Fall 16: Kindliche Distorsion des Sprunggelenkes: Triplane Fraktur Therapie

Äthiologie:

Ab dem ca. 10. Lebensjahr verknöchern die körperferne Wachstumsfugen am Schienbein. Dies beginnt von medial nach lateral und von ventral nach dorsal. Zuletzt verknöchert die Epiphysenfuge im Bereich der vorderen Syndesmose. Die Krafteinleitung bei  Supinationsverletzungen mit zusätzlicher Scherwirkung führen dann neben einer kindlichen Epiphysenlösung lateral zur Fraktur am oberen Sprunggelenk.

Klassifikation:

Je nach Frakturverlauf und Anzahl der Fragmente werden drei Formen unterschieden, die vor allem vom Unfallmechanismus abhängig sind:

• Twoplane-Fraktur: rein epiphysäres Fragment. Bei Beginn der Verknöcherung mit etwa 10 - 11 Jahren kann fast die ganze Epiphyse einbezogen sein und der Frakturspalt befindet sich weit medial (intramalleolär). Mit zunehmendem Fugenschluss findet sich der meist sagittale Frakturspalt zunehmend weiter lateral und ist in der Regel sagittal ausgerichtet. Zuletzt besteht nur noch ein knöcherner Syndesmosen-Ausriss mit einem ventrolateralen Fragment. Diese letzte Form wird auch Tilleaux- Fraktur genannt.
• Triplane-I-Fraktur: Epiphysäre Fraktur mit metaphysärem lateralen Keil. Die metaphysäre Frakturlinie verläuft jedoch nicht durch die Epiphyse.
• Triplane-II-Fraktur: Triplane-I-Fraktur mit metaphysärer Keilfraktur durch die Epiphyse. Sie führt dadurch zu zwei epiphysären Fragmenten. Das zweite Fragment liegt dorsal und entspricht einer Volkmann-Fraktur aus der Erwachsenen-Traumatologie.

Therapie:

Sind die Fragmente nicht disloziert, ist eine konservative Therapie im Unterschenkelgips für meist vier Wochen mit Nachkontrollen möglich 

Dislozierte Frakturen und Frakuren der dorsalen epiphysären Fragmente (Triplane-II) sollten operativ reponiert und fixiert werden. Dislokationen mit einem Klaffen des Frakturspaltes um > 2 mm bergen das Risiko einer späteren Arthrose oder Instabilität. Dies läßt sich mit Zugschrauben erreichen. 

Fall 16: Kindliche Distorsion des OSG: Triplane Fraktur 3D CT

Als ergänzende Untzersuchung vor einer OP wurde ein CT mit 3D Rekonstruktion durchgeführt:

Was ist eine Übergangsfraktur und wie behandelt man sie?

Fall 16: Kindliche Distorsion des OSG Befunde: Triplane Fraktur

Sie veranlassen ein Röntgenbild! 

Knöcherner Druckschmerz sollte Sie an eine mögliche knöcherne Verletzung denken lassen, auch wenn in diesem Fall das Trauma gering erscheint. Dennoch sprechen Klinik und klinisches Bild für eine weitere Untersuchung. Definiert sind die Gründe für eine radiologische Diagnostik durch die Ottawa-Ankle-Rules. So sollte geröntgt werden wenn:

A: Hinterkante oder Spitze des Außenknöchels (distale 6 cm)
B: Hinterkante oder Spitze des Innenknöchels (distale 6cm)
C: MFK-5-Basis
D: Os naviculare

Gerade bei Kindern habe ich immer wieder ein deutliche Diskrepanz zwischen Verletzungsschwere und der Klinik festgestellt, die mich oft wundern lassen. So auch in diesem Fall:

Überrascht?

Es handelt sich um eine Übergangsfraktur, sog. „Triplane Fracture“, Typ I

Fall 16: Kindliche Distorsion des Sprunggelenkes

Zur Aufnahme kommt ein 11-jähriger Junge mit seinen Eltern. Der Junge wäre beim Radfahren mit dem rechten Fuß im Sinne einer forcierten Supination von der Pedale abgerutscht. Er habe sofort Schmerzen im Sprunggelenk verspürt. Er konnte nicht mehr belasten.

Körperlicher Befund:

Das rechte Sprunggelenk ist lateralseits mäßig über dem Außenköchel geschwollen. Es findet sich ein ubiquitärer knöcherner Druckschmerz sowie ein Druckschmerz über den Außenbändern. Die aktive Beweglichkeit ist aufgehoben. Auch passiv besteht eine allseits schmerzhafte Bewegungseinschränkung.

Ihr Vorgehen: Muss geröntgt werden?

Was empfehlen Sie den Eltern?

Fall 15: Der akute Oberbauch: Magenperforation

Röntgen: Sie sehen freie Luft unter den Zwerchfellkuppeln.

Diagnose: Perforiertes Ulkus

Therapie: Operative Exploration, Exzision und Übernähung des Ulkus


Perforierte peptische Ulzera (PPU) des Magens oder Duodenums verursachen hinter rupturierten Aortenaneurysmen die höchste Mortalität nach Notfalleingriffen. Bis zu 30% der Patienten mit PPU sterben. Dänische Intensivmediziner haben untersucht, wie sich die zwischen Klinikaufnahme und Operation verstreichende Zeit auf die 30-Tages-Sterblichkeit bei PPU auswirkt. Das Ergebnis: Pro Stunde steigt die Sterblichkeit um 2,4%.

Danach schlägt jede weitere Stunde mit einer Übersterblichkeit von 2,4% zu Buche. Übersetzt heißt das: Werden PPU-Patienten innerhalb von einer Stunde nach Aufnahme operiert, leben einen Monat nach dem Eingriff noch 95,4% von ihnen. Dauert es zwei Stunden, sinkt die Überlebensrate auf 88,9%. Bereits nach sieben Stunden sind die Überlebenschancen nur noch 50 : 50.

Doch nur die wenigsten Patienten kommen frühzeitig auf dem OP-Tisch. In der ersten Stunde wurden in der dänischen Studie nur 2,7% der Patienten operiert. Im Median dauerte die Reise von der Aufnahmestation in den OP fünf Stunden. Die Überlebensrate für die ersten 30 Tage danach betrug dann 64,2% – mehr als jeder vierte PPU-Patient starb.

Als den wichtigsten Verzögerungsgrund fanden sie die Diagnostik. Die Dänen hatten für ihre Kohortenstudie Daten des landesweiten klinischen Registers für Notfallchirurgie ausgewertet. Knapp 2700 Patienten waren zwischen Februar 2003 und August 2009 wegen eines perforierten Ulkus operiert worden, wobei medikamentös behandelte Patienten und solche mit malignen Ulzera nicht mitgezählt wurden. 67,5% der Patienten waren komorbid, beispielsweise wiesen sie Herzkrankheiten, chronisch obstruktive Lungenleiden und andere chronische Erkrankungen auf. Fast die Hälfte war schwerkrank, die ASA-Scores lagen bei III bis V.

Als Grund für die Verzögerungen nennen die dänischen Ärzte primär die Diagnostik. Andere Faktoren, die den Zeitraum bis zum Eingriff vergrößern, sind das Fehlen von Zeichen peritonealer Reizung, spätes chirurgisches Konsil, Konsil ohne chirurgischen Oberarzt und fehlende Pulsoxymetrie.

Buck DL et al. Surgical delay is a critical determinant of survival in perforated peptic ulcer. Br J Surg 2013; 100: 1045 –1049 doi: 10.1002/bjs.917



  Key words: "Bauchschmerzen", "Magenperforation", "Magendurchbruch", "notfallambulanz", "Dr Pietsch"

Fall 15: Der akute Oberbauch

Um 21.45 wird ein 39-jähriger asthenischer junger Mann mit dem RTW eingeliefert. E klagt über Oberbauchschmerzen. Diese hätten vor 3 Stunden ohenVorzeichen eingesetzt. Sie strahlten nun in den gesamten Bauch aus. Es ist unmöglich, eine bequeme Stellung zu finden.
Übelkeit und Erbrechen werden verneint. Stuhlgang und Miktion wären bisher regelmäßig gewesen. Kein Fieber. Der Patient ist Raucher. Medikamente werden nicht eingenommen. Regelmäßiger Alokholgenuß wird verneint.

Eigenanamnese:
Keine Vorop's, keine Vorerkrnkungen.

Klinischer Befund:
Asthenischer Patient in reduzeirtem AZ. Schleimhäute blass-rosa. Haut schweißig.
Das Abdomen ist gespannt und zeigt bei tieferer Palpation eine difuse Abwehr mit Punkum maximum im Oberbauch. Die Gallenblase ist nicht vergrößert tastbat. Der Leberrand steht 1 QF unterhalb des Rippenbogens:

Sonografie:
Keine freie Flüssigkeit in den Pouches oder Unterbauch. Oberbauchorgane regelrecht. Fraglich repetitve Echosicheln im rechte Epigastrium.

Labor:
Keine Entzündungszeichen, keine E'lytstörungen. Leber-/ Pankreasfermente normwertig.

Röntgen:
Trotz des Alters entscheiden Sie sich für einen Röntgen Thorax/Abdomen im Stehen

 

Was sehen Sie?

Wie lautet die Diagnose? 

Key words: "Bauchschmerzen", "Magenperforation", "Magendurchbruch", "notfallambulanz", "Dr Pietsch"