Was ist bei akuter Pankreatitis sinnvoll?

Kürzlich aktualisierte Leitlinien der International Association of Pancreatology geben folgende Empfehlungen:

Eine akute Pankreatitis kann lebensbedrohlich sein. Daher ist die wichtigste Frage, welche Patienten eine intensivmedizinische Betreuung benötigen. Diesbezüglich sind dieselben Kriterien ausschlaggebend wie für Patienten im Schock. Darüber hinaus sollten Patienten, bei denen ein Risiko für eine rasche Verschlechterung besteht, in der Anfangsphase auf eine Intensivstation oder auf eine Überwachungsstation verlegt werden. Das gilt zum Beispiel für Patienten mit systemischem inflammatorischem Response-Syndrom (SIRS), ältere Patienten, Übergewichtige, Patienten mit dauerhaft notwendiger Volumensubstitution sowie Patienten mit ausgeprägter Pankreasnekrose. Der Hauptgrund für die intensive Überwachung ist, dass das Volumenmanagement bei diesen Patienten engmaschig gesteuert werden muss, denn bei zu hoher oder zu niedriger Volumengabe steigt die Mortalität.

CT frühestens nach drei bis vier Tagen

Laut Stufenplan für bildgebende Untersuchungen sollte bei Aufnahme in die Klinik zunächst eine Sonografie erfolgen. Ergeben sich daraus Anhaltspunkte für eine biliäre Genese und eine Cholangitis, dann sollte eine endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) folgen. Ist dies nicht der Fall, aber das CRP hoch, dann wird eine Computertomografie empfohlen.

Ein CT ist mindestens in 72 bis 96 Stunden nach Symptombeginn sinnvoll, aber möglichst nicht früher. Denn es gibt keine Studie, die den Nutzen eines frühen CT belegt, und es ist daraus keine therapeutische Konsequenz zu ziehen. Möglicherweise wird das gesamte Ausmaß der Nekrose in einem frühen CT sogar übersehen. Hinzu kommt, dass Patienten bei einem frühen CT in Studien einen längeren Krankenhausaufenthalt hatten, möglicherweise weil die klinischen Symptome weniger beachtet wurden.

Vor Intervention vier Wochen warten

Bei infizierter nekrotisierender Pankreatitis ist eine Intervention notwendig. Eine viel diskutierte Frage ist aber der optimale Zeitpunkt dieser Intervention. In den internationalen  Leitlinien wird auf der Grundlage verschiedener Studiendaten nun empfohlen, eine Intervention frühestens vier Wochen nach Symptombeginn durchzuführen. Ist jedoch aufgrund einer Sepsis oder eines Organversagens eine frühere Intervention erforderlich, dann ist die abdominelle Drainage einer Operation überlegen.

Gallenblase bei leichter biliärer Pankreatitis entfernen

Auch zur Cholezystektomie nimmt die internationale Leitlinie mit einem eindeutigen Statement Stellung: Bei der milden Form einer biliärer Pankreatitis sollte die Gallenblase während des initialen Klinikaufenthalts entfernt werden. Geschieht dies nicht, wird bei fast jedem fünften Patienten (18%) eine Wiederaufnahme aufgrund eines Rezidivs erforderlich. Bei schwerer nekrotisierender Pankreatitis sollte mit der Cholezystektomie jedoch so lange gewartet werden, bis sich Pseudozysten und die peripankreatische Flüssigkeit zurückgebildet haben oder länger als sechs Wochen persistieren.

Vortrag „Akute Pankreatitis: Eine neue, internationale Leitlinie“, 68. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) „Viszeralmedizin 2013“ vom 11. bis 14. September 2013 in Nürnberg

Fall 28 Der Unterbauchschmerz: Akute Appendicitis

Sie entscheiden sich für die OP!

Warum? Klinisch präsentiert der Patient anamnestisch einen typischen Verlauf einer akuten Appendicitis. Der Untersuchungsbefund stimmt überein, das Labor würde folgen. Da der Patient sehr schlank ist, kann man davon ausgehen, dass die Qppendixspitze der Bauchdecke anliegt und bereits sehr früh Beschwerden verursacht.

Intraoperativ stellt sich folgender Befund dar:

Es bestätigt sich eine phlegmonöse Appendicitis.

Fall 28: Der schmerzhafte Unterbauch

Um 18.00 stellt sich ein 21-jähriger Patient in der Notaufnahme vor. Am Morgen habe Übelkeit mit diffusen Oberbauchbeschwerden bestanden. Er habe einmalig erbrochen. Kein Durchfall. Kein Fieber. Derzeit besteht Inappetenz und Beschwerden im Unter- bis Mittelbauch.

Eigenanamnese:

Keine Vorerkrankungen, keine Vorop’s

Befund:

21-jähriger Patient in gutem AZ, schlank. Größe 179 cm, Gewicht 69 kg. Er liegt ruhig auf der Untersuchungsliege. Bauchdecken schlank. Kein Peritonismus, kein kontralateraler Loslaßschmerz. Es findet sich ein lokaler Druckschmerz mit angedeuteter Abwehrspannug im rechten Unterbauch. Darmgeräusche lebhaft.

Sonografie:

Labor:

Leukos 13500, CRP 6, Restlabor ob.

Was veranlassen Sie?

Hypothetische Einwilligung schützt vor Schadensersatzansprüchen

Kein Schadenersatz: Hypothetische Einwilligung genügt

Bei einer Spritzentherapie wegen Plexusneuritis kam es zu Komplikationen - keine Haftung trotz inkompletter Aufklärung, urteilte das OLG Hamm. 

Kommt es bei einer fehler- und alternativlosen Behandlung zu Komplikationen, haben Patienten trotz eventuell fehlerhafter Aufklärung keinen Anspruch auf Schadenersatz.

Wenn von einer hypothetischen Einwilligung eines Patienten in eine fehlerfrei durchgeführte Behandlung ausgegangen werden kann, hat dieser dann auch bei nicht ordnungsgemäßer Aufklärung keinen Anspruch auf Schadenersatz. Das hat das Oberlandesgericht Hamm (OLG) entschieden.
Eine Frau litt an einer Plexusneuritis und war begleitend zu einer stationären Kortisontherapie mit Heparin behandelt worden, das injiziert wurde.

Weil sich im Verlauf der Behandlung Hämatome in der Rektusscheide und im Becken gebildet hatten, verklagte die Patientin das Krankenhaus auf 30.000 Euro Schmerzensgeld. Sowohl das Landgericht als auch das OLG wiesen die Klage zurück. Eine Haftung der Klinik liege nicht vor, weil die Klägerin der Heparinbehandlung wohl auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung zugestimmt hätte, entschieden die OLG-Richter.

Zwar müsse der Arzt beweisen, dass die Voraussetzung der hypothetischen Einwilligung vorgelegen haben. Wenn eine Ablehnung der Behandlung medizinisch unvernünftig gewesen wäre, müssen allerdings die Patienten plausible Gründe für einen echten Entscheidungskonflikt vorlegen. Das sei der Klägerin hier nicht gelungen.

Keine Aufklärung für extrem seltenes Ereigniss

Nach Angaben des medizinischen Sachverständigen musste die Kortisontherapie mit einer Heparinbehandlung begleitet werden, um Thrombosen und Embolien entgegenzuwirken.
Da die Patientin infolge der Nervenentzündung unter erheblichen Beschwerden litt und drohende bleibende Nervenschäden vermieden werden sollten, sei ihre Motivation groß gewesen.
Demgegenüber seien die Risiken der Heparingabe relativ gering gewesen. Über das Risiko eines Rektusscheidenhämatoms sei nicht aufzuklären gewesen, da es extrem selten sei und in aller Regel folgenlos ausheile, urteilten die Richter.

Außerdem war die Frau bereits zuvor ohne erhebliche Komplikationen mit Heparin behandelt worden.
Ärztliche Fehler bei der Verabreichung des Heparins und der Behandlung der Komplikationen konnte das OLG nicht feststellen.
Az.: 3 U 54/12

Wer kennt "Einstein's sign"?

Albert Einstein (1879–1955) war nicht nur ein genialer Physiker, er ist auch in die Medizingeschichte eingegangen — zumindest im angloamerikanischen Sprachraum: Das „Einstein Sign“, ein kolikartiger rechtsseitiger Oberbauchschmerz, gilt dort als Schlüsselsymptom für den Verdacht auf ein Bauchaortenaneurysma.

Es ist immer wieder kolportiert worden, dass Albert Einsteins rupturiertes Bauchaortenaneurysma als Cholezystitis fehlgedeutet worden und er womöglich deswegen gestorben sei. Dies galt als einprägsame Warnung vor der häufig falsch interpretierten, äußerst heterogenen Symptomatik abdominaler Aortenaneurysmen, die bis heute mit ein Grund dafür ist, dass diese Situationen womöglich tödlich enden. Ob die Geschichte von der Fehldiagnose so stimmt, kann man allerdings bezweifeln.

Denn zunächst hatte der deutsche Chirurg Rudolph Nissen, bis heute bekannt für die von ihm entwickelte Antirefluxplastik bei Hiatushernien, im Dezember 1948 am Brooklyn Jewish Hospital bei Einstein eine explorative Laparatomie vorgenommen. Der Grund war dessen seit Jahren immer wieder auftretenden Bauchbeschwerden, teilweise mit Erbrechen.

Bauchaortenaneurysma von der Größe einer Männerfaust

Während der Op. entdeckte Nissen ein Bauchaortenaneurysma von der Größe einer Männerfaust. Die einzige effiziente zu dieser Zeit zur Verfügung stehende Behandlungsmethode war, die Aortenwand mit Cellophan zu umhüllen, um die unabwendbare Ruptur soweit als möglich hinauszuzögern. Die Folie sollte eine intensive Fremdkörperreaktion mit folgender Fibrosierung hervorrufen und so die Aortenwand stabilisieren.

Die Operationsmethode war gerade erst entwickelt und verschiedene Cellophan*-Kunststofffolien erfunden worden. Eine starke Gewebereaktion konnte man vor allem mit Polyethylen-Folie erreichen. Damit waren Mitte der 1940er-Jahre mehrfach thorakale Aortenaneurysmen erfolgreich stabilisiert worden. Mit der Polyethylen-Folie wurde der Aneurysma-Hals umwickelt und die Cellophan-Folien von vorn auf dem Aneurysma-Sack platziert. Einstein bescherte der Eingriff noch mehr als sechs produktive Jahre. Er erholte sich von der Op. schnell und hatte fortan zunächst nur geringe Beschwerden. Etwa 1954 traten gelegentlich Rückenschmerzen und Bauchschmerzen im oberen rechten Quadranten auf. Letztere wurden als „chronische Cholezystitis“ interpretiert.

Hinzugezogen wurde nun auch der Chef der Chirurgie am New York Hospital-Cornell Medical Center, Frank Glenn: „Die Untersuchung ergab, dass er ein sich vergrößerndes abdominales Aneurysma hatte. Eine Operation war dringend angezeigt.“ Glenn, der bereits Erfahrung mit einigen Aneurysma-Resektionen und Transplantation von aus Leichen entnommenen Gefäßen hatte, verbrachte den Tag mit Einstein. „Er sagte mir, dass er lange genug gelebt habe, immer viel beschäftigt gewesen sei und stets das Leben genossen habe. Warum er sich denn all die Umstände einer Operation antun solle.“ Einstein sagte nach Glenns Angaben: „Ich möchte gehen, wann ich will. Es ist geschmacklos, das Leben künstlich zu verlängern. Ich habe meinen Beitrag geleistet, nun ist es Zeit zu gehen. Ich werde dies auf elegante Art und Weise tun.“ Einstein starb in den frühen Morgenstunden des 18. April 1955 im Princeton Hospital, New Jersey. Die Autopsie bestätigte das Vorhandensein eines großen Bauchaortenaneurysmas. Die Gallenblase war durch die Blutung komprimiert worden, dies hatte die Cholecystitisartigen Schmerzen verursacht.

Abdominelles Aortenaneurysma — ein diagnostisches Chamäleon Mehr als 90% aller Aortenaneurysmen finden sich unterhalb der Nierenarterien-Abgänge. Die Trias aus Bauch- und/oder Rückenschmerzen mit einem tastbaren pulsierenden Tumor im Abdomen und Hypotonie gilt als nahezu sicherer klinischer Hinweis auf das Vorliegen eines Bauchaortenaneurysmas. Allerdings weist nur eine Minderheit symptomatischer Patienten diese Trias auf. Und 80% der betroffenen Menschen sind asymptomatisch. Gibt es Symptome, landen die Patienten unter Umständen bei allen möglichen Fachärzten, nur nicht beim Gefäßchirurgen, zum Beispiel beim Urologen wegen einer scheinbaren Ureterkolik oder Hämaturie, beim Orthopäden wegen therapieresistenter Rückenschmerzen beim Neurologen wegen femoraler Neuropathie, beim Kardiologen wegen Herzinsuffizienz oder wegen des Verdachts auf Herzinfarkt, beim Gastroenterologen wegen angeblicher Pankreatitis, akuter Divertikulitis oder wegen unerklärlicher gastrointestinaler Blutungen, oder beim Viszeralchirurgen wegen des Verdachts auf eine akute Cholezystitis oder eine inkarzerierte Leistenhernie. Ursache dafür können der Druck auf verschiedene Nerven, Gefäße und andere Organe sein, deren Auswirkungen zunächst an andere Krankheiten denken lassen. Rückenschmerzen und diffuse Bauchschmerzen, die in das Becken ausstrahlen, müssen an ein expandierendes Aneurysma denken lassen. Auf LWS-Röntgenaufnahmen sind prävertebrale Verkalkungsstrukturen verdächtig. Tiefe abdominelle Schmerzen, ein akutes Abdomen oder therapieresistente Rückenschmerzen mit Schockzeichen infolge des Blutverlustes deuten auf eine Ruptur hin. Gesichert wird die Diagnose per Abdomen-Sonographie und/oder Computertomographie mit Kontrastmittel.   Da mit zunehmendem Durchmesser eines abdominellen Aortenaneurysmas das Rupturrisiko schnell ansteigt, wird im Allgemeinen ab 4,5 cm bei Frauen und ab 5 cm bei Männern operiert, unter anderem auch in Abhängigkeit von der Lokalisation des Aneurysmas, seiner Morphologie und der Geschwindigkeit der Querschnittszunahme. Die konventionelle Operation besteht in der Implantation einer Rohrprothese oder einer Y-Prothese, wenn die Beckenarterien ebenfalls involviert sind. Seit 1990 wird alternativ dazu die endovaskuläre Implantation von Stentprothesen praktiziert. Kurzfristig scheinen Patienten in der Tat von diesem weniger invasiven Vorgehen zu profitieren, etwa mit einer verringerten 30-Tage-Mortalität oder postoperativ verbesserter Lebensqualität. Langfristig sind bislang jedoch keine Vorteile des endovaskulären Vorgehens nachgewiesen worden, was die Mortalitäts- und Morbiditätsraten sowie Therapieversager angeht. Die 2004/2005 publizierte britische EVAR-I-Studie hatte langfristig sogar deutlich erhöhte Komplikationsraten nach endovaskulärer Therapie ergeben. Weitere Studien laufen.

Surg Gynecol Obstetr 1990, 170: 455-458; New Engl J Med 1984, 310: 1538; Medscape Surg 2002, 4 (1) online; Postgrad Med J 1993; 69: 6-11; Klinik für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, TU München; Dt. Ärztebl 2002, 99 (17): A1160–A1167; www.webop.de

Fall 27: Blickdiagnose:: Der schmerzhafte Oberschenkel

Gegen 23.20 Uhr wird ein 51-jähriger Mann unter der Verdachtsdiagnose „Femurfraktur“ mit dem RTW eingeliefert.

Der Patient gibt an, zwei Treppenstufen verfehlt zu haben und auf das rechte Bein gefallen zu sein. Dabei habe er „Knacken“ im Oberschenkel verspürt. Anschließend konnte er das Bein nicht mehr belasten.

Eigenanamnese:

Bek. D. mellitus Typ I,  artrerieller Hypertonus, 2007 OP wegen Bicepssehnenruptur, 2012 partielle Nierenresektion wegen eines Nierenzellkarzinomes mit R0-Entfernung in-toto. Die Nachuntersuchungen waren bislang ohne Hinweis auf ein lokales Rezidiv.

Körperlicher Befund:

51-jähriger Pat in gutem AZ und adipösem EZ. Größe 185 cm, Gewicht 129 kg.

Das rechte Bein liegt normal ohne Rotationsstellung oder sichtbare Verkürzung. Keine Achsabweichung. Keine Weichteilschwellung. Kein Zug- oder Stauchschmerz. Kniegelenk ohne palpablen Erguß. Kein knöcherner Druckschmerz über den distalen Femurkondylen, Patella oder Tibia. Bewegungsprüfung des Kniegelenkes wurde als schmerzhaft angegeben. Der Patient kooperierte nicht bei der Bitte der Beugung und Streckung. Schmerzbedingt wurde das Gelenk geschont.

Es fand sich bei der seitlichen Ansicht dieser Befund:

Fall 27 Blickdiagnose: Quadricepssehnenruptur

Sie gehen auf Nummer sicher und veranlassen ein Röntgen des Oberschenkels mit Kniegelenk, um die Fraktur auszuschließen, auch wenn Sie bei der Untersuchung Zweifel haben sollten.

Das Röntgenbild ist blande ohne Hinweis für eine Fraktur oder einen metastatischen Knochenbefall.

Jetzt tasten Sie noch einmal das Knie nach. Hier findet sich nur in Beugung eine tastbare Delle am oberen Patellarand. Es besteht ein Unvermögen, das gestreckte oder selbst in bequemerer Beugehaltung das Knie zu halten, geschweige denn gegen Widerstand zu strecken.

Sie hegen den Verdacht einer Ruptur der Quadricepssehne.


Hiervon betroffen sind häufiger ältere Patienten mit degenerativen Veränderungen der Sehne. Mitverursachend sind gelegentlich Stoffwechsel- und Durchblutungsstörungen, wiederholte "Mikrotraumen" und -gelegentlich- wiederholte Injektionen in die Sehne.

Als nächstes könnten Sie sonografieren. Hierbei läßt sich einerseits die Ruptur und eine mögliche Dehiszenz darstellen Es fand sich eine Ruptur mit intaktem Peritendineum und einer Lücke von 3 cm.

Und nun?

Müssen Sie operieren?

Fall 27 Blickdiagnose Quadricepssehnenruptur (Therapie)

Durch den Muskelzug und die Diastase von 3+ cm erscheint eine konservative Behandlung nicht aussichtsreich.

Bei diesem Patienten macht die Spontanruptur der Bicepssehne bereits stutzig. Der Patient hat mit seinem Diabetes einen wesentlichen Risikofaktor für eine Sehnenaffektion. Er muss über eine erhöhtes Risiko für eine Re-Ruptur aufgeklärt werden. Eine kontraindikation leitet sich daraus jedoch nicht ab.

Intraoperativ stellte sich die Sehne als komplette Ruptur mit Zerreißung der Retinacula dar. Die Rupturstelle lag 1 cm über dem oberen Patellarand, so dass Substanz für eine End-zu-Endnaht vorlag. Alternativ können Fadenanker verwendet oder die Nähte ossäre durch den Patellarand geführt werden.

Die Nachbehandlung besteht in einer Immobilisierung des Kniegelenkes in einem Brace mit den initialen Bewegungsausmaßen 0-20° für 6 Wochen. Der Patient darf stehen und an UAG abrollen. Danach efolgt die 2-wochenweise Bewegungssteigerung bis 90° und ab der 10. Woche die Freigabe und Vollbelastung. Nach drei Monaten dürfen moderate Laufübungen begonnen werden. Die Sportfreigabe erfolgt nach 6 Monaten.

Tennisarm: Was bringt TENS?

Der Tennisellenbogen ist die häufigste Erkrankung des Ellenbogens. Die Patienten leiden unter lokalisierten Schmerzen im Bereich des Epicondylus lateralis sowie Funktionseinschränkungen. In den meisten Fällen ist die Erkrankung, von der 1–3% der Bevölkerung betroffen sind, selbstlimitierend innerhalb von 6–24 Monaten und heilt. Bei etwa jedem fünften Patienten persistieren die Beschwerden allerdings länger als ein Jahr, und Rezidive sind häufig. Mit Ruhe, Analgesie, NSAR, Kortikosteroidinjektionen und Physiotherapie versucht man üblicherweise gegen Schmerzen und Funktionseinschränkung anzugehen.

TENS bietet Patienten mit Tennisellenbogen, die die üblichen Behandlungen erhalten, keinen zusätzlichen Vorteil. In einer britischen Studie konnten die Schmerzen durch die täglichen Impulse nicht weiter reduziert werden.

Ob die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) bei der Behandlung des Tennisellenbogens einen zusätzlichen Nutzen bietet, wurde bei  241 Patienten untersucht, die von ihren Hausärzten in West Midlands, UK, die Diagnose „Tennisellenbogen“ erhalten hatten. Bei fast jedem zweiten dieser Patienten dauerten die Beschwerden bereits länger als drei Monate an. Die Probanden erhielten entweder die allgemein übliche ausschließlich allgemeinärztliche Behandlung, die eine Beratung mit Tipps für spezielle Übungen und Informationen zum Krankheitsbild beinhaltete, oder sie unterzogen sich zusätzlich einer TENS, die sie nach Instruktion (sechs Wochen, täglich für 45 Minuten) selbstständig durchführen sollten. Gleichzeitig konnten die Patienten bei Fragen und Beschwerden weiterhin ihren Hausarzt aufsuchen. 30% der Probanden mit TENS und 28% derer ohne Zusatzbehandlung benötigten während der ersten sechs Wochen ein Schmerzmittel. Auf einer Skala von 0–10 gaben die Patienten zu Studienbeginn, nach sechs Wochen sowie nach sechs und zwölf Monaten die Schmerzstärke zu Protokoll.

Nach sechs Wochen war in beiden Gruppen der Schmerz deutlich reduziert (> 25%). Auch die Patienten selbst beurteilten Schmerz und Funktion sowohl mit als auch ohne TENS als verbessert, und auch hier zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Zu keinem Zeitpunkt im Studienverlauf ergaben sich Vorteile durch die TENS-Behandlung.

Allerdings signalisierte die Befragung, dass die Ratschläge der Ärzte nur spärlich umgesetzt worden waren. Nur 42 Probanden der TENS-Gruppe und 29 der Teilnehmer ohne TENS gaben an, sich bei ihren Übungen und der Strom-Applikation strikt an die Vorgaben gehalten zu haben. Aber auch wenn nur die Probanden berücksichtigt wurden, die den Anweisungen der Ärzte gefolgt waren, traten keine klaren Unterschiede zutage. Lediglich nach zwölf Monaten zeichnete sich ein unerwarteter Vorteil in der TENS-Gruppe bei Schmerzreduktion und Funktion ab, der aber nicht zu erklären ist.

Die Autoren halten die geringe Compliance der Patienten für einen bemerkenswerten Hinweis darauf, dass das Prinzip „Motivation zum Selbstmanagement“ bei der Behandlung des Tennisellenbogens nicht gut funktioniert. Andererseits bestätige die Tatsache, dass sich die Beschwerden in beiden Gruppen deutlich verbessert haben, die derzeit gängige Behandlungspraxis.

Chesterton LS et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation as adjunct to primary care management for tennis elbow: pragmatic randomised controlled trial (TATE trial). BMJ 2013, online 2. September; doi: 10.1136/bmj.f5160

Fall 23: Die Distorsion des Sprunggelenkes (Befunde)

Natürlich!

Sie denken an eine Jones Fraktur und lassen den Mittelfuß röntgen:

Beschreiben Sie den Befund!