Fall 56: Unklares Abdomen? Mitnichten (Auflösung)

Sie veranlassen ein Labor mit Herzfermenten, ein EKG und ein Echo. Die Kontur der Herzshilouette ist vergrößert und ist selbst für eine Liegendaufnahme auffallend.

Während Sie auf den Internisten warten, erreicht Sie das Labor:

Leucos 10.000, CRP<5, Leberwerte o.B., Krea 1,2, Troponin T <1, Urin Stix negativ

Das EKG zeigt einen Sinusrhythmus.

Und nun?

Echo:

Das Echo zeigt einen Perikarderguss mit einem 5 cm breiten Saum.

Diagnose:

Perikarderguss

Die Symptomatik der Herzbeutelentzündung ist abhängig von ihrer Ursache, Intensität und dem Verlauf der Erkrankung. Bei einer akuten Perikarditis steht ein zum Teil scharfer, sich hinter das Brustbein projizierender, gelegentlich auch in Hals oder Schulterregion ausstrahlender Schmerz im Vordergrund. Bei Einatmung oder auch in Abhängigkeit der Körperlage können Symptome verstärkt werden. Liegen kann den Schmerz verstärken, Sitzen mit vorgebeugtem Oberkörper den Schmerz mindern. Fieber, Schwitzen und Leistungsabnahme treten meist im Rahmen der Grunderkrankung auf. Manchmal stehen diese Beschwerden im Vordergrund, so dass die perikardiale Erkrankung nur zufällig als Begleitsymptom (z.B. beim Herzultraschall, Ekg, Röntgen des Brustkorbes) diagnostiziert wird.

Die typischen perikardialen Schmerzen treten häufig im Anfangsstadium der Erkrankung auf. Entwickelt sich ein Herzbeutelerguss, können sich die Beschwerden deutlich bessern oder weitgehend verschwinden. Eine insbesondere schnelle Flüssigkeitszunahme im Herzbeutel behindert die Herzfüllung und kann zu Luftnot, Kreislaufbeschwerden und in manchen Fällen zum Kreislaufversagen führen („Perikardtamponade“). Sie bedarf einer kurzfristigen Entlastungspunktion des Ergusses.

Akut-rezidivierende und chronische Verläufe zeigen eine vielfältige klinische Symptomatik, welche u.a. von der Form der Grunderkrankung und der Krankheitsaktivität, dem subjektiven Krankheitsempfinden und dem Ansprechen auf die medikamentöse Therapie abhängig sind.

Bei unserer Patientin wurden die Beschwerden als "unklare abdominelle Beschwerden" fehlinterpretiert. Bei unauffälliger Anamnese und körperlichem Befund fielen lediglich ein thorakaler Kompressionsschmerz auf. Das Röntgenbild, das unauffällige Labor und schließlich das Echo erbrachten die Diagnose.

 

Break pedal Verletzungen des Mittelfusses

Verletzungen des Mittelfusses ereignen sich als typische Verletzung bei Verkehrsunfällen. Frakturen des Talus sind dabei seltener.
Diese Fallbeschreibung schildert die Verletzung des Talus, die anfänglich als Fibulafraktur interpretiert wurde.
Meinen Artikel finden Sie bei EC Orthopaedics:

https://www.ecronicon.com/ecor/pdf/ECOR-03-000072.pdf

Lesen lohnt sich

Fall 56: Unklares Abdomen? Mitnichten

Mit dem RTW wird eine 83-jährige Patientin vom Hausarzt zugewiesen. Die Einweisungsdiagnose lautet: "Unklares Abdomen..."

Bei der Patientin bestehen seit einer Woche linksseitige hohe Flankenschmerzen. Diese wären konstant und als 5/10 VAS angegeben. Keine Ausstrahlung. Keine Übelkeit, kein Erbrechen. Es wird guter Appetit angegeben. Keine Aversion oder Unverträglichkeit. Stuhlgang regelmäßig, fest braun. Vor 3 Tagen einmal dünner Stuhl. Miktio ohne Dysurie oder Polllakisurie. Kein Fieber.

Eigenanamnese:

Bek. Hypertonie, Herzinsuffizienz NYHA III, Niereninsuffizienz Grad III, absolute Arrhythmie mit Marcumarisierung. Z.n. Cholecycstektomie 1998. An Medikamenten wird u.a. Marcumar eingenommen.

Körperliche Untersuchung:

Altersentsprechender Allgemeinzustand. Schlanker Habitus. Psyche geordnet.

Abdomineller Befund mit schlaffen Bauchdecken, kein Peritonismus, keine Abwehr, kein kontralateraler Druckschmerz. Es findet sich eine Nabelhernie mit reponiblem Inhalt. Der Bruchring ist 2 cm im Durchmesser tastbar. Keine Inkarzerationszeichen. Darmgeräusche spärlich. Nierenlager frei. Leisten ohne Hernie tastbar. Beim Abtasten des linken Colonrahmens lasen sich auf Druck linksthorakal Beschwerden auslösen. Unterbauch und linker Colonrahmen stellen sich unauffällig  dar. 

Sonografie:

Oberbauchorgane sind homogen. Nieren unauffällig. Pouches ohne freie Flüssigkeit. Keine Kokaden. Peristaltik orthograd.

Röntgen Thorax und Abdomen:

Was fällt auf und was veranlassen Sie?

Arthrose durch Sport?

Die immer währende Frage lautet: Wie viel Sport darf ich meinem Patienten zumuten? Die Befürchtung, durch Sport zum Entstehen einer Arthrose bei zu tragen, ist zumindest für den Freizeitsportler unbegründet.

Die Belastungsfähigkeit des Knorpels unterliegt individuellen Einflüssen. Es gibt bis heute keine zuverlässigen Angaben eines erforderlichen schädigenden Mindestdruckes. Die Anpassungsfähigkeit des Knorpels an seine Belastung ist individuell verschieden und damit auch seine Belastbarkeit.

In den letzten Jahren jedoch konnten endogene und exogene Risikofaktoren im Zusammenhang von Arthroserisiko und sportlichen Belastungen genauer definiert werden.

Ursachen degenerativer Gelenkerkrankung
Endogene Faktoren	· Familiäre Disposition · Belastungsfähigkeit des Knorpels · Zell- und molekularbiologische Eigenschaften des      Knorpels · Anatomischer Gelenkaufbau · Beinachsverhältnisse · Beweglichkeit / Stabilität der Gelenke · Koordinative Fähigkeit · Körpergewicht / -größe · Geschlecht · Stoffwechselerkrankungen
Exogene Faktoren	· Verletzungen mit posttraumatischen Instabilitäten    oder Bewegungseinschränkungen · Sportartspezifische Belastung · Belastungsintensität

Zu den endogenen Faktoren zählen anlagebedingte Bedingungen des Athleten. Eine familiäre Disposition wird vermutet, konnte bislang jedoch nicht sicher nachgewiesen werden. Messbar sind jedoch Inkongruenzen von Gelenkflächen und Beinachsen. Bei Dyplasien der Hüfte führen Belastungsspitzen zu Verschleiß im Azetabulum und Hüftkopf. Bei der Protrusion oder dem femuroazetabulären Impingement dagegen  kommt es durch Anschlagphänomene am Pfannenrand zu vorzeitigen Gelenkschäden. Veränderte Beinachsen bedingen eine einseitige und punktuelle Krafteinleitung in das Gelenk mit fokaler Knorpelschädigung.

Die Knorpelqualität ist für jedes Gelenk geringfügig unterschiedlich. Grund ist die Zusammensetzung des extrazellulären Matrix kann unterschiedlich sein und damit seine Belastbarkeit beeinflussen. Auch reagieren Knorpelzellen von z.B. Knie oder Sprunggelenk unterschiedlich auf katabole Faktoren wie Interleukin-1 oder Fibronektine. Bei mechanischen Schädigungen kann es zu inadäquaten Reparaturantworten führen und das Arthroserisiko erhöhen.

Exogenen Faktoren kommt eine zentrale Bedeutung zu. Die ausgeübte Sportart definiert je nach Belastungsintensität den Entstehungsort des Verschleißes und auch die spezifischen Verletzungsrisiken. Die Belastungsintensität ist für jede Körperregionen  unterschiedlich. Es ist einsichtig, dass z.B. Belastungen der Wirbelsäule in Hyperextension und Rotation bei Turnern zum vorzeitigen Verschleiß im thorakolumbalen Übergang führen. Bei Wurfsportarten sind es Schulter und Ellenbogen, bei Kraft- und Kontaktsportarten Knie und Hüfte.

Besonders deutlich wird der Einfluss der Belastungsintensität bei Kindern. Bei Fußball spielenden Kindern wird häufig die Entwicklung von O-Beine beobachtet als in anderen Sportarten. Bei kindlichen Kunstturnern sind es Ulna plus-Varianten der Handgelenke und größere Kyphosewinkel der Brustwirbelsäule.

Gefährlich wird es bei „High impact“ Sportarten. Sie zeichnen sich durch repetitive Belastungsspitzen mit schnellen Richtungswechseln ohne oder mit Gegnerkontakt aus. Das Verletzungsrisiko steigt um ein Vielfaches. Verletzungen können am Gelenk Instabilitäten oder Knorpelschäden hinterlassen. Bei jungen Athleten verdreifacht sich nach einem Knorpeldefekt das Risiko eines vorzeitigen Verschleißes. Bei älteren Sportlern ist es um das fünffache erhöht. Innerhalb von 14 Jahren wird sich bei 40% der Verletzten eine Arthrose einstellen²⁸⁹. Auf eine Kreuzbandverletzung werden sich nach 10 bis 20 Jahren degenerative Schäden am Knie einstellen, unabhängig von der gewählten Therapieform (Kreuzbandplastik vs. konservativ).

Weniger gefährdet sind Ausdauersportler. Laufsportarten wird zwar immer ein erhöhtes Cox- und Gonarthroserisiko nachgesagt. Doch konnten selbst MRT Studien diesen Zusammenhang bislang nicht nachhaltig bestätigen. Dennoch wird versucht, eine virtuelle Grenzbelastung zu formulieren, die bei einem wöchentlichen Laufpensum von ca. 40 km liegt. Läufern mit Beinachsdeformitäten wird sogar vom Langstreckenlaufen abgeraten.

Ergebnisse der Framingham Studie zeigen, dass bei körperlicher Aktivität von mehr als 4 Stunden pro Tag radiologische und bei mehr als 3 Stunden klinische Symptome einer Arthose zu erwarten sind. Auch korreliert dann das Auftreten einer Arthrose mit dem BMI.

Literatur:

Schewe R, Fritz J, Wiese K (2008): Knorpelverletzungen am Kniegelenk. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date, 3:77-94

Fall 55: Akute Cholecycstitis? Mitnichten! - CT Befund

Fortsetzung von:
http://notfallambulanz.blogspot.de/2016/05/fall-55-akute-cholecycstitis-mitnichten.html


Sie denken an Leberfiliae!

Noch in der Ambulanz wurde ein CT des Abdomens zur weiteren Klärung angeordnet. Hiebei bestätigte sich leider der Verdacht.

Bei der weiteren Diagnostik zeigte sich ein Adeno Ca des Colon ascendens!

Fall 55: Akute Cholecycstitis? Mitnichten!

Zur Aufnahme kommt eine 62-jährige Patientin in gutem AZ und reduziertem EZ. Sie klagt über seit dem Vorabend bestehende Flankenschmerzen rechts. Diese strahlten in die rechte Schulter aus und wären dauerhaft dumpf im Charakter. Übelkeit, Erbrechen, Inappetenz oder Stuhlunregelmäßigkeiten werden verneint. Miktio o.B.


Eigenanamnese:
Tuberkulose vor 15 Jahren, Hepatitis als Kind. Bek Hypertonus, Gicht und Hypothyreose. Es werden Allopurinol, Thyroxin 75yg und ein Antihypertensivum eingenommen.
Auf weitere Befragung keine Angaben von Nachtschweiß. Gefühlter Gewichtsverlust von 1 Kg innerhalb einer Woche, auch Belastungsdyspnoe bei längeren Wegstrecken seit 1 Monat.


Untersuchung:
62-jährige Pat in adipösem EZ und reduziertem AZ. Schmerzgeplagt mit gebeugter Ganghaltung. Die rechte Hand wird gegen die Flanke gehalten. Größe 178 cm, Gewicht 102 Kg.
Abdomen mit adipösen, weichen Bauchdecken. Druckschmerz und Abwehr im rechten Ober- bis Mittelbauch. Darmgeräusche lebhaft.


Labor:
Leukos normal, CRP 69, Hb 12.7, Nierenwerte o.B. GGT 624 (0-40), LDH 1799 (0-248)


Sonografisch fallen folgende Befunde auf:

Denken Sie an eine Cholecystitis?

Hier geht es weiter:
http://notfallambulanz.blogspot.de/2016/07/fall-55-akute-cholecycstitis-mitnichten.html