Fall 50: Wadenschmerzen - Nicht immer Durchblutungsstörungen II

Cave! Wegen der Dysäthesien in den Armen denken Sie auch an eine cervicale Myelopathie:

Radiologisch fanden sich degenerative Veränderungen der HWS. Das Labor mit Entzündungszeichen und die übrigen Parameterlagen im Normbereich. Wegen der auffallenden neurologischen Störung wurde ein MRT der ganzen Wirbelsäule angeschlossen.

Der Befund war überraschend. Es zeigte sich eine cystische und umschriebene Raumforderung in Höhe des 4.Halswirbels. In den axialen Aufnahmen projizierte sie sich in den posterolaterlen Spinalkanal. Sie hatte Bezug zu den Facettengelenken, so dass von einer Gelenkcyste ausgegangen werden konnte.

Die Kompression des Rückenmarks im zervikalen Spinalkanal ist die häufigste Myelopathie des höheren Lebensalters. Sie ist durch eine Einengung des Halsmarks im Spinalkanal gekennzeichnet. Typischerweise besteht eine konstitutionelle Prädisposition in Form eines engen Spinalkanals. Erworbene Faktoren können hinzutreten und das Auftreten einer Myelopathie fördern. Am häufigsten sind degenerative spondylotische Veränderungen, die bereits ab der 2.Lebendekade beginnen.

Leitsymptom ist eine langsam zunehmende spastische Gangstörung, kombiniert mit sensiblen Störungen an den Beinen. Die Symptome sind häufig auch mit Nervenwurzelkompressions-syndromen kombiniert. Dann finden sich auch Sensibilitätsstörungen oder motorische Beeinträchtigungen der Arme.

Die Diagnostik beginnt mit einem nativen Röntgenbild der HWS. Hier können bereits degenerative Veränderungen deutlich werden und die Weite des Spinalkanales abgeschätzt werden. Veränderungen und klinische Symptome korrelieren jedoch nicht.

Zur Beurteilung des Spinalkanales, insbesondere in der unteren HWS, ist das MRT vorteilhaft. Einengende bindegewebige oder knöcherne Umgebungsstrukturen oder die Atrophie des Rückenmarkes lassen sich zuverlässig darstellen. Weitere Untersuchungen können ein Myelo-CT oder ein EMG in Kombination mit somatosensibel evozierten Potenzialen sein.

Das alleinige Vorhandensein eines engen Spinalkanales ohne neurologische Symptome bedeutet noch nicht die Diagnose der Myelopathie und erfordert keine weiteren Interventionen. Erst bei Beschwerden ist Vorsicht geboten. Der Verlauf ist dann chronisch und selten akut. Das Tempo und Ausmaß sind von der jeweiligen Grunderkrankung abhängig und sehr variabel. Dies beeinflusst auch neben dem Alter des Patienten und dem Allgemeinzustand die Prognose und die Indikation für das jeweilige Vorgehen.

Treten neurologische Ausfälle auf, die rasch progredient sind, ist die OP indiziert. Als Operationsmethode stehen je nach Ausdehnung der spinalen Stenose verschiedene operative Verfahren zur Verfügung. Bei kurzen Stenosen, die sich über ein oder zwei Segmente erstrecken, bietet sich ein anteriorer Zugang an. Längerstreckige Veränderungen werden von posterior angegangen. Sie bieten den Vorteil der zusätzlichen Erweiterungsmöglichkeiten.

Die postoperative Erfolgsrate in den ersten 6 Monaten beträgt 50 bis 75%. Langfristig treten bei jeweils einem Drittel eine Verbesserung, eine Stabilisierung auf präoperativem Niveau oder keine Verbesserung ein. Für die Prognose entscheidend ist die Dauer und das Ausmaß der Halsmarkschädigung. Die Komplikationsrate beträgt 2 bis 7%.

Kaffee gegen Impotenz

Kaffeetrinker leiden seltener an einer erektilen Dysfunktion. Das gilt vor allem bei einem Konsum von zwei bis drei Tassen pro Tag.

Biologisch plausibel wäre eine protektive Wirkung von Kaffee: Durch Koffein kann eine Entspannung der glatten Schwellkörpermuskulatur und dadurch eine Zunahme des Blutflusses im Penis induziert werden. Beobachtungsstudien zum Einfluss koffeinhaltiger Getränke auf Erektionsstörungen sind jedoch zu widersprüchlichen Ergebnissen gekommen. Eine aktuelle Analyse der NHANES-Kohorte stützt den inversen Zusammenhang.

Ausgewertet wurden die Daten von 3724 Männern im mittleren Alter von 49 Jahren, die unter anderem zu ihrer Ernährung in den letzten 24 Stunden und zu Problemen mit dem Aufrechterhalten einer Erektion beim Geschlechtsverkehr befragt worden waren. Ein klarer Trend für die Beziehung zwischen Koffeinmenge und erektiler Dysfunktion war nicht zu erkennen. Männer in der dritten (85–170 mg/d) und vierten Quintile (171–303 mg/d) der Koffeinzufuhr berichteten jedoch signifikant seltener über Potenzprobleme als Männer in der untersten Quintile (0–7 mg/d) (Odds Ratio, OR 0,58; 95%-Konfidenzintervall 0,37–0,89 bzw. OR 0,61; 95%-KI 0,38–0,97). Faktoren mit bekanntem Einfluss auf die Erektionsfähigkeit wie Alter, Bewegung, Rauchen oder Übergewicht waren dabei berücksichtigt worden.

Kaffeevorteil besonders bei Dicken und Hochdruckpatienten

Die Assoziation war allerdings abhängig von Komorbiditäten: Bei Männern mit normalem Gewicht, mit normalem Blutdruck und/oder mit Diabetes bestand kein signifikanter Zusammenhang zwischen Koffeinzufuhr und Erektionsfähigkeit. Männer mit Übergewicht oder Adipositas oder mit Bluthochdruck ebenso wie Männer ohne Diabetes hatten dagegen in jeder der vier oberen Koffeinquintilen eine geringere ED-Wahrscheinlichkeit als in der untersten.

Die Ergebnisse zeigen eine niedrigere ED-Prävalenz bei Männern mit Koffeinaufnahme, insbesondere bei einer Menge entsprechend zwei bis drei Tassen Kaffees am Tag. Diese Menge an Koffein sei auch mit positiven Effekten auf die kardiovaskuläre Gesundheit verbunden. 

Lopez und  Kollegen räumen allerdings auch ein, dass ihre Studien Limitationen hat, weil z. B. nicht alle Risikofaktoren für eine ED erfasst wurden. Das Studiendesign lässt zudem keine Schlüsse über die Kausalität des gefundenen Zusammenhangs zu. Das Studienergebnis berechtige aber dazu, nun eine prospektive Studie zu initiieren.

  

Lopez DS et al. Role of Caffeine Intake on Erectile Dysfunction in US Men: Results from NHANES 2001-2004. PLoS ONE 10(4): e0123547

Fall 49: Wadenschmerzen - Nicht immer Thrombose: Die infizierte Bakercyste

Es fallen folgende Befunde ins Auge: Die liquide Raumforderung in der Wade, arthrotische Veränderungen auf dem Röntgenbild und die erhöhten Etnzündungszeichen. Mit dem gegebenen Lokalbefund läßt dies an eine infizierte Bakercste denken.

Und tatsächlich! Es erfolgte die abklärende Arthroskopie des Kniegelenkes. Hier entleerte sich bereits putrider Erguss. Nach Lavage konnte aus der Wade weiterer Eiter in das Gelenk drainiert werden. Damit bestätigt sich der anfängliche Verdacht. 

An der tiefsten, vorher markierten Stelle der Bakercyste, wurde eine Huatinzision angelegt und die Cyste drainiert. Mit einem scharfenLöffel wurde die Cyste debridiert und die Weichteile sorgfältig gespült. 

Die arthorskopische Lavage wurde noch einmal wiederholt. Dabei fanden sich jedoch kein weiteres eitriges Material. Eine anfängliche Antibiose wurde nach Erhalt des Antibiogramms fortgesetzt. Darunter normalisierten sich die Entzündungszeichen. Die Drainage wurde am 3 Tag entfernt.

Diagnose: Infizierte Bakercyste

Wie starb Helmut Schmidt?

Am 10.11.2015 stirbt Altkanzler Helmut Schmidt. In der Presse sind Informationen über seine Grunderkrankung kaum zu finden. Doch folgendes kann sich ereignet haben:

Am 3.9.2015 wird der Patient in St Georg Krankenahus eingeliefert. Der starke Raucher leidet unter akuten Schmerzen und einer nässenden Verfärbung seines Fußes. Er hat Fieber und ist in einem eingeschränkten Allgemeinzustand.

Die Ärzte vermuten einen akuten thrombotischen Gefäßverschluss im Unterschenkel. Dopplersonografisch und palpatorisch fehlen die Fusspulse. Die Angiografie zeigt einen Verschluss oberhalb der Trifurkation mit nur wenigen Kollateralen. 

In einem Versuch, die Enge auzuweiten, versucht man mit einem Ballon die Stenose zu öffnen. Man entfernt einen Thrombus. Es gelingt jedoch nicht, die Enge vollständig zu passieren. Zu verkalkt sind die Gefäßwände. Die Operation wird abgebrochen. Alternativen gibt es keine. Eine Gefäßprothese zur Umgehung der Enge erscheint auch aufgrund des Zustandes des Patienten nicht sinnvoll. Auch gibt es kaum distale Anschlussmöglichkeiten. Die Klinikleitung verkündet: "In Abstimmung mit Helmut Schmidt wurde in Anbetracht seines aktuell reduzierten Allgemeinzustandes eine Operation vorerst zurückgestellt."

Die Ärzte besprechen mit dem Altkanzler die Situation. Es gibt noch eine Alternative, und das wäre die Amputation. Doch Schmidt lehnt ab. Eine Amputation, eine verstümmelnde Operation, kommt für den stolzen Hanseaten nicht infrage. Er nimmt lieber die möglichen Komplikationen auf sich. Der Infekt würde sich ausbreiten und würde aufgrund der schlechten Durchblutung auch nicht mehr auf Medikamente ansprechen, die keinen wirksamen Gewebsspiegel aufbauen könntnen. Ohne eine weitere Therapie bedeutet das das Todesurteil. Der Infekt breitet sich aus - die Sepsis droht. Und mit ihr käme das Organversagen und der Tod. 

Doch die Ärzte erklären auch, dass die Sepsis ein leiser Tod sei. Der Patient gerät in ein Organversagen und schlafe ein. Mit Medikamenten könne man die Schmerzen gering halten.

Schmidt beteuert, dass er keine Angst vor dem Tod habe. Mit 96 Jahren habe er sein Leben gelebt. Er bespricht seine Entscheidung mit seiner Frau, und beide entscheiden, den letzten Weg zusammen zu gehen.

Schmidt verläßt am 17.9.2015 das Krankenahus und kehrt in seinen Bungalow zurück. Dort wird er durch seinen Leibarzt weiter betreut. Auch zu Hause wird er auf seine Mentholzigarette nicht verzichten. Er erhält Medikamente.

Zweimal noch kehrt in das St Georg Krankenhaus zurück. Einmal zur Bluttransfusion, einmal erhält er Infusionen zum Flüssigkeitsausgleich.

Doch der Befund verschlechtert sich zusehends. Der Infekt breitet sich aus. Schmidt bekommt nun auch Fieber. Am 10.11.2015 ist sein Zustand besorgniserregend, ist kaum noch ansprechbar. Nahrung kann er keine mehr zu sich nehmen. Auf eine künstliche Ernährung über eine Sonde wird wunschgemäß verzichtet. Er erhält nur noch Infusionen mit Flüssigkeit und Schmerzmedikamenten.

Dann, am gleichen Tag, versagen die Organe. Helmut Schmidt stirbt um 14.30 Ortszeit in seinem Hamburger Bungalow im Kreise seiner Familie.

Fall 49: Wadenschmerzen - Nicht immer Thrombose - Röntgen

Sie denken an eine Bakercyste!

Im Röntgen sehen dieses Bild:

 

Labor: 

Leukos 12.600, CRP 260, Rotes Blutbild sonst o.B., Gerinnungsstatus o.B., E'lyte, Leber- und Nierenwerte o.B.

Und nun?

Fall 49: Wadenschmerz: Nicht immer Thrombose!

In die internistische Ambulanz kommt ein 68-jähriger Patient auf der Durchreise. Er habe eine 8-stündige Busfahrt hinter sich und klagt nun über Wadenschmerzen und eine deutliche Schwellung der Wade. Belastung wäre schmerzhaft.

Eigenanamnese:

Bek. Hypertonus, D. mellitus, beide mit Tabletten engestllt. Derzeit keine weiteren Allgemeinsymptome, keine Dyspnoe.

Befund:

Die rechte Wade ist prallelastisch geschwollen. Normales Kolorit und Temperatur. Die Weichteile sind insgesamt schmerzhaft bei Palpation. Plantarflexion des Fußes ist schmerzhaft, ebenso die Palpation entlang der Venengruppen. Periphere Pulse kräftig tastbar. Praller Kniegelenkserguss.

Sie werden konsiliarisch hinzugerufen und betreten den Raum im Moment der Ultraschalluntersuchung durch den Internisten. Eine Thrombose könne er nicht sehen. Dafür zeigt er Ihnen disesn Befund im proximalen Wadendrittel (Oberer Bildrand ist "oben")

 

Ihre Diagnose?

Proximale Femurfrakturen: OP Zeitpunkt entscheidend

Die meisten ergebnisbezogenen Daten über die häufigen und kostenintensiven hüftgelenknahen Frakturen leiten sich aus der externen Qualitätssicherung oder klinischen Studien ab. Die hier vorliegende Arbeit verknüpft Routine- mit Krankenkassendaten, um Langzeitergebnisse von einem Jahr und z. T. darüber hinaus abzubilden, die bisher nicht erfasst wurden. Unser Modell wurde entwickelt, um den Einfluss einer frühen Operation auf Letalität, Dekubitus und Frührevisionen zu untersuchen. Außerdem wurden die Auswirkungen auf die Lebenssituation der Betroffenen anhand von Pflegedaten überprüft.

Material und Methoden

Es wurden 7905 Patienten untersucht. Die deskriptiven die Grundgesamtheit beschreibenden Daten erfassen den stationären Aufenthalt (Häufigkeiten, Operationsverfahren, Frühkomplikationen, Nebendiagnosen, Verweildauer) und den Verlauf danach (Pflegeangaben, Spätkomplikationen). Die berechneten Daten der analytischen Statistik zeigen Zusammenhänge, ob die präoperative Verweildauer die Ergebnisparameter (Letalität, Dekubitus, Spätrevision) verändert. Eine Risikoadjustierung durch die Komorbiditäten mit Hilfe von Nebendiagnosen wurde durchgeführt.

Ergebnisse

Betroffen waren mehr Frauen, das Altersmittel betrug 81,5 Jahre. Größte Entität war die Schenkelhalsfraktur. Die Operation erfolgte bei 77 % am 1. Tag nach Aufnahme. Marknägel und Prothesen dominierten. Die häufigsten Nebendiagnosen waren Diabetes, Demenzen, chronisch ischämische Herzerkrankungen und Herzinsuffizienz.

Es fanden sich je 6 % Früh- und Spätkomplikationen; ca. 50 % der Patienten verschlechterten sich postoperativ in der Pflegestufe. Fast 40 % wechselten von ambulanter in stationäre Pflege. Der Operationszeitpunkt beeinflusste alle Ergebnisparameter. Das relative Risiko für die Letalität, Dekubitus und Frührevision erhöhte sich bei Operation nach über 24 h um ca. ein Drittel. Die Sterblichkeit der Operierten nach > 24 h lag um 6 % höher. 3172 Patienten verstarben im Beobachtungszeitraum. Die Letalität erreichte nach 30 Tagen 9,9 % und im 1. Jahr 26,9 %.




Literatur:
C.M. Müller-Mai, U.S. Schulze Raestrup, T. Kostuj, G. Dahlhoff, C. Günster, R. Smektala  Der Unfallchirurg  2015/9:  780-794

Fall 48: Der symptomatische Knieerguss MRT

Sie sehen eine cystische Veränderung im lateralen Tibiaplateau!

Neben dem Röntgen wird auch zur weiteren Differenzierung ein MRT veranlasst.

 Was ist es?

Fall 48: Der symptomatische Knieerguss - Die subchondrale Geröllcyste

Das Röntgen zeigt eine unschriebene cystische Formation im lateraled Tibiaplateau. Im MRT stellt sie sich subchondral als signalreich dar.

Diagnose:

Subchondrale Geröllcyste

Subchondrale oder Geröllzysten sind Folge einer tiefen Knochenschädigung im Gelenk. Sie stellt in der Regel eine mit Flüssigkeit gefüllte Vertiefung durch Beschädigung bis in den Markraum dar. Als Ursachen kommen statischen Fehlbelastungen, die traumatische Beschädigung des Korpels, Störungen der enchondralen Ossifikation, Fissuren im Knorpel und subchondralen Knochen, vaskuläre Störungen, Infektionen und auch erhöhte Konzentrationen von Prostaglandin E2 sowie Interleukine (IL) 1 und 6 in Frage.

Bei älteren Menschen dominiert die langsame Abrasion (Abrieb) der Knorpelschichten. Sind diese aals Schutzschicht verbraucht, reiben die Gelenkknochen gegeneinander, infiltrieren ineinander und verursachen Arthrose. Es entstehen Löcher in der Kortikalis mit einer Impression von Knorpelanteilen oder der Synovialis in den subchondralen Knochen. Einsprossendes Gefäßbindegewebe baut diese Anteile ab. Zurück bleiben mit zerfallenden Gewebsresten angefüllte Vertiefungen mit verkalkter Begrenzung.

Therapie:

Die Therapie der Cysten richtet sich nach der Größe und Lokalisation. Während kleine Cysten arthroskpisch debridiert und mit markraumstimulierenden Techniken angefrischt werden können, werden die Therpieoptionen mit zunehmeder Größe aufwändiger. In diesem Fall wurde aufgrund der gleichzeitig bestehenden Pangonarthrose eine Knieprothese implantiert und die Defekte mit der angefallenen Spongiosa impaktiert unf aufgefüllt.

Fall 48: Der symptomatische Knieerguss

Zur Aufnahme kommt eine 70-jährige Patientin. Sie klagt über eine seit 3 Tagen bestehende Schwellung des linken Kniegelenkes. Ein Trauma wird verneint. Die Schwellung ist schmerzfrei. Sie könne belasten, aber nicht beugen.

Eigenanamnese:

Bei der Pat ist eine terminale Niereninsuffizienz mit Dialysepflicht bekannt, auch ein Hypertonus.

Körperlicher Befund:

Das linke Knie zeigt eine Verplumpung der Kontur. Keine Rötung, keine Überwärmung. Flexion/Extension 60/0/0°. Stabile Bandführung. Palpabler Erguß von ca 100ml.

Es wird ein Röntgen veranlasst.

Und nun?

Fall 47: Nicht immmer eine Bandverletzung - Tillaux Fraktur

Sie sehen über dem "b" eine Frakturlinie. Diese epiphysäre Fraktur nennt man "Tillaux Fraktur" oder "Übergangsfraktur".

Sie findet sich bei zunehmendem Verschluss der Epiphysenfuge. 

Der Verschluß der distalen Tibiaepiphysenfuge beginnt am medialen Malleolus, breitet sich zunächst nach dorsal und danach nach lateral aus. Somit verknöchert der anterolaterale Anteil der distalen Tibiafuge zuletzt. Aufgrund der veränderten Biomechanik zeigen sich in dieser Zeit spezifische stereotype Verletzungsmuster, die sogenannten Übergangsfrakturen. Kurz vor Wachstumsabschluss kann es zum Ausbrechen eines kleinen anterolateralen epiphysären Fragmentes im Sinne eines knöchernen Syndesmosenausrisses kommen.

Während bei undislozierten Fragmenten konservativ therapiert werden sollte, besteht bei Dislokation die Indikation zur Reposition des Fragmentes und zur Schrauben oder Kirschnerdrahtosteosxnthese. Eine Stellschraube ist nicht nötig da die Syndesmose selbst intakt bleibt.

Fall 47: Nicht immer eine Bandverletzung des Sprunggelenkes!

Bei einer Distorsion (Verstauchung) führen besondere Kräfte auf ein Gelenk zu einer meist unerwarteten, erzwungenen Bewegung, die den normalen Bewegungsspielraum des Gelenks überschreitet. Das Ausmaß der Schädigung hängt von Art, Richtung und Dauer der einwirkenden Kraft und der Position des Fußes und Sprunggelenkes sowie der Stabilität der das Gelenk umgebenden Strukturen ab. So kann es über Überdehnungen zu Zerreißungen von Band- und Kapselstrukturen kommen. Wirkt die Kraft jedoch weiter ein, können auch stabilere Strukturen beschädigt werden und zu Frakturen führen.

Ein gängiges Erklärungsmodell hat Lauge-Hansen entwickelt. In der nach ihm benannten Klassifikation beschreibt 1950 er die möglichen Verletzungsmuster in Abhängigkeit von der Position des Fußes/Sprunggelenkes.

Fast 80% der Sportverletzungen am OSG werden durch Leichtathletik und Ballspiele verursacht. Die Verletzungsfolgen sind in 15%. Prellungen, in über 80% Bandläsionen und nur in 2% Frakturen.

Welches Ausmaß die Verletzung hat, ist allein anhand der Symptome nicht immer deutlich zu unterscheiden.

Anamnestisch wichtig ist die Frage nach der Belastbarkeit. Geringe Verletzungen hinterlassen i.d.R. noch eine Belastbarkeit, Rupturen oder Frakturen dagegen nicht mehr. Symptome treten bei Dehnungen gerne zeitverzögert auf. Patienten berichten, dass sie das Spiel noch beenden konnten und nachfolg erst Schmerzen und eine Schwellung entwickelt hätten. Bei Zerreißungen oder Brüchen dagegen treten die Beschwerden unmittelbar auf und zeichnen sich durch eine rasche Schwellung aus.

Klinisch sollte sich eine Schwellung finden lassen. Ihre Lokalisation ist pathognomonisch für die mögliche Verletzung, ebenso wie der Ort des Druckschmerzes. Der eingeschränkte Bewegungsumfang dagegen ist unspezifisch. Eine Funktionsprobe der Bänder wird häufig schmerzbedingt nicht toleriert. Die Untersuchung muss neben den Außenknöcheln, die MFK-5-Basis, die Achillesehne, die Syndesmose sowie die proximale Fibula einschließen.

Der Sinn eines Röntgenbildes wird oft von Müttern mit ihren Kindern kontrovers wegen der Strahlung diskutiert. Nach den Ottawa-Ankle-Rules sollten druckschmerzahfte Malleolen geröntgt werden. Kinder können häufig keine differenzierte Symptomatik angeben. Das Röntgenbild sorgt hier gerne für Überraschungen hinsichtlich nicht vermuteter Verletzungen.

Beispiel:

Ein 13-jähriger Junge knickt beim Fußball i.S. einer Supination mit dem OSG um. Er mußte das Spiel sofort abbrechen und klagte über eine fehlende Belastbarkeit. Es setze eine moderate Schwellung im OSG ein. Er stellte sich an Krücken unter Entlastung gehend ein.

Klinisch fand sich ein verplumptes OSG. Der Bewegungsumfang war schmerzbedingt aufgehoben. Es wurde ein Druckschmerz bei Kompression beider Malleolen angegeben. Ligamente, Achillessehne, proximale Fibula und MFK-5 waren unauffällig. Frick Test war positiv.

Radiologisch fand sich dieses Bild:

Alles normal?