Fall 32: Blickdiagnose Bursitis olecrani

Es handelt sich um eine Bursitis olecrani!

Sie entstehen i.d.R. als eine abakterielle Bursitis durch chronische Drucküberlastung, stumpfe Traumata oder Überbelastung des Schleimbeutels. Die bakteriellen Bursitiden entstehen durch direkte Verletzungen mit sekundärer Keimbesiedelung oder hämatogen.

Es bestehen Schwellung, Rötung und Überwärmung der Bursa olecrani mit lokalem Schmerz, meistens auch nur mit einer schmerzlosen Schwellung ohne wesentliche Rötung und Überwärmung.

Therapie:

Ein großer Teil der häufigen abakteriellen Bursitiden lassen sich durch konservative Maßnahmen mit ein-/mehrmaliger Punktion zur Ausheilung bringen. Bakterielle Bursitiden stellen eine Indikation zur Gabe von Antibiotika dar, nach Abklingen der akut-entündlichen Phase sollte hier eine Bursektomie im Intervall durchgeführt werden. 

Ansonsten können eine Punktion, Kompression und Ruhigstellung, gegebenenfalls antibiotische Therapie durchgeführt werden. Bei therapierefraktärer Bursitis hilft nur die Exstirpation der Bursa. Hier besteht jedoch ein hohes Rezidivrisiko bei unvollständiger Entfernung.

Akuttherapie

Punktion, Ruhigstellung und je nach Befund Gabe von nicht-steroidalen Antirheumatika oder/und Antibiotika.

Ruhigstellung für bis zu 14 Tagen

Gabe von nicht-steroidalen Antirheumatika und/oder Antibiotika.

Kim (2015) verglich die Wertigkeit konservativer Maßnahmen. Er fand ein Vorteil für Aspiration plus Steroidinjektion insofern, als die Heilung dadurch am schnellsten erfolgte. Im Mittel dauerte es hier 2,3 Wochen, bis die Bursitis abgeheilt war. Mit Kompressionsverband oder nach Aspiration zog sich der Heilungsprozess hingegen über drei Wochen hin (3,2 Wochen bei Kompression plus NSAR, 3,1 bei Aspiration).

Die Punktion des Schleimbeutels am Ellbogen ist nicht ohne Komplikationen,  und der Griff zur Spritze vergrößert die Erfolgsaussichten offenbar nicht wesentlich. Kim plädierte deshalb dafür, bei konservativer Therapie der Bursitis olecrani allein auf Verband und NSAR zu setzen – sofern künftige Studien nicht doch noch klare Vorteile für ein anderes Verfahren zutage fördern.

Operative Therapie

Komplette Bursaresektion mit Ruhigstellung in Oberarmgipsschale postoperativ für fünf bis sieben Tage




Literatur:
Kim JY et al. A Randomized Trial Among Compression Plus Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, Aspiration, and Aspiration With Steroid Injection for Nonseptic Olecranon Bursitis. Clin Orthop 2015; online 13. Oktober; doi: 10.1007/s11999-015-4579-0

Fall 32: Blickdiagnose: Der geschwollene Ellenbogen

Gegen 16.00 am Samstag stellt sich ein 54-jährigenr Handwerker vor. Er habe seit dem Vortag einen zunehmende Schwellung am Ellenbogen entwickelt.

Eigenanamnese:

Ein Trauma wird verneint. Auch sind keine Begleiterkrankungen, z.B. Gicht oder Rheuma, bekannt. Er habe lediglich die Woche über als Installateur schwer manuell arbeiten müssen. Fieber habe er keines.

Befund:

Temp 36.6°C. Der linke Ellenbogen zeigt über dem Olecranon eine weiche prallelastische und fluktuierende Schwellung. Sie ist an der Spitze diskret gerötet, jedoch nicht überwärmt. Der Bewegungsumfang ist frei. Kein knöcherner Druckschmerz, keine Instabilität. DMS intakt.

Bickdiagnose!

Was veranlassen Sie?

Fall 23 Die Distorsion des Sprunggelenkes: Jones Fraktur

Es handelt sich um eine sog. Jones Fraktur. 

Dabei handelt es sich um einen Knochenbruch des 5. Mittelfußknochens im proximalen meta-diaphysären Übergang ohne Beteiligung des tarsometatarsalen Gelenks Sie ist gekennzeichnet durch ihre schlechte Heiltendenz, vor allem bei konservativer Therapie.

Die Fraktur ist benannt nach Sir Robert Jones, der sich 1902 diese Fraktur selbst während einer Tanzveranstaltung zugezogen und sie anschließend beschrieben hat.

Die Therapie der Fraktur der Os-metatarsale-V-Basis richtet sich nach der Klassifikation von DeLee et al. 1983:

1. akute Jones-Fraktur (meta-diaphysäre Fraktur):
1. undisloziert,
2. disloziert;
2. chronische Jones-Fraktur (meta-diaphysäre Fraktur):
1. Sklerose an der äußeren Frakturlinie,
2. Sklerose intramedullär;
3. Avulsionsfraktur (metaphysäre Fraktur):
1. Tuberositas (extraartikulär),
2. intraartikuläe Frakturen des Metatarsokuboidalgelenks.

Akute Jones-Fraktur

1. Akute Jones-Frakturen mit einem adäquaten Trauma ohne Anzeichen von Sklerosezonen als Zeichen von chronischer Überlastung reagieren auf eine konservative Therapie in einem Unterschenkelgehgips für sechs bis zwölf Wochen mit erlaubter Vollbelastung, besonders über die Ferse, nach Maßgabe der Schmerzen. Dislokationen oder Stauchungsfrakturen mit einer Dehiszens von bis zu 2 mm werden wie nicht-dislozierte Frakturen behandelt. Zur Verlaufskontrolle sind die klinischen Symptome des Patienten maßgeblich. Das heißt bei schmerzfrei belastbarem Fuß, aber noch offenem Frakturspalt kann der Gehgips weggelassen werden.
2. Bei zunehmender Dislokationen über 2 mm werden die Frakturen als instabil bewertet. Bei aktiven Patienten kann alternativ zur Therapie in 1. a) eine perkutane intramedulläre Schraubenosteosynthese angeboten werden. Im Anschluss wird zwei Wochen über die Ferse im Verbandschuh oder Unterschenkelgips belastet, dann Übergang auf eine angepasste Einlage im Normalschuh. Eine Metallentfernung wird bei Bedarf nach frühestens drei Monaten durchgeführt. Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität erfolgt in der Regel sechs Wochen postoperativ.

Chronische Jones-Fraktur

1. Der Patient hat typischerweise bereits seit einiger Zeit Schmerzen an der lateralen Fußkante. Ein adäquates Trauma muss nicht vorliegen. Im Röntgenbild sieht man Sklerosierungen um den Frakturspalt als Zeichen einer chronischen Überlastung. Bei anspruchslosen Patienten kann eine Therapie wie unter 1. a) durchgeführt werden. Aktive Patienten, insbesondere Hochleistungssportler, müssen über die langsame Heilung der Fraktur unter konservativer Therapie informiert werden. Falls eine schnelle Rehabilitation erwünscht ist, kann eine perkutane intramedulläre Schraubenosteosynthese oder eine Zuggurtung durchgeführt werden. Im Allgemeinen ist eine Spongiosaplastik nicht notwendig.
2. Zeichen einer älteren Stressfraktur ist intramedullärer Kallus. Zwei Drittel der Kortikalis werden durch die endostale Durchblutung versorgt und nur ein Drittel über das Periost. Der Kallus führt zur Einschränkung der endostalen Durchblutung der Kortikalis und macht eine spontane Heilung einer solchen chronischen Jones-Fraktur unwahrscheinlich. Bei anspruchslosen Patienten ist eine konservative Therapie wie unter 1. a) angezeigt, bei aktiven Patienten und Hochleistungssportlern wird die Rehabilitation durch eine perkutane intramedulläre Schraubenosteosynthese verkürzt.

Fall 23 Die Distorion des Spruggelenkes? (Anamnese)

Nach Mitternacht stellt sich ein junges Pärchen vor. Die Ehefrau wäre bei einer Tanzveranstaltung mit dem Fuß ausgerutscht und i.S. einer Supination umgeknickt. Eine Belastung wäre noch möglich aber schmerzhaft.

Eigenanamnese:

Es werden keine relevanten Vorerkrankungen angegeben.

Befund:

Die Pat betritt den Untersuchungsraum mit humpelndem Gangbild. Das Sprunggelenk/Mittelfuß zeigt eine Schwellung zwischen Außenknöchel und Mittelfuß. Das OSG ist frei beweglich. Lediglich bei extremer Supination werden Schmerzen angegeben. Frick Test negativ. Kein knöcherner Druckschmerz über Innen und Außenknöchel oder der Syndesmose. Am Mittelfuß läßt sich ein Druckschmerz über dem proximalen Außenrist auslösen. Periphere DMS oB.

Würden Sie röntgen?

Wenn ja, was?

Fersenschmerzen - Nicht immer ein Fersensporm!

An der „Wetterecke“ Ferse spielt sich häufig zeitgleich Unterschiedliches ab. Meist sind verschiedene Ursachen und Beschwerden gemeinsam vorhanden. Hier hilft die Frage nach der Dauer und dem Charakter der Schmerzen. Wann und wo treten diese auf? Gibt es Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, arterielle Verschlusskrankheit und/oder venöse Insuffizienzen oder rheumatische Erkrankungen in der Eigenanamnese oder in der Familie?

 Differenzialdiagnosen

• Engpass-Syndrom des Nervus suralis oder des Nervus tibialis posterior (laterales Kamerad-Schnürschuh-Syndrom bzw. Tarsaltunnel-Syndrom)
  
• Tendinitis der Peronealsehnen oder der Tibialis-posterior-Sehnen
  
• Thrombophlebitis
  
• periphere arterielle Verschlusskrankheit

Untersuchung

Für die körperliche Untersuchung sollten die unteren Extremitäten des Patienten entkleidet sein. Bei der Inspektion werden die Beinachse und die Rückfußachse ermittelt. Abweichungen der Fußstellung führen zu Scherkräften und einem erhöhten Anpressdruck, die eine Achillodynie und eine Bursitis tendinis calcanei bedingen können. Gibt es Schwielen oder trophische Störungen oder Zeichen für eine gestörte Blutzirkulation?

Zu prüfen sind auch der Gang und Stand des Patienten. Der Zehenspitzenstand wird jeweils auf einem Bein getestet. Eine Sehnenpathologie ist bereits bei einer Unsicherheit, bei Seitendifferenzen oder bei nicht mehr demonstrierbarem Einbein-Zehenspitzenstand zu erwarten. Eine Läsion der Tibialis-posterior-Sehne (Dysfunktion oder erworbener Plattfuß des Erwachsenen), eine schmerzbedingte Schwäche der Wadenmuskulatur oder eine Ruptur der Achillessehne könnten ursächlich sein. Neben den dramatischen Rupturen der Achillessehne (Peitschenknall und ähnliche Beschreibungen) gibt es auch mehr oder weniger stumme Verläufe, sodass bis zu 10% als veraltete Rupturen (älter als drei Wochen) diagnostiziert werden. Die Inzidenz ist steigend und beträgt 10/100.000 Einwohner.

Die „kurze Wade“ ist Ursache für Sehnenansatzpathologien und Achillodynien, möglicherweise ist manchmal auch ein schon vorhandener Schmerz der Auslöser für weitere Verkürzungen.

Den Bewegungsumfang des oberen Sprunggelenks testet man mit dem Silfversköld-Test: Unter Verriegelung des Rückfußes in Inversion prüft man die Dorsal- und die Plantarflexion im oberen Sprunggelenk (OSG) jeweils bei gestrecktem und gebeugtem Kniegelenk. Die Beweglichkeit des Sprunggelenks wird bei gebeugtem Knie gemessen. Der Unterschied in der Dorsalextension bei den beiden Teilen des Tests ist dann ein Maß für die verkürzte Wade.

In Bauchlage des Patienten prüft man mit dem Thompson-Test die Funktion der Achillessehne: Der Wadenmuskel wird mit der Hand komprimiert. Bewegt sich dabei der Fuß nach plantar, ist die Achillessehne intakt. Im Fall einer Ruptur der Sehne ist meist eine Lücke tastbar.

Mögliche Schwielen an der hinteren Ferse deuten auf eine Druckbelastung hin. Durch Palpieren kann man nach druckschmerzhaften Punkten fahnden. Diese können lateral des Ansatzes (dorsolateraler Fersensporn mit Bursitis subcutanea calcanea), vor dem Ansatz (Haglundferse mit Bursitis tendinis calcanei) oder als knöcherne Ausziehung am Ansatz der Achillessehne zu finden sein; Ausmaß und Lokalisation sind im Röntgenbild beurteilbar.

Daneben finden sich Schmerzen teilweise auch plantar am Fersenbein am Ansatz der Plantarfaszie, entsprechend der Ausprägung dieser Struktur, welche die Längswölbung stabilisiert, etwas medial der Medianlinie. Selten geben Patienten die Schmerzangabe im proximalen Verlauf der Plantarfaszie an. Weiter distal kann in Verbindung mit einer knotigen Verdickung der Morbus Ledderhose diagnostiziert werden.

Auf der Suche nach einem möglichen Nervenengpass-Syndrom sollte bei den Patienten das Hoffmann-Tinel-Zeichen medial für den Tarsaltunnel (Nervus tibialis posterior) und lateral für den Nervus suralis (laterales Kamerad-Schnürschuh-Syndrom) geprüft werden. Dabei wird der Verlauf der Nerven dorsal und distal des Innenknöchels beziehungsweise des Außenknöchels mit der Fingerkuppe perkutiert. Bei positivem Befund lässt sich so ein lokaler Schmerz, teilweise auch ein fortgeleiteter Schmerz („elektrisierend“) auslösen.

Diagnostik:

Labor

Bestimmung von rheumatischen Ursachen oder Stoffwechsel-erkrankungen.

Röntgen

Ferse seitlich und axial. Eine Darstellung knöcherner Prominenzen ist möglich. Eine Korrelation des radiologischen Befundes eines plantaren Fersensporns oder einer Haglundferse zu den klinischen Beschwerden besteht nicht.

Ultraschall

Sehnenscheidenentzündung, Texturstörung bei Verkalkung der Sehne, möglicherweise Zeichen der Ruptur mit Dehiszenz.

Kernspintomografie

Zeichen der Entzündung (Bursitiden) und Sehnenschädigung, beginnend mit Signalalterationen und Auftreibung der Sehne, bis hin zur Ruptur.

Therapie

Eine konservative Behandlung sollte in einem frühen Erkrankungsstadium beginnen, multimodal konzipiert und den Beschwerden angepasst sein. An erster Stelle steht dabei die Dehnung der verkürzten Wadenmuskulatur, die durch postisometrische Übungen ergänzt werden kann. Positive Triggerpunkte sollten direkt und im Wesentlichen mit exzentrischen Dehnungsübungen behandelt werden. Auch eine Querfriktion am schmerzhaften Sehnenansatz ist hilfreich.

Treten die Schmerzen vermehrt morgens bei den ersten Schritten auf, ist eine Nachtlagerungsschiene in Hackenstellung des Fußes sinnvoll. Eine Druckentlastung an der Ferse ermöglicht die Weichbettung der Fersenkappe oder das Tragen hinten offener Schuhe. An der Fußsohle sind eine Einlagenbettung mit festem Fersenhalt, eine Lochaussparung an der druckschmerzhaften Stelle und eine gute Längsgewölbestütze empfehlenswert. Fersenkeile sollten allenfalls kurzfristig in der Akutphase angewendet werden, da sie zu einer weiteren Verkürzung der Wade beitragen können.

Zur systemischen Analgesie können NSAR eingenommen werden. Vor Kortison-Injektionen in die Sehne sei wegen der Gefahr der Sehnenruptur gewarnt. Weitere mögliche Therapieoptionen sind die Röntgenreizbestrahlung und/oder die Stoßwellentherapie. 

Bei einer Plantarfasziitis zeigen doppelblinde prospektive Studien gute Ergebnisse mit der Injektion von Botulinumtoxin.

Erzielt die konservative Therapie nach sechs Monaten nicht den gewünschten Erfolg, wird eine Operation empfohlen. Neben der Denervierung des Paratenons erfolgt die Bursektomie und die Entfernung degenerativ veränderten Gewebes sowie die Abtragung der Exostosen dorsal. Bei fortgeschrittener Degeneration der Achillessehne wird die Augmentation mit der Flexor-hallucis-longus-Sehne empfohlen. 

Der plantare Fersensporn ist nicht mit einer Spornabtragung von plantar operativ anzugehen, weil der Sporn meist keine Korrelation zu den Beschwerden aufweist. Falls eine Dehnung der Wade mit konservativen Therapiemaßnahmen nicht möglich ist, lässt sich operativ beispielsweise durch die Einkerbung der medialen Sehne des Musculus gastrocnemius eine dosierte Verlängerung erzielen.

Mit frischen wie auch mit älteren Achillessehnenrupturen sollten die Patienten unmittelbar in eine sporttraumatolgische und fußchirurgische Spezialsprechstunde überwiesen werden.

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Zeitschrift: Orthopädie & Rheuma  2014/1

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Imhoff packt aus: Sünden in der Chirurgie

Bei Focus online erschien eine Rezension für ein neues Buch von Michael Imhof. Darin kritisiert er Strömungen in der Medizin als die neuen 7 Todsünden. Übertragen auf die Orthopädie stelle ich zwei vor:

Sünde 1: Die Kommerzialisierung von Krankheit und Leiden

Die Wirtschaftlichkeit rückt im Gesundheitswesen immer mehr in den Vordergrund, Krankheit und Leiden treten in den Hintergrund, kritisiert Michael Imhof in seinem Buch. Zwar gaukelten Werbebotschaften wie „Wir helfen Ihnen gerne“ dem Patienten Vertrauen und fachliche Qualität der Behandlung vor. In Wirklichkeit könnten Patienten aus verschiedenen Angeboten aber nicht das für sie beste auswählen.  

Ein grundlegendes Umdenken in Krankenhäusern brachte im Jahr 2004 die Einführung der Fallpauschalen (DRG-Katalog). Anstelle von Tagessätzen verdienen Krankenhäuser seitdem überwiegend mit einzelnen Diagnosen. Seitdem haben sich die Verweildauern in Kliniken jährlich um durchschnittliche 2,2 Prozent auf mittlerweile 6,82 Tage im Jahr 2010 verkürzt. Patienten, die noch nicht vollständig genesen sind, werden frühzeitig nach Hause geschickt.

Hüftoperationen sind rentabel

Auf der anderen Seite lässt sich ein Trend zu Behandlungen mit höheren Sachkosten feststellen. Hüft- und Bandscheibenoperationen oder Eingriffe am Kniegelenk haben in den letzten Jahren stark zugenommen. Den Grund sieht Imhof nicht nur in der älter werdenden Gesellschaft, sondern auch in den Fallpauschalen: Knapp 7000 Euro beträgt die Pauschale gemäß DRG-Katalog, die ein Krankenhaus für Hüftoperationen abrechnen kann. Für Bandscheibenoperationen bekommen Ärzte im Schnitt rund 6600 Euro. 200 000 künstliche Hüftgelenke setzen Chirurgen in Deutschland jährlich ein. In allen anderen europäischen Ländern sind es insgesamt gerade einmal rund 300 000 künstliche Hüftgelenke im Jahr.

Für „teure“ Patienten müssen Ärzte dagegen immer häufiger kämpfen, damit sie die entsprechende Behandlung erhalten. „Es wird eben nur noch das getan, was sich rechnet“, ärgert sich Imhof. „Es ist ein unwürdiges und makabres Spiel, dass Ärzte und Geschäftsführer mittlerweile darum feilschen, wie viele ‚unrentable Patienten’ noch stationär aufgenommen werden dürfen.“

Sünde 3: Die Habsucht der Ärzte

In immer mehr Praxen igelt es. Das beginne oft schon im Wartezimmer, wo die Augen auf werbewirksame Ankündigungen an den Wänden fallen, in denen für dieses und jenes ein ganz spezieller Zusatzservice angeboten wird – alles im Dienste der Gesundheit, versteht sich. Angesichts eines wachsenden Budgetdrucks und sinkender Honorare in Arztpraxen mussten neue Einkommensfelder her: die Individuellen Gesundheitsleistungen, kurz IGeL.
Diese Zusatzleistungen müssen die Patienten aus eigener Tasche zahlen. Inzwischen, schreibt Imhof, habe sich ein grauer Markt der IGeL-Leistungen etabliert, der prächtig floriere. Von Vorsorgeuntersuchungen wie der Augeninnendruckmessung, reise- und sportmedizinischen Untersuchungen, Stressbewältigungstherapien bis hin zu Raucherentwöhnungen - solange es dem Patienten nicht schadet, können Ärzte die IGeL-Leistungen beliebig häufig anbieten.

Was nicht schadet, kann nicht schlecht sein

Am Nutzen der häufigsten Angebote zweifelt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDS): 26 der individuellen Gesundheitsleistungen hat der MDS im Rahmen des „IGeL-Monitors“ bewertet. Zwölfmal lautete das Ergebnis: Nutzen nicht erwiesen, Schäden möglich. In elf Fällen gebe es zu wenig Studien, um klare Aussagen zu treffen - oder Nutzen und Schaden halten sich die Waage. Nur dreimal geben die Prüfer ein eher positives Fazit: für die Akupunktur gegen Migräne, die Laserbehandlung von Krampfadern und die Lichttherapie bei saisonaler Depression.
Für Ärzte sind die Zusatzleistungen eine willkommene Möglichkeit den Praxisumsatz aufzupolieren: Bei durchschnittlichen Kosten von 70 Euro je Leistung umfasst der IGeL-Markt rund 1,3 Milliarden Euro im Jahr 2012, schätzt das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO). In einzelnen Arztpraxen liegt der IGeL-Anteil am Gesamtgeschäft mittlerweile bei zehn bis 20 Prozent.


Sünde 7: Der Machbarkeitswahn der Medizin

Diagnosen sind für alle da. Und wer ist schon gesund? Niemand so richtig, irgendetwas ist ja immer. Und wenn gerade kein körperliches Leiden vorliegt, dann erfindet die Medizinwirtschaft eben neue Krankheiten oder erweitert bestehende Leiden.
Alzheimer, Burn-out, Cellulite, ADHS, Bluthochdruck oder das Chronische Erschöpfungssyndrom. Für jeden Buchstaben des Alphabets und jedes individuelle Zipperlein sei das Entsprechende dabei, kritisiert Imhof. Auch die „Wechseljahre des Mannes“ hält der Chirurg für einen Krankheitsmythos. Wenn ältere Männer müde sind oder eine schwächelnde Libido haben, sei nach neuen ärztlichen Definitionen ein Testosteron-Mangelsyndrom daran schuld. Imhof findet das lächerlich und nennt die „Hormonmangelseuche“ als Beispiel, wie die Pharmaindustrie selbst an Gesunden verdienen möchte. Auch der Kardiologe Thomas Böhmeke aus Gladbeck spottet über die Thematik. Im Deutschen Ärzteblatt definiert er die neue Krankheit DRGitis – als eine sich infektiös ausbreitende bürokratische Dysfunktion, die „uns alle so furchtbar krank“ mache, dass „wir ab dem 55. Lebensjahr in Rente gehen müssen.“

Glatzenbildung des Mannes als Krankheit

Die Medikalisierung, meint der Imhof, werde sich in Zukunft noch verstärken: Was früher als normal galt, erklärt die Medizin neuerdings für abweichend und behandlungsbedürftig. Der englische Begriff "Disease Mongering" (zu Deutsch: Krankheitserfindung) trifft die Entwicklung noch besser und lässt sich sinnbildlich auch als „Handel mit der Krankheit“ übersetzen. In der Kritik steht in diesem Zusammenhang vor allem die Pharmaindustrie, die neue Krankheitsbegriffe prägt, bestehende Begriffe ausweitet oder bestimmte Mängel oder Symptome dramatisiert, um sich neue Absatzmärkte zu erschließen. Aber auch Wellnesseinrichtungen, Testlabore oder Buchautoren profitieren von dem Geschäft mit der Krankheit.
Nur wenige Erkrankungen sind komplette Neuerfindungen. Die ziemlich seltene, frühe Glatzenbildung des Mannes als therapiebedürftige Krankheit zu vermarkten, schlug allerdings fehl. Da half es auch nichts, dass die von der Pharmaindustrie beauftragte PR-Agentur bis zu 30 Prozent der Männer als betroffen darstellte.


Sehen Sie sich dort irgendwo wieder?


http://www.focus.de/gesundheit/arzt-klinik/klinik/geldgier-habsucht-korruption-das-sind-die-sieben-todsuenden-der-modernen-medizin_id_3719751.html

Fall 31: Kindlicher Leistenbruch: Therapie

Diagnose: Beidseitiger kindlicher Leistenbruch

Pathologie:

Anders als bei Erwachsenen wird der Leistenbruch bei Kindern weder durch eine Bindegewebsschwäche noch durch zu schweres Heben verursacht. Bei den Kindern ist der Leistenbruch angeboren. Der Leistenkanal hat eine Öffnung zur Bauchhöhle, eine fingerförmigen Ausstülpung des Bauchfells schlüpft durch den Leistenkanal durch. Dadurch besteht bereits ein Bruchsack, in den Organe der Bauchhöhle wie Darmschlingen, ein Eierstock oder auch nur Flüssigkeit durch die Öffnung in den Bruchsack austreten können. Wenn der Bruchsackinhalt (z.B. eine Darmschlinge oder ein Eierstock) im Bruchsack einklemmt, spricht man von einem inkarzerierten Leistenbruch. Wird die Blutzufuhr durch Strangulation der Blutgefässe abgeklemmt, besteht die Gefahr, dass das betroffene Organ bleibend geschädigt wird und entfernt werden muss. Deshalb liegt in diesen Fällen eine Notfallsituation vor.

Klinik:

Häufig wird der Leistenbruch von den Eltern erkannt. Wegweisend ist eine Vorwölbung oder Schwellung im Bereich der Leiste, dem Hodensack oder den Schamlippen. Sie können sie zum Beispiel beim Wickeln erkennen oder wenn Ihr Kind schreit.

Oftmals ist diese Schwellung beim Arztkontakt zurückgegangen. Die Diagnose ist dann nur aufgrund der Berichte der Eltern zu stellen. Bestehen neben der Schwellung Zeichen von Schmerzen, Rötung oder Allgemeinsymptome, z.B. starke Unruhe, Erbrechen oder Fieber, liegt der Verdacht einer akuten Einklemmung oder sogar der Inkarzeration vor. Beides bedarf einer notfallmäßigen Vorstellung beim Facharzt. 

Therapie:

Die Therapie der Wahl ist die OP, um das Einklemmen und die weitere mögliche Strangulation von vorgefallenen Bauchorganen zu verhindern. Der seit Geburt persistierende Bruchsack würde sich nicht spontan verschließen.

Die Leistenbruchoperation (Herniotomie) ist mit 10 bis 20% die am häufigsten durchgeführte Operation im Kindesalter (0-15 Jahre). Sie erfolgt laparoskopisch in Vollnarkose, z.T. auch in Spinal-Narkose. Dabei werden über drei Stichinzisionen eine Kamera und zwei zusätzliche Instrumente am Nabel und links und rechts im Mittlebauch in den Bauch eingebracht. Der Bauch wird mit Kohlendioxid aufgeblasen und anschließen mit der Kamera inspiziert.  Es folgt die Reposition vorgefallener viszeraler Organe (Darm, Omentum maius, Ovar). Transkutanes Einstechen einer Prolene-Naht oberhalb des inneren Leistenringes, Fassen mit einem Nadelhalter und vollständiges Hereinziehen der Naht in die Bauchhöhle. Fassen der peritonealen Ränder des offenen Processus vaginalis und Verschluss durch Z-Naht oder Tabaksbeutelnaht mit intrakorporaler Knotung. Evt. noch nicht vollständig verschlossene Hernien ggf. mit 2. Naht endgültig verschließen. Abschneiden und Entfernen der Fadenenden.

Die Operation dauert ca. 30 Minuten.

Fall 31: Die kindliche Leistenschwellung

Gegen 21.00 stellen sich die Eltern mit ihrem 4-jährigen Jungen vor. Ihnen wäre eine beidseitige Schwellung in den Lesiten beim Baden aufgefallen. In den Tagen zuvor hat der Junge einen fieberhaften Infekt mit Husten durchlitten.

Befund:

 

4-jähriger Junge in adipösem EZ und gutem AZ. Temp 37.4°C. Weiches Abdomen ohne Abwehrspannung oder Druckschmerz. Darmgeräusche regelrecht. In beiden Leisten fällt eine weiche Schwellung ohne Druckdolenz oder Fluktuation auf. Beide Seiten sind reponibel. Es läßt sich ein weiter Leistenring austasten. 

Blickdiagnose!

Was veranlassen Sie?

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Die schmerzhafte Leiste

Chronische und belastungsabhängige Schmerzen in der Leiste treten häufig bei Sportlern auf. Die Diagnose der „weichen Leiste“ ist häufig nur eine Verlegenheitsdiagnose. Ursachen für Beschwerden sind zahlreich.

Leistenschmerzen treten in den Sprechstunden häufig auf. Seltener sind sie akut, häufiger akut gewesen mit einem chronischen Verlauf. Bevorzugt betroffen sind Freizeitsportler. Fußballer, Leichtathleten, Schwimmer und Hockeyspieler klagen besonders oft über belastungsabhängige Beschwerden.

Die Ursachen sind vielschichtig. Echte Leistenbrüche haben nur einen Anteil von ca.20% und bereiten in der Diagnostik selten Probleme. Häufiger nehmen die Beschwerden Ausgang von einer Überlastung oder einem akuten Ereignis. Hier hilft die genaue Anamnese und die Frage nach Beginn und Verlauf sowie die Untersuchung, um zu einer treffenden Diagnose zu kommen.

Am häufigsten führen Zerrungen akut oder Überlastungen später zu Leistenschmerzen. Diese treten unter Belastung auf und können nicht „überlaufen“ werden. Es findet sich ein lokaler Druckpunkt am Schambeinast, dem Ursprung der Adduktorenmuskulatur. Diese sind für Verletzungen besonders anfällig, da sie zur Verkürzung neigen und beim Training vernachlässigt werden. Bei kraftvoller Adduktion gegen Widerstand bleibt der Schmerz lokalisiert, eine Infiltration bringt sofortige Linderung. Die Behandlung sollte unbedingt detonisierende Dehnübungen beinhalten, um Verkürzungen, auch schmerzbedingte, zu beseitigen. Dies dient gleichzeitig der Prophylaxe vor erneuten Verletzungen. Liegt dagegen ein knöcherner Ausriss vor, muss ein operatives Vorgehen erwogen werden.

Eng verwandt in klinischem Bild und Untersuchungsbefund ist die Osteitis pubis. Bei hartnäckigem Verlauf unter Annahme einer Adduktorenverletzung zeigen weiterführende diagnostische Maßnahmen typische Befunde. Die Beckenübersicht zeigt mottenfraßähnliche Veränderungen, das Skelettszintigramm schon früh eine Mehrbelegung des Schmabeines. Im MRT stellt sich ein Markraumödem des gesamten Schambeinastes dar und auch wie im CT zystische Veränderungen oder Erosionen. Beschwerden verschwinden in Ruhe, treten aber unter Belastung wieder auf. Die Behandlung ist langwierig und beinhaltet Manualtherapie sowie Kräftigung von M.psoas und Bauchmuskeln. Mit einer Rückkehr zum gewohnten Sportpensum ist nach 4 Monaten zu rechnen.

Bei Fußballern mit Leistenschmerzen wurde der Begriff der „weichen Leiste“ geprägt. Es wird eine Schwäche der hinteren Leistenwand oder ein erweiterter äußerer Leistenring angenommen. Schmerzauslösend wirkt die Irritation des Ramus genitalis des N.genitofemoralis. Der palpierende Finger findet im Seitenvergleich eine Vorwölbung des Leistenkanales, bzw. einen erweiterten Leistenring, jedoch ohne Anstoßen eines Bruches beim Niesen und Pressen. Charakteristisch sollen Beschwerden beim Anheben der gestreckten Beine mit Auslösen der Bauchpresse sein. Operative Verfahren zielen auf eine Wandverstärkung und eine Freilegung des Nervenastes, sind jedoch mit einer hohen Rezidivrate an Beschwerden geprägt. Eine Operation sollte deshalb kritisch abgewogen werden.

Eine ungewöhnliche Ursache findet sich bei Hockeyspielern. Ein Riss der Aponeurose des M.obliquus externus und des äußeren Leistenringes führt zu Leistenschmerzen beim Aufstehen und bei kraftvoller Extension der Hüfte. Konservatives Vorgehen versagt, operativ müssen Leistenring und die Aponeurose unter Erhalt des N.ileoinguinalis wiederhergestellt werden.

Weiche Leiste & Co: Viele Ursachen
Leistenkanal	Hernien „weiche Leiste“ Zerreißungen von Anteilen des Leistenkanales
Sehnen	Akut: Zerrungen und Risse Chronisch: Ansatztendinosen des M.rektus femoris, gracilis, ileopectineus, Adduktoren
Muskeln	Myogelosen oder „Triggerpunkte“ im M. ileopsoas, adduktor magnus, gracilis, obliquus abdominis, pectineus
Neurogen	Entrapments des N. femoralis, obturatius Radikulopathie L2
Ossär	Blockierungen des SIG, Symphyseninstabilitäten Abrissfrakturen der Spina iliaca Coxarthrose, Ostitis, M.Perthes, Coxitis, Epiphyseolyse bei Kindern
Vaskulär	Stenosen der Iliacalgefäße (Radfahrer)
Gynäkologisch	Ovarialcysten, Myome, Tumore
Urologisch	Prostatitis, Epidymitis, Varikozelen, Hodentorsionen, Cystitis

Bei der Abklärung von Leistenschmerzen sollten neben der Untersuchung auf bildgebende Diagnostik nicht verzichtet werden. Radiologisch können Verletzungen des Hüftgelenkes, Frakturen, Knochentumore oder eine Coxarthrose erkannt werden. Im Zweifelsfall zeigt das Szintigramm entzündliche Veränderungen oder auch Metastasen. Ein CT kann die knöcherne Architektur besser darstellen als ein MRT. Letzteres kann aber gut ungewöhnliche Hernienlokalisationen darstellen wie Hernien am Obturator Foramen. Aber auch Sehnenverletzungen zeigen sich als verdickte Struktur, z.T. mit Kalkeinlagerungen.

Bei Frauen können Tumore zu Neuralgien des Plexus lumbalis mit Irritationen des N.ileoinguinalis oder N.genitofemoralis führen. Eine lokale neurale Infiltration, z.B. an der Spina iliaca anterior superior, führt zur Besserung. Bei Männern schließlich führt eine Prostatitis zu ausstrahlenden Schmerzen. Auch ein tiefsitzender Stein bei Urolithiasis strahlt in Leiste und Skrotum.

Wegen der Vielschichtigkeit des Krankheitsbildes werden häufig viele Fachärzte verschlissen. Neurologen können bei dumpfen Schmerzen mit Ausstrahlung auf die Vorderseite des Oberschenkels sog. Entrapments von Nerven mittels EMG über eine Atrophie versorgter Muskeln nachweisen. Doch auch Blockierungen des Sakroiliakalgelenkes, Instabilitäten der Symphyse oder muskuläre Triggerpunkte erleichtern die Diagnostik nicht und erfordern profunde manualtherapeutische Kenntnisse.

Bruckner P, Khan K: Clinical Sports Medicine. 2.Aufl.; 535-48

Schenkelhalsfrakturen profitieren voe einer Prothese

Bei dislozierter Schenkelhalsfraktur profitieren Patienten im hohen Alter auch auf lange Sicht eher von einer kompletten Hüftprothese als von einer internen Fixation, wie eine randomisierte Studie mit einem Follow-up von mindestens 15 Jahren vermuten lässt.

Bisher gab es Informationen über den Erfolg des einen oder anderen Verfahrens nur mit einem kurzen Follow-up von wenigen Jahren. Der schwedische Orthopäde Dr. Torsten Johansson von der Linköping-Universität hat jetzt Daten zu seiner Studie mit einem Follow-up von mindestens 15 Jahren vorgestellt. Sie basieren auf einer prospektiven randomisierten Studie, in der zwischen 1994 und 1998 insgesamt 146 Hüftgelenke (111 davon bei Frauen) von insgesamt 143 Patienten chirurgisch versorgt worden waren, und zwar entweder durch eine geschlossene Reposition und interne Fixation mit zwei Schrauben (78 Hüftgelenke) oder durch zementierten Totalersatz des Hüftgelenks (68 Hüftgelenke). 22 bzw. 25 Chirurgen führten die Eingriffe durch. 

Die Patienten waren zwischen 75 und 101 Jahre alt.  Eine Besonderheit hatte die Studie: Es wurden auch Patienten mit Einschränkung der kognitiven Fähigkeiten einbezogen. Insgesamt 55 Hüften wurden bei Patienten chirurgisch versorgt, die als kognitiv eingeschränkt eingestuft worden waren. Das reichte von „zeitweise verwirrt“ bis „ohne jegliche Reaktion“. 

Der Erfolg der Operation wurde drei Monate nach dem Eingriff und danach jährlich beurteilt. Nach drei Jahren war nur noch bei etwa der Hälfte der Patienten eine Nachbeobachtung möglich, nach fünf Jahren nur noch bei 17 Patienten. Das Follow-up endete im März vergangenen Jahres.

Versagerquote bei 27%

Unter den Patienten ohne kognitive Beeinträchtigung erhielten 37 einen kompletten Hüftersatz, bei drei Endoprothesen kam es in der Folge zur Dislokation. Bei 53 Hüften wurde zunächst eine interne Fixation vorgenommen und bei 40% davon (21 Hüftgelenke) später doch noch ein Totalersatz.  Bei sieben Hüftgelenken (13%) mussten die Schrauben im Verlauf wieder entfernt werden, etwa aufgrund von Schmerzen. Eine Hüftkopfresektion (Girdlestone-Op.) war bei zwei Gelenken erforderlich.

In der Gruppe der Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen wurden 31 Hüftgelenke komplett ersetzt und 25 mit einer internen Fixation versorgt. Nach dem Hüftgelenkersatz kam es bei neun Hüften (29%) zu Dislokationen. Und bei Patienten mit interner Fixation war bei fünf Hüften (20%) schließlich doch noch eine Arthroplastik erforderlich.

Somit wurde bei 40 Hüftgelenken ein Versagen der Behandlung dokumentiert, also etwa bei 27% der 146 chirurgisch versorgten Gelenke. Und das schlechteste Behandlungsergebnis (55% Misserfolgsrate) hatten Patienten der Gruppe ohne kognitive Beeinträchtigung, bei denen randomisiert eine interne Fixation vorgenommen worden war.  Am besten schnitten dagegen Patienten derselben Gruppe nach dem Gelenktotalersatz mit einer Versagerquote von nur 5% ab. Bei den kognitiv beeinträchtigten Patienten lag in beiden Behandlungsgruppen die Misserfolgsrate bei 16%.

Johansson T et al. Internal Fixation Compared with Total Hip Replacement for Displaced Femoral Neck Fractures. A Minimum Fifteen-Year Follow-up Study of a Previously Reported Randomized Trial. J Bone Joint Surg Am 2014; online 19. März; doi: 10.2106/JBJS.K.00244

Mehr Schutz für Rettungshelfer

Medizinische Helfer leben gefährlich

Medizinischer Notdienst in Deutschland ist nicht ungefährlich – für die Helfer, wohlgemerkt. In der Studie „Gewalt gegen Rettungskräfte“ [1] aus dem Jahr 2012, unternommen am Lehrstuhl für Kriminologie, Kriminalpolitik und Polizeiwissenschaft der Ruhr-Universität Bochum, berichteten 59% der befragten 2048 Rettungsdienstmitarbeiter von gewalttätigen Übergriffen während der vorangegangenen zwölf Monate: Die Rettungsdienstler wurden angespuckt, gebissen, gekratzt, weggeschubst, an den Haaren gezogen, gewürgt, geschlagen, getreten, mit Gegenständen und sogar Waffen bedroht oder angegriffen. Beleidigungen waren da gar nicht mitgerechnet; Bekanntschaft mit verbaler Gewalt hatten fast alle Befragten gemacht.

Einen besonderen strafrechtlichen Schutz gegen gewaltsame Übergriffe, wie ihn etwa Vollstreckungsbeamte (Polizisten, Gerichtsvollzieher) nach § 113 Strafgesetzbuch (StGB) genießen, gibt es für Angehörige von Rettungskräften erst seit November 2011. Damals wurden einschlägige Paragrafen des Strafrechts entsprechend geändert. Wie Christian Jäkel, Rechtsanwalt und Arzt in Lübben, in einem Aufsatz für die Zeitschrift „Notfall + Rettungsmedizin“ [2] berichtet, schützte § 114 StGB davor bereits Nichtamtsträger, die Rechte und Pflichten eines Amtsträgers im Sinne von § 113 besaßen, sowie zur Unterstützung zugezogene Personen. Nun heißt es im ergänzenden Absatz 3 zu § 114: „Nach § 113 wird auch bestraft, wer bei Unglücksfällen oder gemeiner Gefahr oder Not Hilfeleistende der Feuerwehr, des Katastrophenschutzes oder eines Rettungsdienstes durch Gewalt oder durch Drohung mit Gewalt behindert oder sie dabei tätlich angreift.“ Auch die Arbeit von Notärzten wird von der Neuregelung erfasst.

Bis zu fünf Jahre Gefängnisstrafe

Zudem ist das Strafmaß verschärft worden, die Freiheitsstrafe nach § 113 beträgt nun bis zu drei Jahre. In besonders schweren Fällen muss der Täter sechs Monate bis zu fünf Jahre hinter Gitter. Ein solcher Fall liegt etwa dann vor, wenn der Angreifer eine Waffe oder andere gefährliche Werkzeuge in der Absicht mit sich führt, sie zu verwenden. Auch wenn der gewaltsame Angriff den Angegriffenen in die Gefahr bringt, zu sterben oder schwere Gesundheitsschäden davonzutragen, ist ein besonders schwerer Fall gegeben.

Eine weitere Neuerung betrifft § 305a StGB, der sich mit der „Zerstörung wichtiger Arbeitsmittel“ befasst. Wer rechtswidrig für den Einsatz wesentliche Arbeitsmittel oder Fahrzeuge von Rettungsdiensten teilweise oder ganz zerstört, muss nun mit bis zu fünf Jahren Gefängnis rechnen. Und im Gegensatz zum oben genannten § 114 Abs. 3 ist hier bereits der Versuch strafbar.

1.  Schmidt J, Gewalt gegen Rettungskräfte. Bestandsaufnahme zur Gewalt gegen Rettungskräfte in Nordrhein-Westfalen. Bochum 2012
2.  Jäkel C, Strafrechtsverschärfung bei Angriffen auf Rettungskräfte. Notfall Rettungsmed 2012, 15: 705–8  [CrossRef]

Gefährlich: Antibiotika verlängern die Gerinnungszeit unter Marcumar

Welche Auswirkungen die zusätzliche Gabe verschiedener Antibiotika auf das Blutungsrisiko antikoagulationspflichtiger Patienten hat, wurde bei 22.272 Patienten untersucht, die stabil auf den Gerinnungshemmer Warfarin eingestellt waren. Dieser gehört, wie das in Deutschland gebräuchliche Marcumar®, zu den Vitamin-K-Antagonisten.

Zur Behandlung einer akuten Infektion erhielten alle Patienten zusätzlich zu Warfarin ein Antibiotikum. Hier differenzierten die Forscher zwischen Substanzen, die bekanntermaßen das Blutungsrisiko erhöhen, und solchen, bei denen das nur in geringem Maße der Fall ist. Zu den Hochrisiko-Medikamenten gehören demnach Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX), Ciprofloxacin, Levofloxacin, Metronidazol, Fluconazol, Azithromycin und Clarithromycin. Als Substanzen mit niedrigem Blutungsrisiko gelten Clindamycin und Cephalexin.

Cave: Azithromycin plus Warfarin

Wie die Autoren der Studie berichten, traten unter den Hochrisiko-Substanzen – eine solche hatten 14.078 Patienten erhalten – 93 Blutungen auf, dagegen nur 36 unter den Niedrig-Risiko-Antibiotika. Das Risiko einer Blutung, die unmittelbar eine Klinikeinweisung zur Folge hatte, war bei den Warfarin-Patienten mit blutungsträchtigem Antibiotikum um fast 50% gestiegen. Besonders Azithromycin ließ im Vergleich zu den Niedrig-Risiko-Präparaten das Blutungsrisiko hochschnellen (+ 93%).

Wer verlängert wieveil?

In einer nachfolgenden Analyse nahmen die Autoren schwere Blutungen als sekundäre Diagnose hinzu. Unter diesen Umständen erhöhten nahezu alle Kombinationen das Risiko. Unter TMP/SMX stieg es um das Doppelte, mit Ciprofloxacin um den Faktor 1,87, mit Levofloxacin um den Faktor 1,77. Unter Azithromycin lag die Hazard Ratio (HR) bei 1,64, unter Clarithromycin gar bei 2,40.

INR-Bestimmung innerhalb von 14 Tagen!

Dagegen sank die Blutungsgefahr deutlich (HR 0,61), wenn frühzeitig, das heißt innerhalb von 14 Tagen die INR (International Normalized Ratio) bestimmt worden war. Dieses Vorgehen wird von den Autoren denn auch mit Nachdruck gefordert. Von den Patienten unter einem blutungsträchtigen Antibiotikum hatten 7,8% INR-Werte zwischen 4 und 6. Ab einem INR-Wert von 3,5 geht man von einem deutlichen Anstieg des Blutungsrisikos aus. Besonders gefährdet waren in der US-Studie Warfarinpatienten unter Fluconazol: 9,7% dieser Patienten zeigten INR-Werte von über 6.

Lane MA et al. Serious Bleeding Events due to Warfarin and Antibiotic Co-prescription In a Cohort of Veterans. The American Journal of Medicine 2014