Meniskusverletzungen häufiger als erwartet

MRT Untersuchungen werden häufig zur Abklärung von Schmerzen des Kniegelenkes angefordert. Werden Meniskusverletzungen gefunden, wird gemeinhin angenommen, dass sie für die Symptomatik verantwortlich sind. Eine Studie der Boston University zeigt jedoch, dass die Prävalenz von Pathologien höher ist als angenommen.

Englund und Kollegen rekrutierten  1000 Probanden in Framingham, die per Zufallsverfahren ermittelt wurden. Sie waren älter als 50. Als Ausschlusskriterien galten entzündliche Gelenkerkrankungen, Gelenkersatz, Demenz, vorausgegangene Meniskusoperationen oder Kontraindikationen für ein MRI. Insgesamt konnten 1039 Probanden durch ein MRI untersucht werden. Verwendet wurde ein 1,5 Tesla Gerät (Siemens), mit der die Integrität der Menisci dargestellt wurde. Zusätzlich wurden konventionelle Röntgenaufnahmen des Kniegelenkes im Stehen angefertigt.

Erhöhte Signalintensitäten, die mit dem Ober- oder Unterfläche oder dem freien Rand des Meniskus auf mindestens zwei Schnitten kommunizierten, wurden als pathologisch definiert. Radiologische Zeichen einer möglichen Arthrose wurden nach der Kellgren-Lawrence Klassifikation eingeteilt. Sie wurden ab einem Stadium 2 angenommen. Anschließend wurden die Befunde mit einem Fragebogen hinsichtlich ihrer Symptomatik korreliert.

Die Untersuchungen konnten eine Prävalenz von Meniskusschäden von 35% nachweisen. Der mediale Meniskus war dabei öfter betroffen als der laterale (28:12%). In 31% fanden sich Meniskuseinrisse, in 8% komplexere Destruktionen. Unter den Rissformen dominierten Einrisse des Hinterhornes und des Pars intermedius zu jeweils über 60%. Fast 40% hatten jeweils einen horizontalen oder komplexere Einrisse.

Meniskusriss

 Die Häufigkeit von Meniskusschäden stieg mit zunehmendem Alter und bevorzugte Männer. Bei den 50-jährigen fand sich noch eine Prävalenz von 32% bei Männern und 19% bei Frauen, bei den 70-jährigen lag sie jedoch schon bei 56%, bzw. 51%. Männer neigten demnach mehr zu Rissen, während Frauen mehr komplexere Destruktionen des Meniskus aufwiesen.

Die Prävalenz von Meniskusschäden lag signifikant höher in arthrotisch veränderten Knien. 95% der Probanden mit höhergradigen radiologischen Anzeichen einer Arthrose (Stadium 3) wiesen einen Riss auf. Entsprechend nahmen auch geklagte Beschwerden zu.

Probanden ohne nachgewiesene Gonarthrose und Meniskusrisse waren in 32% der Fälle symptomatisch und blieben in 23% beschwerdefrei. Bei Probanden mit einer radiologisch bestehenden Arthrose und Beschwerden dagegen fanden sich bei 63% Risse. Der Anteil der beschwerdefreien Probanden mit Meniskusläsionen lag allerdings auch bei 60%.

Die Studie legt nahe, dass asymptomatische Meniskusläsionen häufiger sind als bislang angenommen. Die hohe Zahl an „Zufallsbefunden“ einer Meniskuspathologie mag beim Untersucher für Verwirrungen sorgen, denn nicht immer wird zwischen den Läsionen und anderen möglichen schmerzhaften Ursachen zu unterscheiden sein. Dies gilt besonders für die Koinzidenz von Arthrose und Meniskusläsionen. Andererseits kann ein Riss das frühe Einsetzen einer Arthrose signalisieren. Die Zufallsbefunde sind nur schwer abzugrenzen von anderen schmerzhaften Befunden, wie z.B. einer Synovitis oder Knochenmarködemen. Sie können durch eine veränderte Lastübertragung, z.B. durch einen geschädigten Meniskus ausgelöst und durch eine Resektion nicht verbessert werden.

Sport mit Endoprothese - Was geht?

Jährlich werden allein in der BRD ca. 300.000 Endoprothesen implantiert. Der größte Anteil entfällt auf Hüftendoprothesen, gefolgt von Knieendoprothesen und Endoprothesen an Schulter, Sprunggelenk und Wirbelsäule. 

Mit einer erhöhten Lebenswahrscheinlichkeit ist auch der Anspruch des Patienten an die OP gestiegen. Neben der Schmerzreduktion wird auch eine verbesserte Lebensqualität erreicht, die es dem Patienten ermöglicht, auch wieder Sport zu treiben. Mittlerweile sind die Empfehlungen zur Sportfähigkeit in Leitlinien verankert. Belastungen nach Endoprothesen wird sogar gewünscht, da sie über eine Verbesserung der Knochenqualität im Prothesenlager und der muskulären Gelenkstabilisierung einen positiven Einfluss auf das Knochenlager nimmt. Dennoch beruhen die Empfehlungen zur Sportfähigkeit derzeit eher auf persönlichen Erfahrungen als auf Evidenz basierten Studien. EBM Aussagen bestehen derzeit nur für Golf, Ski und Tennis. 

Vergleicht man Studien zur Sportfähigkeit nach einer Operation, so fällt der hohe Anteil von Patienten nach Hüft-TEP auf. Fast 83% der Daten fallen bei Patienten nach Hüft-TEP an, nur 14% bei Knie-TEP und 3% bei Schulter-TEP. Bei den allgemeinen Vergleichen fällt auf, dass sich Patienten nach einer TEP tendenziell für sogenannte Low-impact Sportarten entscheiden. Dies wird dadurch deutlich, dass die Vielzahl der präoperativen Sportarten abnimmt und Sportarten mit moderater Belastung häufiger genannt werden. Am beliebtesten erscheinen Radfahren, Wandern, Schwimmen und Gymnastik. 

Bei den Patienten mit einer Hüftendoprothese kommt es nach einer Operation zu einer Zunahme der sportlichen Aktivität. Auch hier werden Low-impact Sportarten bevorzugt angegeben, was sicherlich den ärztlichen Empfehlungen entspricht.

Erfreulicherweise finden sich keine Unterschiede bei Teil- und Totalendoprothesen am Kniegelenk. Die sportliche Aktivität nach einer Knieoperation stieg bei 70% der Patienten. Bevorzugt werden empfohlene Sportarten wie Wandern, Schwimmen, Gymnastik oder Radfahren. Es gibt vor allem Aussteiger aus den gewohnten Sportarten, z.B. Laufen, Tanzen, Kontaktsportarten, Ski oder Joggen, die in moderatere Bewegungsformen finden. Patienten, die ihre gewohnte Sportart jedoch weiterführen, verzeichnen i.d.R. einen Aktivitätszuwachs.

Erstaunliche Ergebnisse finden sich bei Schulterendoprothesen. Bei Schultersportarten wie Tennis, Squash oder Golf finden mehr als 70% der Operierten wieder in ihren Sport zurück. Grund für das gute Abschneiden liegt darin begründet, dass 64% der Patienten präoperativ den Wunsch geäußert hatten, die OP zur Erlangung ihrer Sportfähigkeit durchführen zu lassen.

Es leiten sich daraus Empfehlungen ab, Bewegungen mit hohen Rotationsmomenten und Sportarten mit hohem Verletzungsrisiko zu vermeiden. Grundsätzlich sind die Empfehlungen in ständigem Fluss. Dem Patienten muss keine neu zu erlernende Sportart empfohlen werden. Vielmehr sollte er seinen Bewegungsablauf der jeweiligen Endoprothese und Sportart anpassen Golfspieler sollten daher ihren Schwung verkürzen, Spikes vermeiden und lieber den Caddy nutzen als das schwere Bag zu ziehen. Der Skifahrer sollte auf gute Wetterbedingungen achten, große Schwünge und flache Pisten vorziehen. Dies hilft, mechanische Belastungen zu minimieren und Luxationen zu vermeiden. 

Voraussetzungen an die Endoprothese sind eine stabile Verankerung und eine stabile muskuläre und ligamentäre Führung. Die Bewegungsabläufe sollten sicher sein und die Implantation länger als 6 Monate zurück liegen. Ein Sportverbot dagegen wird bei Infekt und die Stabilität ausgesprochen. Eine relative Kontraindikation besteht bei einem BMI>30 gesehen. Eine Revisionsendoprothese galt lange als absolute Kontraindikation, muss nun jedoch mit verbesserten Implantaten und OP-Techniken im Einzelfall erwogen werden.

Welche Sportarten sind geeignet?
Geeignet	Eingeschränkt geeignet	Nicht geeignet
Wandern	Aerobics(Sprünge)	Basketball
Walking / Nordic Walking	Alpiner Skilauf	Eisschnellauf
Radfahren (Cave! Sattelhöhe)	Kegeln / Bowling	Fussball
Individuelle Gymnastik	Krafttraining (Geräte)	Geräteturnen
Rudern / Paddeln	Laufsport	Squash
Tanzen	Reiten	Leichtathletik
Gymnastik	Tennis	Viele Ballsportarten
Schwimmen (Kraulbeinschlag) Schießen	Tischtennis Skilanglauf	Eislaufen Hockey

Kreuzbandriss - je eher die OP desto besser

 

Eine aktuelle Studie zeigt die Überlegenheit einer frühern Rekonstruktion einer Kreuzbandläsion gegenüber der konservativen oder konservativen Therapie. Ein stabiles Knie scheint zu weniger Spätschäden zu neigen als verzögert operierte oder konservativ behandelte.

Die Rekonstruktion gerissener vorderer Kreuzbänder hat offenbar einen protektiven Effekt für die betroffenen Knie, wenn man das konservative Vorgehen als Vergleich heranzieht. Dies geht aus Studienergebnissen hervor, die Thomas Sanders von der Mayo Clinic in Rochester zusammen mit Kollegen erarbeitet hat. In die retrospektive Untersuchung wurden 964 Patienten mit gerissenen und 964 gematchte Kontrollpersonen mit intakten vorderen Kreuzbändern einbezogen. Die Studienteilnehmer waren im Mittel 28 Jahre alt.

Bei 509 Patienten wurden die rupturierten Kreuzbänder relativ früh und bei 91 verzögert (nach einem Jahr oder später) rekonstruiert, 364 Patienten wurden konservativ behandelt. Die Nachbeobachtung dauerte knapp 14 Jahre. In dieser Zeit erlitten 37,4 % der nach einem Kreuzbandriss nicht operierten und 8,2 % der operierten Patienten eine sekundäre Meniskusverletzung. Das Risiko nach Verzicht auf einen Rekonstruktionseingriff war damit – unter Einbezug von Einflussfaktoren wie Alter, Geschlecht und initialem Meniskusschaden – im Vergleich 5,4-fach erhöht (Hazard Ratio [HR] 5,4). Eine symptomatische Arthrose entwickelten 31,6 % der Nichtoperierten und 8,5 % der Operierten (HR 6,0). Mit Blick auf die Notwendigkeit eines totalen endoprothetischen Kniegelenkersatzes betrugen die Quoten 6,9 % und 0,5 % (HR 16,7).

Je eher desto besser

Die Ergebnisse nach früher Rekonstruktion fielen zudem günstiger aus als nach verzögerter Operation. Meniskusschäden traten nach Letzteren rund viermal, Arthrosen rund sechsmal häufiger auf. Die Raten betrugen 19,8 % vs. 6,1 % (Meniskusläsionen) und 22,0 % vs. 4,5 % (Arthrose).

Dennoch verhinderte auch die frühe Rekonstruktion gerissener vorderer Kreuzbänder nicht alle Folgen, wie der Vergleich mit den Kontrollen ohne Kreuzbandriss zeigte. Das Risiko, bis zum Ende der Nachbeobachtungszeit eine Diagnose arthrotischer Knieveränderungen gestellt zu bekommen, war trotz früher Operation 4,9-fach gesteigert; die Quoten lagen bei 4,5 % vs. 1,2 %. Hinweise auf spätere Arthrose nach einem Riss des vorderen Kreuzbandes gaben ein Alter von über 21 Jahren zum Zeitpunkt der Verletzung, bestehende Knorpelschäden und mediale oder laterale Meniskusrisse.

 Sanders TL et al. Is Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Effective in Preventing Secondary Meniscal Tears and Osteoarthritis? Am J Sports Med 2016; online 8. März; doi: 10.1177/0363546516634325