Platte nicht besser als K-Drähte bei distalen Radiusfrakturen

Bei dislozierter distaler Radiusfraktur ist die Kirschnerdraht-Osteosynthese der offenen Versorgung in puncto Funktionalität offenbar ebenbürtig. Die Ergebnisse einer randomisierten Studie konterkarieren den Trend zur aufwändigen (und teuren) Plattenosteosynthese.

Bei der Versorgung der dislozierten distalen Radiusfraktur geht der Trend seit Jahren deutlich zur Plattenosteosynthese – obwohl qualitativ hochwertige Studien zur Wahl der Op.-Technik rar sind und Experten der Cochrane-Collaboration einen „gravierenden Mangel an verfügbarer Evidenz“ beanstanden. Viele Zentren argumentieren mit der besseren Retentionssicherheit, die durch das offene Verfahren erzielt wird.

Dieses Dogma wird nun jedoch durch die Ergebnisse einer randomisierten, kontrollierten Studie aus Großbritannien infrage gestellt. Die Studie, an der 18 britische Unfallkliniken beteiligt waren, verglich die Versorgung mittels palmarer Platte mit der ebenfalls häufig eingesetzten Kirschnerdraht(K-Draht)-Osteosynthese, bei der Bohrdrähte durch die Haut in den Knochen eingebracht werden. In der Bohrdraht-Gruppe wurde der Unterarm anschließend durch einen Gipsverband stabilisiert. Der K-Draht zeichnet sich durch ein deutlich geringeres Maß an Aufwand und Kosten bei minimalem Trauma aus.

Score misst Funktion und Schmerzen

Das Resultat überraschte auch die Forscher um Matthew L. Costa von der University of Warwick im englischen Coventry: Im Hinblick auf den PRWE-Score (Patient Rated Wrist Evaluation) war die Fixation mittels Bohrdraht der Platten-Op. ebenbürtig. Costa et al. hatten den Score zwölf Monate nach dem jeweiligen Eingriff erhoben. Gemessen wird die Handgelenksfunktion nach Angabe der Patienten unter Berücksichtigung von Schmerzen und Behinderungsgrad.

Insgesamt hatten 461 Patienten mit nach dorsal dislozierter distaler Radiusfraktur an der Studie teilgenommen. Letztlich hatten 208 die Kirschnerdraht-Osteosynthese erhalten, davon 54 in Kapandji-, 78 in interfragmentärer Technik und 71 mit einem kombinierten Verfahren. 213 Patienten hatte man von palmar eine winkelstabile Platte implantiert.

Nach Bohrdrahtversorgung wurden im Schnitt 15,3 Punkte von 100 erreicht, nach Plattenfixation 13,9 (der höchste Wert entspricht dem schlechtestmöglichen Ergebnis). Der Unterschied in der Effektstärke (–1,3 zugunsten der Platte) ist nicht signifikant (p = 0,398). Auch Subgruppenanalysen mit unterschiedlichen Altersgruppen (unter 50 und 50+) kamen zu keinem substanziell anderen Ergebnis (p = 0,338), ebensowenig brachte die Unterteilung in Gruppen mit oder ohne intraartikuläre Fraktur einen nennenswerten Vorteil für die Platte (p = 0,211).

Letztere punktete lediglich marginal im sekundären Endpunkt, dem DASH-Score (Einschränkungen an Arm, Schulter und Hand). Hier war nach einem Jahr eine Effektstärke von –3,2 zu sehen (p = 0,051); diese lag jedoch deutlich unter dem, was die Forscher als klinisch relevant bezeichnet hätten.

Widerspruch zum aktuellen Trend

Auch bei den Komplikationsraten und der Lebensqualität zeigte sich kein Hinweis auf Überlegenheit eines der beiden Verfahren. Die Studiengruppe weist darauf hin, dass die Handgelenksfunktion sich zwar im Beobachtungszeitraum verbessert hatte, aber in beiden Gruppen nicht mehr auf das Niveau vor dem Unfall zurückgekehrt war.

Für Costa und sein Team widerspricht die Studie dem allgemeinen Trend zur Plattenosteosynthese bei distaler Radiusfraktur. Ein verbessertes funktionelles Ergebnis mit dem offenen Verfahren, wie es in früheren Studien gezeigt worden war, konnten die Autoren der Multicenter-Studie nicht bestätigen. Für eine definitive Bewertung bleiben allerdings Studien mit längerer Nachbeobachtungszeit abzuwarten.

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 http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4807

Therapie von plantaren Stichverletzungen

Plantare Stichverletzungen sind im Sommer besonders häufig, v. a. von Mai bis Oktober. Die Wundversorgung richtet sich nach den Verletzungsumständen. Die relativ kleine Eintrittspforte begünstigt insbesondere in Verbindung mit der Stärke der Fußsohle einen raschen Wundverschluss und bietet dadurch ideale Bedingungen für eine Wundinfektion.

Klassifikation

Die Klassifikation nach Patzakis, Los Angeles, USA, unterteilt plantare Stichverletzungen in drei Zonen:

• 
  Zone 1: Vorfußbereich, hohe Komplikationsrate aufgrund der geringen Weichteildeckung und den dadurch ungeschützten Sehnen und Gelenken.
  
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  Zone 2: Mittelfußbereich mit höherer Weichteildeckung, Muskulatur und Sehnenfächern.
  
• 
  Zone 3: Rückfußbereich, in dem es insbesondere durch die hohe Krafteinleitung über die Ferse zu tiefen Verletzungen des Calcaneus kommen kann.
  

Behandlung

Obligat ist die Frage nach dem Tetanusschutzes. Neben der Anamnese wird eine Beurteilung der Wunde vorgenommen.

• 
  Kleine, saubere und schmerzlose Wunden ohne Risikofaktoren: keine weiteren Maßnahmen erforderlich.
  
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  Verunreinigte Wunden mit Fremdkörpergefühl, Schmerzen oder Zeichen einer Infektion: Röntgenbild - Wunddesinfektion mit Spülung mit Aqua dest. Debridement von devitalisiertem Gewebe und ggfs. Austasten der Wunde.
  
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  Weiterführende Maßnahmen unter Analgesie in Leitungsanästhesie, z.B. N tibialis posterior. Die Injektion des Lokalanästhetikums sollte nicht direkt durch die plantare Oberfläche des Fußes erfolgen.
  
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  Tiefe Verletzung, z.B. Fremdkörper und starker Verschmutzung: ggfs Exzision des Stichkanals.
  
• Anhaltendes Fremdkörpergefühl bei negativem Tastbefund, therapierefraktäre Infektionen oder anhaltende Schmerzen: Weiterführende Bildgebung.

Pattamapaspong führte systematische Untersuchungen an Fußpräparaten durch. Für die Erkennung von verschiedenen Fremdkörpern betrugen Sensitivität und Spezifität für Röntgenaufnahmen 29% und 100%, für Computertomografien (CT) 63% und 98% und für Kernspintomografien (MRT) 58% und 100%. Bei wasserhaltigem Holz war die CT der MRT überlegen.

Antibiotika

Die prophylaktische Gabe eines Antibiotikums wird kontrovers diskutiert. Als wesentliche potenzielle Erreger gelten Staphylococcus aureus, beta-hämolysierende Streptokokken und Pseudomonas aeruginosa, wobei letzterer insbesondere beim „sweaty tennis shoe syndrome“ oder in Süßwasserseen inokuliert werden kann und inzwischen häufig auf Ciprofloxacin resistent ist.

Bei reizlosen Wunden ohne Infektionszeichen ist kein prophylaktisches Antibiotikum erforderlich, insbesondere weil bei fehlender Abdeckung von Pseudomonas aeruginosa eine entsprechende Selektion erfolgen kann. Bei Risikopatienten, z. B. Diabetikern, sollte ein Breitbandantibiotikum wie Amoxicillin-Clavulansäure verschrieben werden. Besteht der Anhalt für eine Infektion mit Pseudomonas aeruginosa, können bei Resistenz gegen Ciprofloxacin weniger wirksame oral applizierbare Fluorchinolone wie Levofloxacin erwogen werden.

Verlaufskontrollen:

Bei allen Stichverletzungen der Fußsohle ist neben Hochlagern, Entlasten und einer Schmerztherapie eine Reevaluation spätestens nach zwei Tagen insbesondere im Hinblick auf Zeichen einer tiefergehenden Infektion erforderlich. Geringe Weichteildeckung, bradytrophes Gewebe, erhöhtes Alter, Immunsuppression und Komorbiditäten erhöhen das Infektionsrisiko. Neben einem möglichen Fremdkörper sollte auch besonderes Augenmerk auf dem Schuhwerk liegen in Bezug auf Verschleppung von Schaumstoff- oder Lederteilen. Arbeitsschuhe sind dagegen zur Prävention plantarer Stichverletzungen bereits mit einer Fußsohlenverstärkung ausgestattet.

Fazit

Anamnese und Wundinspektion bestimmen das Vorgehen bei plantaren Stichverletzungen. Bei fehlenden Risikofaktoren, reizlosen Wunden, fehlenden Infektionszeichen und Ausschluss eines Fremdkörpers ist neben Spülung der Wunde, Hochlagern und Entlasten keine spezifische Therapie erforderlich. Ist eine indizierte Antibiotikatherapie nicht erfolgreich, muss neben einem Fremdkörper auch eine Pseudomonas-aeruginosa-Infektion erwogen werden. Bei Infektionen, tiefergehenden Verletzungen und Fremdkörpern ist eine Vorstellung beim Unfallchirurgen angezeigt.

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MT Zacher, D Pförringer, KG Kanz: Barfuß im Park. MMW - Fortschritte der Medizin  2014/12. Urban & Vogel (2014) DOI: 10.1007/s15006-014-3209-1

Rütteln gegen Osteoporose

Hintergrund: Ganzkörpervibrationstraining (GKV) stimuliert durch mechanische Schwingungen die Muskulatur. Dies führt zu einer erhöhten muskulären Aktivität und zu Verformung am Knochen, was zu einer Remodullierung der Knochen und Erhöhung der Dichte führt. Das Ziel dieser systematischen Literaturübersicht war, ob eine Muskelaktivierung bzw. Muskelkräftigung hervorgerufen durch GKV einen Effekt auf die Knochendichte von postmenopausalen Frauen hat.

Methoden: Diese systematische Literaturübersichtsarbeit wurde nach den Vorgaben des PRISMA-Statements für Metaanalysen und systematische Übersichtsarbeiten durchgeführt. Die Literatur wurde in verschiedenen elektronischen Datenbanken (PubMed, Cinahl) und Google Scholar gesucht. Die Suche, nach geeigneter Literatur, fand zwischen Juni 2012 und August 2013 statt. Die Qualität der Arbeiten wurden mittels dem „Cochrane-Risk-of-Bias-Instrument“ von zwei unabhängigen Personen (LC, SR) beurteilt.

Ergebnisse: Es wurden 246 Studien gesichtet. In die Analyse wurden 3 Studien mit vertikaler und 2 Studien mit seitenalternierender GKV eingeschlossen, mit insgesamt 368 Probanden mit einer Streuung von 60,7 – 79,6 Jahren. Von diesen trainierten 132 auf vertikal vibrierenden (VGKV) und 67 auf seitenalterierenden (SGKV) vibrierenden Platten. Die eingeschlossenen Studien wiesen ein mittleres bis hohes Risiko für Verzerrung auf. Die Behandlungsparameter waren sehr heterogen. Die Frequenzen wurden für VKGV zwischen 12,0 – 40,0 Hz und für SGKV mit 12,5 Hz gewählt und mit einer breit gestreuten Amplitude zwischen 1,7 und 12,0 mm bei einer vertikalen Beschleunigung von 0,1 – 10,0 g.

Schlussfolgerung: Diese systematische Literaturstudie zeigte signifikante Einflüsse nach VGKV mit Frequenzen von 30,0 – 40,0 Hz (3x/Woche, jeweils 15 Minuten Trainingszeit) auf die isometrische Maxmalkraft (IMK) von 15,1 – 16,5 % und der dynamischen Maximalkraft (DMK) von 7,9 – 16,5 % sowie der SKGV mit einer Frequenz von 12,5 Hz (3x/Woche, jeweils 15 Minuten Trainingszeit) auf die IMK von 26,6 %. Daraus resultierte eine Zunahme der Knochendichte in der LWS von 0,5 – 0,7 % und der Hüfte von 0,8 – 0,9 % bei postmenopausalen Frauen. Diese klinisch signifikanten Resultate müssen zukünftig mittels qualitativ hochwertig randomisiert-kontrollierten Studien bestätigt und nach dem CONSORT Statement rapportiert werden.


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LR. Calendo, J Taeymans, S Rogan:Hat die Aktivierung der Muskulatur durch Ganzkörpervibration einen Effekt auf die Knochendichte von postmenopausalen Frauen? Eine systematische Literaturübersicht.Sportverletz Sportschaden 2014; 28(03): 125-131

50% der Chirurgen wollen hinschmeißen!

Während der Facharztausbildung denkt offenbar mehr als die Hälfte der angehenden Chirurgen ans Aufhören. Die Gründe waren in einer US-Studie wenig überraschend: Schlafmangel, zu lange Schichten und, vor allem bei Frauen, die Aussicht auf ein Berufsleben, das sich mit der Familie schlecht vereinbaren lässt.

Der Gedanke, alles hinzuschmeißen, ist während der Ausbildung zum Chirurgen offenbar weit verbreitet. 58% einer Gruppe von 288 US-amerikanischen Assistenzärzten, die anonym befragt wurden, gaben an, während ihrer Ausbildung zum Facharzt mehrmals im Jahr ernsthaft ans Aufhören gedacht zu haben. Am häufigsten wollten die Betroffenen in den ersten beiden Jahren kapitulieren (45,8 bzw. 41,4%).

Hauptsächlich bei Frauen zogen sich solche Gedanken über die ganze Assistenzarztzeit und noch bis zum Erlangen des „leitenden Arztes“ hin, während Männer sich im Laufe der Ausbildung offenbar besser mit ihren Arbeitsbedingungen arrangierten. Ab dem zweiten Ausbildungsjahr waren es vor allem Frauen, die ernsthaft ans Aufhören dachten.

Unattraktive Perspektiven

Die Gründe für solche Überlegungen waren in der Studie von Dr. Edward Gifford und Kollegen vom Harbour UCLA-Medical Center in Los Angeles wenig überraschend: 50% waren vom häufigen Schlafmangel genervt, bei 47% spielten die Aussichten auf ein wenig attraktives Berufsleben die wichtigste Rolle. 41,4% fanden die exzessiven Schichten so belastend, dass sie die Flinte ins Korn werfen wollten.

87 der Befragten setzten ihren Entschluss in die Tat um, davon 46,4% Frauen. Berücksichtigte man jedoch das Geschlechterverhältnis über zehn Jahre, wurde deutlich, dass insgesamt wesentlich mehr Frauen tatsächlich das Handtuch warfen als Männer (Odds Ratio 1,9; p = 0,005).

Insgesamt ermittelten die Forscher in den 13 untersuchten Ausbildungsprogrammen – die meisten davon universitär – eine Abbruchrate von 14,4% über zehn Jahre. In drei Programmen stieg sogar mehr als jede(r) fünfte Teilnehmer(in) vorzeitig aus.

Den Exodus der Frauen stoppen

Den Forschern zufolge müssen sich die Verantwortlichen nun ernsthaft überlegen, wie man die Abwanderung, vor allem der Frauen, bremsen könnte. Begrenzungen der Wochenstunden hatten in Studien wenig gebracht. Vielmehr müsse man Frauen bei dem schwierigen Spagat zwischen Beruf und Familie besser unterstützen, so Gifford et al. Die Tatsache, dass Frauen in chirurgischen Abteilungen nur selten gleichgeschlechtliche Ansprechpartnerinnen finden, trage sicher nicht zur Lösung des Problems bei.

Aktion statt Opferhaltung

„Mit dem Mythos vom Chirurgen als ewig untergebuttertes, ausgebeutetes Opfer mit lausigen Berufsaussichten muss endlich aufgeräumt werden“, schreibt Karen E. Deveney, Chirurgin an der Oregon Health and Science University in Oregon, in ihrem Kommentar zur Studie. Das ewige Jammern über verkorkste Karrieren, wie es viele Kollegen betrieben, sei kontraproduktiv und entmutige den Nachwuchs. Sie appellierte an die Leiter der Facharztprogramme, proaktive Schritte zu unternehmen: Die Chefs müssten ihren Schützlingen von Beginn an zeigen, wie man eine gesunde Balance zwischen Arbeits- und Familienleben erreichen kann. Schließlich gebe es zahlreiche Beispiele chirurgischer Praxen mit gut strukturierten Arbeitszeiten. Deveney riet, weibliche Assistenzärzte mit etablierten niedergelassenen Chirurginnen zusammenbringen, die den Spagat zwischen Familie und Beruf erfolgreich bewältigt haben.

Den Exodus der Facharztanwärter zu stoppen, tut auch in Deutschland not: Hierzulande hat der Berufsverband der Chirurgen bereits vor einem drohenden Fachkräftemangel gewarnt.

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Gifford E et al. Factors Associated With General Surgery Residents’ Desire to Leave Residency Programs. A Multi-institutional Study. JAMA Surg 2014; online 30. Juli; doi: 10.1001/jamasurg.2014.935

TIA durch Energy-Drink?

Ein 26-jähriger Arzt erleidet in der eigenen Notaufnahme eine transitorische ischämische Attacke (TIA). Einziger Risikofaktor: zwei Energy-Drinks zum Wachbleiben.

Die stimulierende Wirkung von Energiegetränken ist längst schon beworben worden.  In der Literatur mehren sich jedoch inzwischen Fälle, in denen Energy-Drinks den Konsumenten neben Flügeln auch gleich noch eine Harfe mitgegeben wird.

Eine Gruppe von Medizinern um die Neurologin Süber Dikici (Universität Düzce, Türkei) berichtet über den Fall eines jungen Arztkollegen, der  trotz leeren Magens zwei Dosen eines koffeinhaltigen Energy-Drinks getrunken hatte. Das entspricht der Aufnahme von circa 160 mg Koffein, also etwa zwei Tassen Kaffee. Er erlittr einen plötzlichen Visusverlust auf dem rechten Auge, der nach vier Stunden spontan verschwand.

Keine Risikofaktoren

Sämtliche weiterführenden Untersuchungen bleiben unauffälig und schließen etwaige Risikofaktoren aus. Blutdruck, Herzfrequenz und EKG sind unauffällig, die Röntgenaufnahme des Thorax ebenso. Kardiovaskulär und respiratorisch scheint der Arzt auf der Höhe. Er gibt an, weder Kaffee noch Alkohol in exzessiven Mengen zu sich zu nehmen, er habe kein Fieber und keinen Infekt, Drogen nehme er auch keine. Die Anamnese ist, die TIA betreffend, vollständig leer, die Laborparameter – von der Thrombozytenkonzentration über den HIV-Test bis zur Bestimmung von antinukleären, antimitochondrialen und Anticardiolipin-Antikörpern – sind normal. Nachdem alle ätiologischen Möglichkeiten erwogen und verworfen worden sind, kamen die Ärzte zu dem Schluss, die TIA müsse auf die Wirkung des Energiegetränks zurückzuführen sein.

Nebenwirkungen bekannt

Was dem jungen Arztes nach dem Konsum zweier Energie-Drinks zugestoßen ist, mag erstaunen, ein Einzelfall ist es nicht. Ähnliche Ereignisse sind schon früher beschrieben worden: Von Hypertonie, zerebraler Vaskulopathie, akuter Manie, ischämischem Insult, Koronarspasmen und -thrombosen, Myokardinfarkt und Herzstillstand ist da die Rede. Spekuliert wird, dass exzessive Koffeinaufnahme in Verbindung mit Taurin, das ebenfalls in Energy-Drinks enthalten ist, bei physiologisch prädisponierten Personen kardiovaskuläre Ereignisse, etwa einen Spasmus der Arteria centralis retinae, auslösen kann. Wie Dikici und Kollegen einräumen, liegt ein endgültiger Beweis dafür aber nicht vor.

Dikici S et al. Does an energy drink cause a transient ischemic attack? Am J Emerg Med 2014, online 1. Juli; doi: 10.1016/j.ajem.2014.06.037



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