Fall 34: Die schmerzlose Hodenschwellung Auflösung

Im CT sehen sie eine dichten lymphogene Tumormasse mit Ummauerung der großen Gefäße. Dieses ist die Ursache für die untere Einflußstauung!

Histologie: Als nächstes gilt es, den Tumor abzuklären. Es erfolgte eine Freilegung des Hodens und die Hemiorchidektomie.

Der Schnellschnitt ergab einen malignen Keimzelltumor.

Der KZT ist die häufigste maligne Erkrankung junger Männer. Sie wird in Deutschland mit einer Inzidenz 9,78/100.000/Jahr (2001) häufiger diagnostiziert als weltweit mit 0,5–9,9/100.000/Jahr. Es gibt geographische Unterschiede. Am häufigsten ist der KZT  in Skandinavien, Deutschland und Neuseeland, weniger häufig in den USA und selten nur bei Schwarzafrikanern und Asiaten.

Der KZT tritt überwiegend einseitig auf. Nur 1–2 % aller KZT sind bilateral. Der Altersgipfel liegt bei 25–35 Jahren. 10% aller Patienten sind jünger als 20 Jahre, 70% sind 20–40 Jahre alt und 20% sind älter als 40 Jahre. Die Diagnose wird oft erst 2 Monate nach Auftretten von Beschwerden gestellt.

Klinik:

Als typische Leitsymptome gelten die schmerzlose Größenzunahme des Hodens (70%) mit einer Induration innerhalb des Skrotums. Seltener (10-20%) werden Hodenschmerzen geklagt, die durch intratumorale Hämorrhagien ausgelöst werden und an eine Epididymitis denken lassen. Bei 2-5% besteht eine Gynäkomastie, wenn der Tumor ß-HCG oder Östrogen produziert.

Äthiologie:

 90–95 % der Patienten präsentieren sich mit primarem Hodentumor, 5–10% mit einem primar extragonadalen Tumor, bzw. mit einem Primartumor unbekannten Ursprungs,

Als Risikofaktoren gelten:

·   vorangegangener Hodentumor: gegenuber Normalbevolkerung 30fach erhohtes Risiko fur kontralateralen Hodentumor,

·        Maldescenus testis: 4- bis 8fach erhohtes relatives Risiko gegenuber der Normalbevolkerung an einem ispilateralen Hodentumor zu erkranken; 5–10% aller Patienten mit Kryptorchismus erleiden einen Hodentumor im kontralateralen Hoden, operative Korrektur eines Leistenhodens reduziert das Entartungsrisiko nicht.

·     positive Familienanamnese: fur Bruder eines Hodentumorpatienten besteht ein 11faches, fur Sohne eines Hodentumorpatienten ein 2faches Erkrankungsrisiko.

·        Infertilitat (Inzidenz fur Hodentumor: 1:200)

·        Hodenatrophie

·     intersexuelle Fehlbildungen: Risiko fur TIN bei testikularer Feminisierung: 25%, Klinefelter- Syndrom: 25–40%

·      Trauma und Mumpsorchitis spielen keine Rolle bei der Entstehung eines Hodentumors.

Der KZT metastasiert zunächst Lymphogen in die ipsilateralen retroperitonealen Lymphknoten in Höhe des Nierenstiels. Im weiteren Verlauf treten beidseits retroperitoneal und supradiaphragmal Metastasen auf. Eine hämatogene Metastasierung erfolgt erst nach Lymphknotenbefall, in 10% (besonders beim Chorionkarzinom) auch primär hämatogen, meistens pulmonal. Hirn- und Knochenfiliae sind selten, gelten dann aber als prognostisch sehr ungünstig.

Diagnostik:

Zunächst erfolgt die Sonografie mit Darstellung des kontralateralen Hodens. Tumormarker sind AFP (bei 50-70%), , ß-HCG (40-60%), LDH (erhöht bei 80%) und PLAP. Als obligate Staging Untersuchung gelten das Thorax- und Abdomen CT, PET, Szintigrafie und Schädel CT sind bei speziellen Fragestellungen erforderlich.

Einteilung:

Die Tumorklassifikation wird durch die WHO Klassifikation vorgenommen.

 

Therapie:

Beim unilateralen Tumor erfolgt die Ablatio testis von inguinalem Zugang mit dem Absetzen des Samenstrangs auf Hohe des inneren Leistenringes, ggf. intraoperative Schnellschnittdiagnostik. Bei ausgedehnter, vital bedrohlicher Metastasierung wird jedoch die initiale Chemotherapie vor der Ablatio testis vorgeschaltet. Eine Chemotherapie wird mit Cisplatin-basierten Chemotherapeutika durchgeführt. Die Heil-, bzw. Überlebenschancen gelten heutzutage als sehr gut.


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Fall 34: Die schmerzlose Hodenschwellung CT

Hodentumor und Beinödem lassen an eine untere Einflussstauung denken bei potenziell maligner Gruderkrankung. Das Abdomen CT zeigte folgenden Befund:

Was für einen ausgeprägten Befund sehen Sie?
Was wäre Ihr Vorgehen?

Fall 34: Die schmerzlose Hodenschwellung

Am Samstag, 16.00, betritt ein 41-jähriger Mann die Ambulanz. Er käme auf Drängen seiner Frau, die bei ihm einen vergrößerten Hoden bemerkt habe. Der Mann selbst negiert zunächst, doch gibt dann an, dass die Schwellung seit Monaten bestanden hätte und langsam an Größe zugenommen hätte. Allgemeinsymptome oder Schmerzen bestünden nicht.

Eigenanamnese:

Es werden keine Vorerkrankungen, OPs oder Nebenerkrankungen angegeben. Größe 176 cm, Gewicht 70 kg konstant.

Befund:

DerPatient ist in gutem Allgemeinzustand, pyknischer Typ. Am Hoden tastet sich eine derbe Resistenz von ca. 4cm mit Induration des Samenstranges. Die Gegenseite ist unauffällig. Beide Beine weisen geringe Stauungsödeme auf.

Sonografie:

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Fett mit 20 - Kunstknie mit 60!

Dass eine starke Gewichtszunahme in jungen Jahren auf die Gelenke geht, diese langfristig sogar zerstören kann, hatten die norwegischen Forscher bereits am Beispiel des Hüftgelenks gezeigt. Jetzt erbrachten Hilde Apold vom Telemark Hospital in Skien und ihre Kollegen den entsprechenden Beweis auch für das Knie.

105.190 Männer und 120.718 Frauen hatten an der prospektiven Studie teilgenommen. Ein erstes Gewichts- bzw. BMI-Screening erfolgte im Alter von durchschnittlich 26,2 Jahren, zum zweiten Mal wurden die Untersuchungen mit durchschnittlich 44,4 Jahren durchgeführt. Ab einem Alter von etwa 51 Jahren wurde beobachtet, ob sich eine schwere Gonarthrose einstellte, die den Totalersatz des Kniegelenks erforderlich machte. Zum Ende des 12-jährigen Follow-up waren die Teilnehmer durchschnittlich 62,3 Jahre alt (SD 8,4).

Wer am stärksten zulegt, hat das größte Risiko

1591 Personen hatten bis zu diesem Zeitpunkt ein Kunstknie erhalten. Die Forscher teilten die Patienten gemäß ihrer jährlichen BMI-Zunahme zwischen den beiden Screenings in Quartilen ein.  Sowohl Männer als auch Frauen in der höchsten Quartile, d. h. mit einer jährlichen BMI-Zunahme von mehr als 0,21 (Männer) bzw. mehr als 0,18 (Frauen) hatten das höchste Risiko, einen Gelenkersatz zu erhalten. Im Vergleich zur niedrigsten Quartile (BMI-Zunahme < 0,03 bzw. < - 0,01) nahm dieses Risiko bei den Männern um 49% zu, bei den Frauen um über 50%.

Der Risikoanstieg war umso größer, je stärker die Teilnehmer zugelegt hatten: Für jede BMI-Steigerung um 0,1 und für jede Gewichtszunahme um 5 kg stieg das Risiko für ein künstliches Gelenk bei den Männern um den Faktor 1,11 (RR). Für die Frauen war der Effekt noch deutlicher, hier nahm das Risiko um den Faktor 1,18 bzw. 1,22 zu.

Riskante Gewichtszunahme in jungen Jahren

Als besonders riskant für beide Geschlechter erwies sich eine Gewichtszunahme in jüngerem Alter. So ergab sich für 17- bis 20-Jährige pro 5 Kilo Gewichtszunahme ein Risikoanstieg um 26% bei den Männern, und um 43% bei den Frauen. Bei den 21- bis 40-Jährigen lagen die Risikozuwächse bei 13% (Männer) bzw. 24% (Frauen). Jenseits der 40 verlor sich bei beiden Geschlechtern der Zusammenhang.

Je länger überschüssige Pfunde auf dem Kniegelenk lasten, desto höher ist das Risiko einer späteren Arthrose. Zudem sei der Knorpel bei jüngeren Menschen noch empfänglicher für Schäden durch Belastung. Reguläre Belastung habe zwar einen positiven Effekt auf die Knorpelreifung; allerdings gebe es bei der Anpassungsfähigkeit des Gewebes wohl auch Grenzen. Die Ergebnisse deuten an,  dass man mit Maßnahmen zum Gewichtsmanagement bereits in jungen Jahren der Entwicklung einer schweren Kniearthrose im Alter vorbeugen kann.

Weight gain and the risk of knee replacement due to primary Osteoarthritis. A population based, prospective cohort study of 225,908 individuals: Osteoarthr Cartil 2014

Fall 33: Das verletzte Kind mit Borderline Syndrom

Sie vermuten auf eine Patientin mit selbstverletzendem Verhalten (Borderline Syndrom)

Definition:

Die Krankheit Borderline-Störung ist eine Persönlichkeitsstörung. Man nimmt an, daß belastende Ereignisse gepaart mit einer ungünstigen Veranlagung dazu führen können, dass sich eine negative Entwicklung der Persönlichkeit bildet. Im Falle von Borderline leidet der Patient neben seiner Umwelt auch an sich selbst. Die Entstehung ist multifaktoriell. So werden Faktoren anerkannt, die das genetisch bedingte Temperament betreffen,  Umweltfaktoren, z.B. Erfahrungen und Traumata, sowie neurologische oder biochemische Störungen.

Merkmale:

Die für eine Borderline-Störung typischen Verhaltensweisen mit selbstgefährdendem Verhalten bilden sich schon in der Kindheit heraus. Leider wird eine Diagnose der Borderline-Störung meist erst im Jugendalter durchgeführt, da im Kindesalter auch "normale" Entwicklungsstadien ein ähnliches Bild wie eine Borderline-Störung hervorrufen können.

Verlauf:

Der Verlauf der Borderline-Störungen ist meist chronisch: Der Patient ist anhaltend instabil, zudem kommt es immer wieder zu Phasen des emotionellen Kontrollverlustes.

Im fortgeschrittenen Alter nimmt die Borderline-Störung meist ab, viele der Betroffenen sind ab dem 3. oder 4. Lebensjahrzehnt meist so stabil, daß die Störung nach außen hin kaum noch wahrgenommen wird. Dies erleichtert besonders das Familienleben und soziale Kontakte wie zum Beispiel am Arbeitsplatz.

Chirurgische Bedeutung:

Aus chirurgischer Sicht sehen wir besonders häufig artefiziell beigebrachte Verletzungen. Diese sind in der Regel nicht schwerwiegend, jedoch multipel. Typisch sind die oberflächlichen „Probierschnitte“. Sie sind Hauptmerkmal der Borderliner

Es gibt verschiedene Varianten, die besonders häufig vorkommen:

• Typisch sind Schnitte durch Messer, Scherben, Rasierklingen oder andere scharfe Gegenstände. Dabei reicht die Tiefe der Wunden von "nur" oberflächlich bis zu wirklich tief.
• Zufügen von Wunden durch Kratzen bzw. das immer wieder von neuem Aufkratzen alter Wunden
• Fingernägel abreißen oder abbeißen bis zum Nagelbett
• Das Ausreißen der Haare am Körper
• Das Schlagen mit dem Kopf an Wände oder auf Tische
• Das Schlucken von Medikamenten oder auch Chemikalien, wie z.B. Spülmittel
• Auspowern des Körpers durch Sport bis zur totalen Kraftlosigkeit
• Hungern bis zum Zusammenbruch
• Sich selbst schlagen

Therapie:

Neben der primären Wundversorgung ist die Frage nach dem Bekanntheitsgrad der Störung wichtig. Aus meiner Erfahrung ist die Weiterleitung in einen psychiatrischen Dienst zur Frage der Notwendigkeit einer Krisenintervention hilfreich. Angehörige von Kindern sollten befragt werden, ob eine Störung bekannt ist oder schon behandelt wird. Häufig ist das Eltern/ Kindverhältnis zerrüttet oder Auslöser der Krise, so dass eine therapeutische Intervention sinnvoll ist.

Fall 33: Das verletze Kind

Um 2.00 Uhr morgens wird ein 14-jährigs Mädchen mit dem RTW eingewiesen. Sie habe den Notruf abgesetzt und wäre mit blutenden Wunden am Unterarm in der Wohnung vorgefunden worden. Angaben wollte das Mädchen nicht machen.

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