechte Bein gefallen zu sein. Dabei habe er „Knacken“ im Oberschenkel verspürt. Anschließend konnte er das Bein nicht mehr belasten.

Eigenanamnese:

Bek. D. mellitus Typ I,  artrerieller Hypertonus, 2007 OP wegen Bicepssehnenruptur, 2012 partielle Nierenresektion wegen eines Nierenzellkarzinomes mit R0-Entfernung in-toto. Die Nachuntersuchungen waren bislang ohne Hinweis auf ein lokales Rezidiv.

Körperlicher Befund:

51-jähriger Pat in gutem AZ und adipösem EZ. Größe 185 cm, Gewicht 129 kg.

Das rechte Bein liegt normal ohne Rotationsstellung oder sichtbare Verkürzung. Keine Achsabweichung. Keine Weichteilschwellung. Kein Zug- oder Stauchschmerz. Kniegelenk ohne palpablen Erguß. Kein knöcherner Druckschmerz über den distalen Femurkondylen, Patella oder Tibia. Bewegungsprüfung des Kniegelenkes wurde als schmerzhaft angegeben. Der Patient kooperierte nicht bei der Bitte der Beugung und Streckung. Schmerzbedingt wurde das Gelenk geschont.

Es fand sich bei der seitlichen Ansicht dieser Befund:

Fall 27 Blickdiagnose: Quadricepssehnenruptur

Sie gehen auf Nummer sicher und veranlassen ein Röntgen des Oberschenkels mit Kniegelenk, um die Fraktur auszuschließen, auch wenn Sie bei der Untersuchung Zweifel haben sollten.

Das Röntgenbild ist blande ohne Hinweis für eine Fraktur oder einen metastatischen Knochenbefall.

Jetzt tasten Sie noch einmal das Knie nach. Hier findet sich nur in Beugung eine tastbare Delle am oberen Patellarand. Es besteht ein Unvermögen, das gestreckte oder selbst in bequemerer Beugehaltung das Knie zu halten, geschweige denn gegen Widerstand zu strecken.

Sie hegen den Verdacht einer Ruptur der Quadricepssehne.


Hiervon betroffen sind häufiger ältere Patienten mit degenerativen Veränderungen der Sehne. Mitverursachend sind gelegentlich Stoffwechsel- und Durchblutungsstörungen, wiederholte "Mikrotraumen" und -gelegentlich- wiederholte Injektionen in die Sehne.

Als nächstes könnten Sie sonografieren. Hierbei läßt sich einerseits die Ruptur und eine mögliche Dehiszenz darstellen Es fand sich eine Ruptur mit intaktem Peritendineum und einer Lücke von 3 cm.

Und nun?

Müssen Sie operieren?

Fall 27 Blickdiagnose Quadricepssehnenruptur (Therapie)

Durch den Muskelzug und die Diastase von 3+ cm erscheint eine konservative Behandlung nicht aussichtsreich.

Bei diesem Patienten macht die Spontanruptur der Bicepssehne bereits stutzig. Der Patient hat mit seinem Diabetes einen wesentlichen Risikofaktor für eine Sehnenaffektion. Er muss über eine erhöhtes Risiko für eine Re-Ruptur aufgeklärt werden. Eine kontraindikation leitet sich daraus jedoch nicht ab.

Intraoperativ stellte sich die Sehne als komplette Ruptur mit Zerreißung der Retinacula dar. Die Rupturstelle lag 1 cm über dem oberen Patellarand, so dass Substanz für eine End-zu-Endnaht vorlag. Alternativ können Fadenanker verwendet oder die Nähte ossäre durch den Patellarand geführt werden.

Die Nachbehandlung besteht in einer Immobilisierung des Kniegelenkes in einem Brace mit den initialen Bewegungsausmaßen 0-20° für 6 Wochen. Der Patient darf stehen und an UAG abrollen. Danach efolgt die 2-wochenweise Bewegungssteigerung bis 90° und ab der 10. Woche die Freigabe und Vollbelastung. Nach drei Monaten dürfen moderate Laufübungen begonnen werden. Die Sportfreigabe erfolgt nach 6 Monaten.

Tennisarm: Was bringt TENS?

Der Tennisellenbogen ist die häufigste Erkrankung des Ellenbogens. Die Patienten leiden unter lokalisierten Schmerzen im Bereich des Epicondylus lateralis sowie Funktionseinschränkungen. In den meisten Fällen ist die Erkrankung, von der 1–3% der Bevölkerung betroffen sind, selbstlimitierend innerhalb von 6–24 Monaten und heilt. Bei etwa jedem fünften Patienten persistieren die Beschwerden allerdings länger als ein Jahr, und Rezidive sind häufig. Mit Ruhe, Analgesie, NSAR, Kortikosteroidinjektionen und Physiotherapie versucht man üblicherweise gegen Schmerzen und Funktionseinschränkung anzugehen.

TENS bietet Patienten mit Tennisellenbogen, die die üblichen Behandlungen erhalten, keinen zusätzlichen Vorteil. In einer britischen Studie konnten die Schmerzen durch die täglichen Impulse nicht weiter reduziert werden.

Ob die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) bei der Behandlung des Tennisellenbogens einen zusätzlichen Nutzen bietet, wurde bei  241 Patienten untersucht, die von ihren Hausärzten in West Midlands, UK, die Diagnose „Tennisellenbogen“ erhalten hatten. Bei fast jedem zweiten dieser Patienten dauerten die Beschwerden bereits länger als drei Monate an. Die Probanden erhielten entweder die allgemein übliche ausschließlich allgemeinärztliche Behandlung, die eine Beratung mit Tipps für spezielle Übungen und Informationen zum Krankheitsbild beinhaltete, oder sie unterzogen sich zusätzlich einer TENS, die sie nach Instruktion (sechs Wochen, täglich für 45 Minuten) selbstständig durchführen sollten. Gleichzeitig konnten die Patienten bei Fragen und Beschwerden weiterhin ihren Hausarzt aufsuchen. 30% der Probanden mit TENS und 28% derer ohne Zusatzbehandlung benötigten während der ersten sechs Wochen ein Schmerzmittel. Auf einer Skala von 0–10 gaben die Patienten zu Studienbeginn, nach sechs Wochen sowie nach sechs und zwölf Monaten die Schmerzstärke zu Protokoll.

Nach sechs Wochen war in beiden Gruppen der Schmerz deutlich reduziert (> 25%). Auch die Patienten selbst beurteilten Schmerz und Funktion sowohl mit als auch ohne TENS als verbessert, und auch hier zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Zu keinem Zeitpunkt im Studienverlauf ergaben sich Vorteile durch die TENS-Behandlung.

Allerdings signalisierte die Befragung, dass die Ratschläge der Ärzte nur spärlich umgesetzt worden waren. Nur 42 Probanden der TENS-Gruppe und 29 der Teilnehmer ohne TENS gaben an, sich bei ihren Übungen und der Strom-Applikation strikt an die Vorgaben gehalten zu haben. Aber auch wenn nur die Probanden berücksichtigt wurden, die den Anweisungen der Ärzte gefolgt waren, traten keine klaren Unterschiede zutage. Lediglich nach zwölf Monaten zeichnete sich ein unerwarteter Vorteil in der TENS-Gruppe bei Schmerzreduktion und Funktion ab, der aber nicht zu erklären ist.

Die Autoren halten die geringe Compliance der Patienten für einen bemerkenswerten Hinweis darauf, dass das Prinzip „Motivation zum Selbstmanagement“ bei der Behandlung des Tennisellenbogens nicht gut funktioniert. Andererseits bestätige die Tatsache, dass sich die Beschwerden in beiden Gruppen deutlich verbessert haben, die derzeit gängige Behandlungspraxis.

Chesterton LS et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation as adjunct to primary care management for tennis elbow: pragmatic randomised controlled trial (TATE trial). BMJ 2013, online 2. September; doi: 10.1136/bmj.f5160

Fall 23: Die Distorsion des Sprunggelenkes (Befunde)

Natürlich!

Sie denken an eine Jones Fraktur und lassen den Mittelfuß röntgen:

Beschreiben Sie den Befund!

Fall 26 Der komplizierte Rückenschmerz Lösung

Im Vergleich der Röntgenbefunde stellt sich eine frische Höhenminderung von BWK-12 dar.

Doch erklärt das das Beschwerdebild und die hohen D-Dimere? Was stellen Sie mit der 25mm großen Aorta an?

Zugegeben, der Fall wirft Fragen auf, daher schloss sich noch ein Abdomen CT an:

Es kann eine Aortendissektion ausgeschlossen werden. Schön sieht man jedoch den 12. BWK höhengemindert und leuchten i.S. einer akuten Sinterung, am ehesten als Folge einer osteoprotischen Spontansinterung. Eine Umgebungssuche wurde ja bei den ersten stationären Aufenthalt durchgeführt.

Therapie:

Bei diesem Patienten erfolgte die symptomatische Analgesie und die Mobilisierung. Es stehen heute auch die Vertebro- oder Kyphoplastie zur Verfügung. Beide sind dann zu erwägen, wenn die Sinterung schmerztherapeutisch nicht zu beherrschen ist. Nach einem Jahr nähern sich funktionelle und klinisches Auskommen an, sodass die operative Therapie einen kurzfristigen Vorteil bieten kann. Sie verhindert jedoch auch nicht das Problem der Anschlussfrakturen und der weiteren Sinterung.

Fazit: 

Rückenschmerzen im Alter bedürfen immer einer Abklärung. Zwischen dem 20. und 55. Lebensjahr ist die Inzidenz für Rückenschmerzen sehr hoch. Außerhalb dieser Altersgrenzen lohnt jedoch ein Blick auf maligne Ursachen oder eine Osteoporose.