Fall 19: Der akute Oberbauch II Befunde und Verlauf

Laborchemisch liegt eine extrahepatische Cholestase vor. Bei einer Cholecystolithiasis könnte man von einem Steinabgang ausgehen. Da jedoch ein Steinnachweis sonografisch nicht gelang, wurde am  Folgetag ein MRCP durchgeführt.

Es zeigte keine chologene Ursache für die Stase, wohl aber eine wandverdickte Gallenblase.

Verlauf:

Unter dem Verdacht einer kallösen Cholecystitis wurde zunächst symptomatisch therapieert. Die laborchemischen Verlaufskontrollen zeigten jedoch innerhalb von nur 2 Tagen weiter ansteigende Transaminasen und parallel auch des Bilirubins. Die Entzündungszeichen mit CRP und Leukos blieben dagegen im Normbereich.

Der AZ des Patienten verschlechterte sich. Er klagte über Müdigkeit, Gliederschmerzen und Inappetenz. Auch entwickelte er einen Ikterus mit dunkelgelben Skleren

Labor:

Bili 8,2; AP 130, GOT 759, GPT 1156, yGT 1413, LDH 345 U/l; Lipase i.N.

Was nun?

Fall 19: Der akute Oberbauch II

Um 2.30 stellt sich ein 21-jähriger Mann mit RTW vor. Seit 7 Tagen bestehen epigastriche Oberbauchbeschwerden. Sie kommen und gehen in Schüben und wären eher dumpf. Keine Ausstrahlung. Sie treten 1 1/2 Stunden nach dem Essen auf. Es werden keine Inappetenz, Übelkeit oder Erbrechen angegeben. Stuhlgang regelmäßig, Miktion oB. Beides hätte sich in der Farbe nicht verändert. Gewicht konstant. Kein Fieber oder Nachtschweiß.

Eigenanamnese:

Keine Voroperationen, keine Erkrankungen, keine Medikamente. Nikotin 20 Zigaretten/Tag, Alkohol gelegentlich.

Befund:

21-jähriger Patient in allgemein reduziertem AZ. Abdomen weich und ohne Abwehrspannung. Kein Kontralateraler Loslassschmerz, Kein Peritonismus. Druckschmerz unter dem rechten Rippenbogen. Gallenblase nicht vergrößert tastbar.  Darmgeräusche lebhaft, nicht hochgestellt.

176cm/85 Kg.

Temperatur: 37,6° C

Sonografie:

Gallenblase wandverdickt, jedoch ohne Steinnachweis. Kein pericystische Flüssigkeit. Pankreasloge schlank. D. hpc normwertig weit. Intrahepatisch schlanke Gallengänge.

Labor:
Leukos 10.500, CRP 10,5, GOT/GPT >400, AP 130, yGT 134 U/l, Bili 6,0, Lipase i.N, E'lyte und Nierenwerte normwertig.


Wie ist Ihre Verdachtsdiagnose?
Was zeigt die Sonografie?
Was passiert als nächstes?

Achtung! CT in der Kindheit erhöht die Krebsinzidenz

CT in der Kindheit erhöht die Krebsinzidenz

 

Wer bis zu seinem 19. Lebensjahr eine Computertomografie (CT) über sich ergehen lassen muss, trägt im späteren Leben ein um 24% höheres Risiko, an einem bösartigen Tumor zu erkranken. Dies hat die laut Angaben australischer Forscher bisher umfangreichste populationsbasierte Studie zu dem Thema ergeben.

Ein Team um den Epidemiologen John Mathews von der University of Melbourne in Carlton hat die Krankenversicherungsdaten von rund elf Millionen Patienten ausgewertet. 680.211 von ihnen waren zwischen 1985 und 2005 in eine CT-Röhre geschoben worden. Zu diesem Zeitpunkt waren sie höchstens 19 Jahre alt gewesen. Um die Möglichkeit auszuschließen, dass die CT bereits Teil der Tumordiagnostik gewesen war, durften etwaige Malignome nicht früher als ein Jahr nach der radiologischen Untersuchung aufgetreten sein.

Altersabhängiges Risiko

Insgesamt waren bei den Probanden während einer durchschnittlichen Follow-up-Zeit 60.674 Malignome aufgetreten, 3150 davon in der CT-Gruppe. Bei den computertomografisch untersuchten Studienteilnehmern lag die Krebsinzidenz um 24% höher als bei den Vergleichspersonen, bei denen keine CT gefahren worden war. Jede weitere CT erhöhte die Inzidenz um 16%. Das Krebsrisiko korrelierte mit dem Alter der Patienten zum Zeitpunkt der CT: Es lag bei den Ein- bis Vierjährigen um 35%, bei den Fünf- bis Neunjährigen um 25%, bei den 10- bis 14-Jährigen um 14% und bei den über 15-Jährigen um 24% höher.

Die Zahl zusätzlicher Krebserkrankungen unter den Patienten, die eine CT – durchschnittliche Strahlendosis: 4,5 mSv – hinter sich hatten, bezifferten Mathews und seine Mitarbeiter auf 608: 147 Hirntumoren, 356 andere solide Tumoren, 48 Leukämien oder Myelodysplasien und 57 sonstige lymphoide Malignome. Die überschießende Inzidenz gaben die Forscher mit 9,38/100.000 Personenjahre an.

Alternativen nutzen, wo es nur geht

Auch wenn vermutlich nicht alle überzähligen Tumoren auf die CT zurückzuführen sind – vor allem bei Hirntumoren könnte der Vorlauf von einem Jahr zwischen CT und Diagnose zu gering bemessen sein –, spricht laut Mathews doch vieles für die CT-Strahlen als wesentliche Ursache. Beispielsweise erbrachten Analysen mit Vorlaufzeiten von fünf und von zehn Jahren zwar niedrigere, in der Verteilung aber ähnliche Inzidenzsteigerungen. Auch der Ausschluss von Hirntumoren, die nach einem Schädel-CT auftraten, aus der Analyse veränderte die Resultate nicht substanziell.

Die Konsequenzen aus ihren Resultaten liegen für die Australier auf der Hand. „Es muss sichergestellt werden, dass die CT-Diagnostik auf Situationen beschränkt bleibt, in denen eine klare klinische Indikation besteht, und es muss die jeweils niedrigstmögliche Dosis gewählt werden.

 Nicht radiologisch tätige Ärzte, die ja die meisten CT-Untersuchungen veranlassten, müssten der potenziellen Risiken gewärtig sein. Zum Beispiel würden viele CT angeordnet, um Schädeltraumen geringeren Grades oder den Verdacht auf eine Appendizitis abzuklären. Beobachten des Patienten, Ultraschall- und Kernspinuntersuchungen böten sich hier als Alternativen an.

Anmerkung: Überlegen Sie sich daher genau, welchen Nutzen Sie von der Untersuchung erwarten und ob die Indikation gerechtfertigt und eine vitale ist.


Mathews. J. D. et al. Cancer risk in 680.000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ 2013 online 22. Mai; doi: 10.1136/bmj.f2360

Fall 18 Blickdiagnose Lidschwellung bei Pneumothorax

Auf der Übersicht sieht man bereits eine enorme Fiederung der Weichteile. Es ist pathognomonisch für eine Fistelung, die bei Leckagen des Rippenfells entsteht. Als GAU gilt der Ventilpneumothorax mit Ausbilden eines Spannungspneus, der tödlich verlaufen kann. Noch einmal das Röntgenbild:

Es fällt kein Kollaps der Lunge auf.

Was nun?

Ein Ct ist aus mehreren Gründen sinnvoll für:
- Größe und Ausdehnung
- Genese des Pneus: Bullae?
- Trachealverletzungen?

 

CT Befund: Kein Kollaps, lediglich mediastinal stellt ich ein kleines Depot freier Luft dar.Beachte auch die enorme Luft in den Weichteilen!!

Therapie:

 

Aufgrund der nur geringen Größe des Pneus wurde konservativ und ohne Einlage einer Drainage vorgegangen unter klinischem und spO2 Monitoring. Röntgen und CT Kontrollen erbrachten keine Zunahme des Pneus. Vermutlich wegen des Drucks durch die massive Luft in den Weichteilen ist es zum Sistieren des Luftaustrittes und klinisch zum Rückgang der Symptomatik gekommen. Innerhalb von 3 Tagen konnte die Patientin wieder die Augen öffnen und berichtete über einen nachlassenden Druck in den Weichteilen.

Fall 18: Blickdiagnose Lidschwellung Befunde 2

Aufgrund des Knisterns in den Weichteilen ändert sich Ihre Diagnose. "Knistern", das sich anfühlt wie ein "Schneeballknirschen" tritt bei Lufteinschlüssen in den Weichteilen auf. Unter Abwägung der Differentaildiagnosen (Gasbrand) entscheiden Sie sich für die Diagnose Pneumothorax!

Doch woher kommt ein Pneu?

Sie befragen noch einmal die Patientin. Die sagt Ihnen, dass sie vor 3 tagen mit der rechten Thoraxsseite auf eine Treppenstufe gefallen. Das erklärt Ihnene dann auch den rechtsbasalen Thoraxdruckschmerz. Es liegt damit der Verdacht eines traumatischen Pneus vor.

Obligat ist ein Röntgen Thorax. Was fällt hier auf?

Fall 18: Blickdiagnose Lidschwellung Befunde

Sie gehen zum äußersten und untersuchen die Patientin, d.h. sie fassen sie anders als der Notdienst einmal an!!

Körperlicher Befund:

Das vermeintliche Ödem der Leder tastet sich mit einem deutlichen Knistern. Es besteht keine Rötung oder Überwärmung. Bei der weiteren Palpation der Weichteile läßt sich dieses Knistern im Gesicht, Hals, Thorax und beiden Armen tasten. Es besteht keine Fluktuation in den Lidern!

Der Thorax erscheint stabil. Es läßt sich rechts basal ein Druckschmerz über dem rechten Rippenbogen tasten.

Pulmo mit "fernen" vesikulären Atemgeräuschen beidseits, Cor mit regelmäßigen Herztönen.

Ändert der Befund Ihre Verdachtsdiagnose?
Was veranlassen Sie als nächstes.

Fall 18 Blickdiagnose Lidschwellung

Blickdiagnose:

Sonntag vormittag wird diese Patientin in der internistischen Aufnahme vorstelig. Seit 3 Tagen besteht eine zunehmende Lidschwellung beidseits. Sie habe heute den kassenärztlichen Notdienst rufen müssen, weil sie nichts mehr sehen konnte. Der habe sie gleich zugewiesen.
Die Einweisungsdiagnose lautet: Allergische Reaktion

Was denken Sie?

Fall 17: Der akute Brustschmerz

Um 16.00 stellt sich ein 37-jähriger Mann vor. Bei ihm bestünden seit 3 Tagen linksthorakale Schmerzen. Diese strahlen von der linken Thoraxseite in den linken Oberarm ein und treten inm Ruhe genauso wie unter Belastung auf. Vor 5 Tagen habe er einen Bienestock ausgeräuchert und dabei den Dampf eingeatmet. Ein Unfall wird verneint. Heute habe er sich matt gefühlt. Auch könne er nicht richtig einatmen.

Eigenanamnese:
Der Patient habe vor 6 Monaten eine Rippenfraktur links erlitten. Er ist arbeitsfähig im Baugeschäft. Keine Vorerkrankungen.

Befund:
37-jähriger Patient in gutem EZ und reduziertem AZ. Er ist unruhig auf der Untersuchungsliege und findet keine bequeme Lage. Seine Haut ist trocken und warm, Schleimhäute rosig und feucht.
Thorax äußerlich ohne intercostale Einziehung. Keine Zeichen der Einflußstauung. Vesikuläres Atemgeräusch beidseits. Herztöne fern, regelmäßig. Es besteht ein Druckschmerz über der lateralen Thoraxwand bei geringer Berührung. Sternumkompressionsschmerz. Es findet sich ein costaler, fortgeleiteter Druckschmerz über dem unteren linken Rippenbogen.
Wirbelsäule ohne Klopf- oder Druckschmerz. Die Intercostalgelenke sind ohne muskuläre Irritationspunkte.
Abdomen weich und ohne Druckschmerz. Darmegräusche regelrecht.

Temperatur: 38,6° Celsius

Sonografie Abdomen:
Unauffällige Oberbauchorgane. Keine freie Flüssigkeit. Nieren ohne Stauung. Leber und Milz normal konfiguriert. Einsehbares Perikard ohne Ergußbildung.

Warum ist der Patient unfallchirugisch?
Woran denken Sie als erstes?
Welche Untersuchung veranlass Sie?
Müssen Sie röntgen?

Fall 17: Der akute Brustschmerz: Lobärpneumonie mit Erguß

Auf dem Röntgen bild fällt in den linken basalen Abschnitten eine dichte Struktur auf. Es ist ein Infitrat im Segment 6. Auch sieht man eine scharfe Spiegelbildung im Seitbild auf, die bei "Luft über Wasser" entsteht.

Es wird zur weiteren Differenzierung ein Thorax-CT angeschlossen.

Auflösung:

Es handelt sich um eine Lobärpneumonie mit deutlicher dorsaler Ergußbildung. Bild und Befund passen zum Fieber. Die atemabhängigen Schmerzen sind damit auch erklärt. Rippenfrakturen machen kein Fieber. Die übrigen Differentialdiagnosen sind durch die Blutwerte und die Sono unwahrscheinlich geworden.

Gemäß des radiologichen Bildes läßt sich bei Pneumonien, die außerhalb des Krankenhauses erworben werden, die Genese und Therapie ableiten. In diesem Fall ist eine bakterielle Ursache durch einen Streptokokkeninfekt anzunehmen.

Eine schöne Übersicht findet sich auf:

 http://www.mevis-research.de/~hhj/Lunge/LoPnAbsz.html#Klassifikationen

Doch Vorsicht! Bei Nachfrage gab der Patient an, im Eternit verarbeitenden Gewerbe gearbeitet zu haben.  Eternit besthet aus aus Zement, Quarzsand, Zellstoff, Kalziumsilikat, Wasser und Zusatzstoffen. Die berufliche Exposition mit Einatmung der Stäube kann chronische Lungenerkrankungen (Silikose) und ein erhöhtes Lungenkrebsrisiko zur Folge haben.

Hiermit wäre die Abklärung dringend erforderlich. Die Einwilligung zur Punktion der Befunde wurde vom Patienten jedoch abgelehnt!

Fall 17: Der akute Brustschmerz (Befunde)

Natürlich denken Sie als erstes an einen Herzinfarkt und veranlassen sofort ein EKG, BGA und die Blutentnahme mit Herzfermenten. Der Internist wird verständigt.

Zusätzlich veranlassen Sie ein Thorax Röntgen.

Warum der Patient chirurgisch geworden ist, liegt vermutlich an dem Beschwerdebild mit atemabhängigen Schmerzen.

Differentialdiagnosen können sein:

-          Pnemuothorax

-          Intercostalneuralgie

-          Akute CTG Blockierung

-          Spontanfraktur eines Brustwirdels

-          Spondylodiscitis

-          Perikarditis

-          Myokardischämie

-          Pleuritis

-          Pneumonie

-          Aortendissektion

...    etc

Befunde:

Labor: Leukos 13.000, CRP 29; Rotes BB, E’lyte, Nieren- und Leberwerte o.B.; Herzfermente, Trop-T etc o.B.

EKG: Sinusrhythmus ohne Niedervoltage

Und nun?

Fall 16: Kindliche Distorsion des Sprunggelenkes: Triplane Fraktur Therapie

Äthiologie:

Ab dem ca. 10. Lebensjahr verknöchern die körperferne Wachstumsfugen am Schienbein. Dies beginnt von medial nach lateral und von ventral nach dorsal. Zuletzt verknöchert die Epiphysenfuge im Bereich der vorderen Syndesmose. Die Krafteinleitung bei  Supinationsverletzungen mit zusätzlicher Scherwirkung führen dann neben einer kindlichen Epiphysenlösung lateral zur Fraktur am oberen Sprunggelenk.

Klassifikation:

Je nach Frakturverlauf und Anzahl der Fragmente werden drei Formen unterschieden, die vor allem vom Unfallmechanismus abhängig sind:

• Twoplane-Fraktur: rein epiphysäres Fragment. Bei Beginn der Verknöcherung mit etwa 10 - 11 Jahren kann fast die ganze Epiphyse einbezogen sein und der Frakturspalt befindet sich weit medial (intramalleolär). Mit zunehmendem Fugenschluss findet sich der meist sagittale Frakturspalt zunehmend weiter lateral und ist in der Regel sagittal ausgerichtet. Zuletzt besteht nur noch ein knöcherner Syndesmosen-Ausriss mit einem ventrolateralen Fragment. Diese letzte Form wird auch Tilleaux- Fraktur genannt.
• Triplane-I-Fraktur: Epiphysäre Fraktur mit metaphysärem lateralen Keil. Die metaphysäre Frakturlinie verläuft jedoch nicht durch die Epiphyse.
• Triplane-II-Fraktur: Triplane-I-Fraktur mit metaphysärer Keilfraktur durch die Epiphyse. Sie führt dadurch zu zwei epiphysären Fragmenten. Das zweite Fragment liegt dorsal und entspricht einer Volkmann-Fraktur aus der Erwachsenen-Traumatologie.

Therapie:

Sind die Fragmente nicht disloziert, ist eine konservative Therapie im Unterschenkelgips für meist vier Wochen mit Nachkontrollen möglich 

Dislozierte Frakturen und Frakuren der dorsalen epiphysären Fragmente (Triplane-II) sollten operativ reponiert und fixiert werden. Dislokationen mit einem Klaffen des Frakturspaltes um > 2 mm bergen das Risiko einer späteren Arthrose oder Instabilität. Dies läßt sich mit Zugschrauben erreichen. 

Fall 16: Kindliche Distorsion des OSG: Triplane Fraktur 3D CT

Als ergänzende Untzersuchung vor einer OP wurde ein CT mit 3D Rekonstruktion durchgeführt:

Was ist eine Übergangsfraktur und wie behandelt man sie?

Fall 16: Kindliche Distorsion des OSG Befunde: Triplane Fraktur

Sie veranlassen ein Röntgenbild! 

Knöcherner Druckschmerz sollte Sie an eine mögliche knöcherne Verletzung denken lassen, auch wenn in diesem Fall das Trauma gering erscheint. Dennoch sprechen Klinik und klinisches Bild für eine weitere Untersuchung. Definiert sind die Gründe für eine radiologische Diagnostik durch die Ottawa-Ankle-Rules. So sollte geröntgt werden wenn:

A: Hinterkante oder Spitze des Außenknöchels (distale 6 cm)
B: Hinterkante oder Spitze des Innenknöchels (distale 6cm)
C: MFK-5-Basis
D: Os naviculare

Gerade bei Kindern habe ich immer wieder ein deutliche Diskrepanz zwischen Verletzungsschwere und der Klinik festgestellt, die mich oft wundern lassen. So auch in diesem Fall:

Überrascht?

Es handelt sich um eine Übergangsfraktur, sog. „Triplane Fracture“, Typ I