Fall 12 Verkehrsunfall Auflösung LWK 1 Fraktur mit Leberriss

Das Röntgen zeigt eine instabile LWK 1 Fraktur (A2.1), die drei Säulen des Wirbelkörpers betrifft. Auch verengt ein posteriores Fragment den Spinalkanal. Mit dem Ergebnis der FAST Sono muss sich zwingend die Klärung der Befunde anschließen.

Weiteres Vorgehen:

CT Traumaspirale mit Abdomen und insbesondere der LWS.

Hämodynamische Sicherung (wenn noch nicht geschehen mit großlumigen Zugängen)

Heranziehen des Anästhesisten zur Sicherung der Atemwege, falls erforderlich

OP Bereitschaft informieren

CT Befund

:

 

Das CT bestätigt den radiologischen Befund mit einer dorsalen Impression des Spinalkanales um 30%. Im Lebersegment 6/7 zeigt sich ein subkapsuläres Hämatom. Freie Flüssigkeit bestätigt sich nicht.

Therapie?

Der Wirbel muss stabilisiert werden. Dazu erfolgt die Verlegung mit dem RTH in ein Neurochirurgisches Zentrum.

Klassifikation:

Wirbelfrakturen werden nach der AO Klassifikation unterteilt. Bei diesem Bruch handelt es sich um einen "Spaltbruch" mit sagittalem Frakturverlauf (AO A2.1).

In den überwiegenden Fällen ist die dorsale Instrumentierung von instabilen Frakturen der BWS und LWS mittels Fixateur interne bzw. Stabschraubensystemen die routinemäßige Akutversorgung. Dabei kann durch Aufrichten des Wirbels über die intakten Bandverbindungen auch eine geringe Dekompression des Spinalkanals erfolgen. Bei bestehender Neurologie und entsprechender Spinalkanaleinengung kann mit einer Laminektomie das Myelon dekomprimiert werden. Vor allem im Bereich der oberen/mittleren BWS, mit enger Beziehung zwischen Myelon und knöchernen Strukturen, stellt dies eine Option dar. Aus biomechanischen Gründen und aufgrund der Gefahr des sekundären Verlustes der Reposition werden jedoch immer häufiger ventrale Instrumentierungen ausgeführt. Bei ausgedehnten Zertrümmerungen der vorderen Säule, z.B. A3-Frakturen, ist es sinnvoll, akut eine Stabilisierung des Segmentes von dorsal anzulegen und in einem zweiten Akt die ventrale Säule zu rekonstruieren. Im Bereich der HWS sind es vor allem schwere Instabilitäten, insbesondere der oberen HWS, welche von dorsal instrumentiert werden.

Fall 11 Auflösung: Schatzker II Fraktur des Kniegelenkes

Auf den Röntgenbildern stellt sich primär kein offensichtlich pathologischer Befund dar, oder? Zweifel bestehen jedoch im Zusammenhang mit dem Erguß. Eine weitere bildgebende Diagnostik muss erfolgen!

Es erfolgte das CT des Kniegelenkes:

Die entscheidenden Schnittebenen zeigen eine Impression der lateralen hinteren Tibiafacette. Mit diesem Wissen kann man nun auf dem lateralen Röntgenbild auch ein kortikale Unterbrechung nachvollziehen.
Insgesamt is die Fraktur nicht disloziert, so dass ein operative Versorgung nicht angestrebt wurde.

Fall 12 Der Verkehrsunfall

Mit Notarzt und RTW wird ein 17-jähriger junger Mann eingeliefert. Er war als hinterer und angeschnallter Beifahrer in einem PKW mit 60 km/h einem stehenden PKW aufgefahren (worden). Im Moment des Aufpralls schlief er. Er konnte das Auto eigenständifg verlassen, klagte jedoch über Rückenschmerzen, die zunahhmen. Ein Notarzt wurde schließlich vom RTW vor Ort nachgefordert. Im RTW klagte er über progrediente Beschwerden mit Ausstrahluung in den Oberbauch rechts.

Bei Aufnahme fand sich ein 17-jähriger asthenischer Patient in gutem AZ und schlankem EZ. Er war wach, orientiert und kohärent im Gedankengang. Es fanden sich keine neurologischen Defizite. Extremitäten und Schultergürtel frei beweglich, HWS unauffällig.
Beim log-roll fiel ein Druckschmerz im BWS-LWS Übergang auf. Thorax und Abdomen zeigten eine stark gerötete Gurtmarke über Sternum und rechter Flanke. Das Abdomen war druck- aber nicht abwehrschmerzhaft.

Die FAST Sono fand fraglich freie Flüssigkeit im rechten Pouch.

Röntgen:

Wie sieht Ihre Strategis aus?
Welche Diagnostik veranlassen Sie?

Fall 11: Das verdrehte Knie

Eine rüstige 65-jährige Rentnerin stellt sich mit ihrem Ehemann vor. Sie habe am Vortag ein Kinderfahrrad heben wollen. Beim Anheben und Drehen hätte si Schmerzen im rechten Kniegelenk gespürt. Seidem besteht eine schmerzhafte Einschränkung bei der Bewegung und Belastung:

Eigenanamnese: 

Bei der Patientin wurde vor 3 Jahren eine Kreuzbandplastik rechts durchgeführt.

Befund:

Die Patientin betritt das Untersuchungszimmer humpelnd unter Entlastung des rechten Beines. Die Konturen des Kniegelenkes sind verplumpt. Es besteht ein praller Erguß. Die Patella führt regelrecht. Eine Beugung ist nur bis 30° möglich. Volle Streckung. Das Bein kann gegen Widerstand gestreckt gehalten werden. Die Bandprüfung zeigt stabile Verhältnisse. Knöchern besteht ein Druckschmerz über den Femur und Tibiakondylen. Die Bandverläufe sind ohne Druckschmerz.

Röntgen:

 

Was ist Ihre Diagnose?

Wie behandeln Sie?

Fall 10 Auflösung: Epicondylitis humeri radialis

Bei den geklagten Beschwerden handelt es sich um einen "Tennisarm". Typisch ist der lokale Schmerz über der brachioradialen Muskelgruppe bei Pronation gegen Widerstand.

Beschwerden des Ellenbogens sind bei Freizeitsportlern besonders häufig. Bis zu 50% von ihnen leiden während ihrer sportlichen Karriere an einer medialen oder lateralen Epikondylitis.

Bei der Epikondylitis handelt es sich um eine lokale strukturelle Schädigung der inserierenden Muskel- und Sehnenansätze des M.extensor carpi radialis brevis, bzw. der Flexorenmuskulatur am medialen Epikondylus. Ausgelöst wird sie durch die akute, häufiger jedoch die chronische mechanische Überlastung oder muskuläre Dysbalancen. In 1-2% entstehen sie auf dem Boden degenerativer Veränderungen. In begrenztem Umfang vermag der Körper diese Schädigungen zu kompensieren. Werden jedoch die Fähigkeiten überstiegen, drohen persistierende Entzündungen, ödematöse Reaktionen des umgebenden Gewebes (Peritendinose), der Sehnenscheiden (Tendovaginitis) oder Rupturen.

Mit einer Gesamtinzidenz im Sport von 1,9% sind besonders Tennisspieler und Golfer betroffen, was den Begriff des "Tennis-" oder auch "Golferellenbogens" geprägt hat. 36% der Tennisspieler leiden dauerhaft oder vorübergehend an einer Epikondylitis. Der Vergleich von Freizeitsportlern und Profis zeigt, daß die Inzidenz bei Freizeitsportlern deutlich höher liegt. Betroffen sind vermehrt Männer zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr. Außerhalb der Sportes ist die Epikondylitis  bei Frauen mit handgelenksbetonten Tätigkeiten gehäuft zu finden.

Bei einem Drittel der Patienten führt die Erkrankung zu einer erheblichen Beeinträchtigung im Berufs- und Alltagsleben.

Klinik:                             

Klinisch steht der Schmerz im Vordergrund, der sowohl in den Unterarm als auch in den Oberarm ausstrahlen kann, so daß die auch die Abgrenzung von schulter-, HWS- oder handgelenksassoziierten Erkrankungen erfolgen muß. Über dem Epikondylus läßt sich i.d.R. ein lokaler Druckschmerz auslösen, der bei kräftigem Faustschluß und Pronation oder Supination forciert werden kann. Der Bewegungsumfang im Ellenbogen ist frei und ohne Bewegung gegen Widerstand häufig schmerzlos, bei passiver Dehnung schmerzhaft. Als klinischer Test vermag der Thomson-Test die Diagnose zu unterstützen. Dabei wird der Patient angehalten, mit gebeugtem Ellenbogen, geöffneten Handflächen und gestreckten Fingern z.B. eine Tischplatte anzuheben. Ein Varus- oder Valgusstress Test erfaßt ein mögliches Impingement einer Plica zwischen Radiusköpfchen und Epicondylus.

Differentialdiagnose:

Differentialdiagnostisch sollten Wurtzelaffektionen der unteren HWS, ein Thoracic-outlet-Syndrom, ein Ulnaris-Rinnen-Syndrom oder eine Streßfraktur der proximalen Ulna oder des Olekranons ausgeschlossen werden, weshalb bei Erkrankung als zusätzliche Diagnostik ein Röntgen in zwei Ebenen zu empfehlen ist.Auch sollte an ein Plica Impingement gedacht werden.

Therapie:

In beschränktem Umfang ist eine spontane Regeneration möglich. Persistieren die Beschwerden nach einer Belastungs- oder Sportkarenz, kann sich in Abhängigkeit von der Beeinträchtigung der Beschwerden eine Immobilisierung durch einen geschalten Oberarmcast oder einen Tapeverband anbieten. Wir immobilisieren in einer ventralen Gipslonguette für die Dauer der Schmerzhaftigkeit verbunden mit der lokalen Applikation und oralen Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistka. Neben der Kühlung in der Akutphase kann die Therapie durch die Querfriktion der Sehnenansätze ergänzt werden. Auch alternative Behandlungsweisen mit Akupunktur weisen gute Ergebnisse auf und vermögen den z.T. langwierigen Verlauf günstig zu beeinflussen.

Die lokale Infiltration mit Kortikoiden steht nicht an primärer Stelle. Sie vermag die Regenerationsfähigkeit des Gewebes zu beeinträchtigen und ist daher umstritten. Auch eine Dauermedikation mit Kortikoiden, z.B. als bestehende Vormedikation, ist problematisch und kann zu protrahierten Verläufen neigen.

Der Verlauf der konservativ geführten Epikondylitis ist geprägt durch eine hohe Rezidivrate. Sind die konservativen Möglichkeiten ausgeschöpft, kann die operative Therapie in Erwägung gezogen werden. Sie ist indiziert bei Therapieresistenz von mehr als 6 Monaten, rezidivierenden Beschwerden über einen Zeitraum von einem Jahr oder der vollständigen Belastungsunfähigkeit. Das Prinzip beruht dabei auf einer Denervation der Muskel- und Sehnenansätze am ossären Ansatzpunkt. Die Vielzahl unterschiedlicher Vorgehensweisen zeigt, daß auch die operative Therapie keine Rezidivfreiheit garantiert. Allgemein kann von einer Rezidivrate von 30 bis 50% gerechnet werden, bei konservativer Therapie in x%. 

In der Prophylaxe der Epikondylitis zeigt die geringere Inzidenz bei Profis, daß durch ein leistungsadaptiertes Training exzessive Belastungsspitzen abgefangen werden können. Dem Freizeitsportler kann im Tennis eine Verbesserung seiner Schlagtechnik, die langsame Leistungssteigerung nach einem Wechsel der Bespannung, des Untergrundes oder der Trainigsintensität empfohlen werden. Als weiteres Hilfsmittel sind bei Patienten mit einer rezidivierenden Epikondylitis die Pelottenbandagen beliebt (Abb.), die eine Kompression auf die proximalen Sehnenansätze ausüben und schmerzlindernd wirken.

Fall 10: Der Schmerzhafte Ellenbogen

Im Wartezimmer der Notaufnahme sitzt ein 39-jährger Bürokaufmann. Er klagt über Schmerzen im linken Ellenbogen. Ein Unfall wird verneint. Am Wochenende habe er Regale angebracht. Jetzt könne er den Arm kaum noch heben und drehen.

Eigenanamnese:
Keine Vorerkrankungen. Keine regelmäßige sportliche Betätigung.

Befund:
Der Weichteilmantel des Ellenbogens ist unauffälig. Es besteht keine Rötung, Schwellung oder Fluktuation. Der Bewegungsumfang ist frei. Die Umwendbewegungen sind schmerzhaft. Der Schmerz kann über den lateralen Epikondylus und den lateralen proximalen Unterarm lokalisiert werden. Bewegungen gegen Widerstand (Bild). sind genau dort schmerzhaft.

Ihre Diagnose?
Brauchen Sie eine Diagnostik?

Fall 9: Vorderer Knieschmerz

Das Bild zeigt eine lateralisierte Patella. Ihre Kontur weist eine Wiberg Deformität auf in einem hypoplastischen Gleitlager.

Der vordere Knieschmerz ist ein hartnäckiges Symptom, das Therapeuten und Patienten oft verzweifeln lässt. Eine Operation wird oft als letzter Ausweg angesehen. Deren Erfolg ist jedoch selten dauerhaft.

Der vordere Knieschmerz hat viele Synonyme, wie z.B. Chondromalazia patellae, Patella malalignment oder Patellofemorales Schmerzsyndrom. Es betrifft die Rückfläche der Kniescheibe und wird mit einem Knorpelschaden assoziiert oder als Präarthrose angesehen. Knorpel ist jedoch nicht neuronal versorgt und oberflächliche Knorpelschäden nicht schmerzhaft. Erst Defekte, die bis auf die subchondrale Zone reichen, wirken sich schmerzhaft aus.

Sie sind Folge einer De-Zentrierung im patellofemoralen Lager. Die Patella unterliegt bei der Bewegung des Kniegelenkes einem komplexen Zusammenspiel aktiver muskulärer und passiver ligamentärer Kräfte. So stehen die Zugkräfte des medialen und der lateralen Anteils des M.quadriceps in einem ausgewogenen Verhältnis. Bei Patienten mit vorderem Knieschmerz liegt häufig eine Schwächung oder mehr tonische Innervierung des medialen Vastus vor. Daraus resultiert eine Verkippung und Mehrbelastung der lateralen Facette.

Die körperliche Untersuchung muss die statischen und dynamischen Aspekte berücksichtigen. Bei Inspektion kann eine Atrophie des Vastus medialis auffallen. Ist die Patella weit lateralisierbar, kann dies zudem Hinweis für eine Insuffizienz des medialen Retinakulums sein, z.B. nach früherer Patellaluxation. Auf ein Genu recurvatum sollte geachtet werden. Hieraus resultiert oft ein muskuläres Überwiegen der Hamstrings mit einer vermehrten Kniebeugung und einer Hyperkompression der Patella. Dies kann sich sogar auf das Sprunggelenk mit einer kompensatorischen Überpronation übertragen.

An der Hüfte führt eine Insuffizienz der Abduktoren und Außenrotatoren zu einem Gangbild mit innenrotiertem Fuß. Es resultiert eine Mehrbelastung des Tractus ileotibialis, der durch vermehrten Zug bei Beugung die Patella nach lateral verkippt.

Schließlich durchlaufen Sprunggelenk und Tibia beim Laufen einen Prozess der Pro- und Supination im Sprunggelenk und eine begleitende Rotation der Tibia. Ist dieser Ablauf behindert, verbleibt die Tibia in einer verlängerten Außenrotation. Der Femur muss nun kompensatorisch innenrotieren und zwingt zu einer Lateralisation der Patella.

Bei der Bildgebung helfen das native Röntgen mit Patella Tangentialaufnahmen oder ein CT. Damit können Beinachsdeformitäten, Patellaanomalien und –position ausgemessen werden. Dazu wird der Q-Winkel, die Kongruenz im patellofemoralen Gelenk, die Position und die Höhe der Patella bestimmt.

Auch sollte ein EMG bei muskulärer Genese erwogen werden. Eine Pedografie kann Störungen im Gangbild aufdecken.

Bild: Lateralisierte und „verkippte“ Patella im Röntgen und MRT

Bevor chirurgisch interveniert wird, muss der Patient intensiv physiotherapeutisch behandelt werden. Muskuläre Dysbalancen sollten ausgeglichen werden. Dazu kann ein Oberfläachen-EKG helfen, dem Patienten über ein Bio-Feedback gezielt Muskeln anzusprechen. Ein zusätzliches Tapen der Patella kann das Bemühen unterstützen, die Patella korrekt zu zentrieren, bis der Vastus medialis dies übernehmen kann. Eine Überpronation im Sprunggelenk sollte korrigiert werden.

Die Arthroskopie des Kniegelenkes wird als minimal-invasive Diagnostik zur weiteren Evaluierung mit der gleichzeitigen Chance der Therapie angesehen. Es finden sich unterschiedliche typische Befunde. An der lateralen Facette fallen gehäuft blasige Knorpelabhebungen bei intakter Oberfläche auf. An der medialen Seite dagegen sieht man öfter tiefe Defekte i.S. einer Arthrose. Die Möglichkeiten einer kausalen Therapie sind gering.

Kettunen von der ORTON Universität Helsinki konnte in einer randomisierten Studie nachweisen, dass arthroskopierte Patienten nicht von ihrem Eingriff profitierten. Gegenüber konservativ geführten Patienten kam es zu keiner Verbesserung ihrer Beschwerden nach 9 Monaten. Dem gegenüber standen die ökonomischen Aspekte der Krankenhauskosten und einer durchschnittlichen Arbeitsunfähigkeit von 8 Tagen.

Vielversprechender dagegen sind Weichteileingriffe, die das Re-Aligment der Patella anstreben. Natürlich können diese arthroskopisch assistert durchgeführt werden, um das intraoperative Ergebnis zu kontrollieren. Es stehen eine Vielzahl an Weichteileingriffen bis hin zur Tuberositastansposition zur Verfügung. Allerdings muss bei der Komplexizität des Krankheitsbildes für ein erfolgreiches Ergebnis die Indikation stimmen.

Literatur:

Kettunen JA, Harilainen A et al (2007): Knee arthroscopy and exercise versus exercise only for chronic patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. BMC Medicine, 5:38

Fall 9:

Zur Aufnahme kommt ein 39-jähriger asthenischer Mann. Er klagt über belastungsabhängige Knieschmerzen, die besonders nach dem Laufen auftreten. Er ist begeisterter Läufer. Sein Laufpensum beträgt ca. 35 Kilometer in der Woche. Ein Unfalleregnis wird verneint. Beschwerden besthehn insbesondere beim Hocken, Treppenstiegen und Knieen. 

Eigenanamnese: 

Als Heranwachsenderwurde beim dem Patienten eine Arthroskopie mit Einkerbung der Kniebänder durchgeführt.

Befund:

Der Patient erscheint in normalem Schuhwerk. das Sohlenprofil ist beidseits normal abgenutzt. das Gangbild ist flüssig. Die Beinachsen erscheinen gerade. Die Oberschenkelmuskulatur ist symmetrisch mit Hypotrophie des M. vastus medialis.

Das rechte Knie ist frei bewglich. Die retropatellar ist ein Schnappen zu spüren. Das Zohlen Zeichen ist schwach positiv. Patella nicht übermäßig luxierbar der kippbar. Stabiles Gelenk ohne Meniskuszeichen.

Röntgen:

AP und seitliche Aufnahmen zeigen keine Gelenkspaltverschmälerungen. Die Patella Tangentialaufnahme zeigt diesen Befund.

Beschreiben Sie das Bild!

Was empfehlen Sei dem Patienten?