Fall 6 Auflösung: Wintersteinfraktur

Es stellt sich eine Winterstein-Fraktur dar. Sie ist eine extraartikuläre basisnahe Schrägfraktur des Os metacarpale I.

Sie entsteht durch eine indirekte Gewalteinwirkung, z.B. Sturz auf die Hand und damit axialer Kompression über der Os-metacarpale-Basis oder einer forcierten Abduktionsbewegung..

Klinisch kann der Daumen in leichter  Abduktionsstellung stehen. Es besteht eine lokale Schwellung mit axialem Kompressions- und Bewegungsschmerz. Der Bewegungsumfang ist schmerhaft aufgehoben, z.B. für die Oppositionsfähigkeit

Zu unterscheiden sind die Rolando- und die Bennett-Luxationsfraktur, bei denen es sich um intraartikuläre Frakturen handelt.  

Die Diagnose stellt sich im Röntgen in 2 Ebenen. Durch Aufnahmen in Supination der Hand um 30° nach radial hat man eine gute Einsicht in das Daumensattelgelenk, bei 15° Pronation eine gute laterale Ansicht.

Therapie 

Konservative Therapie

Die konservative Therapie erfolgt bei nicht dislozierten Frakturen durch eine Gipsschiene, mit Einschluss des Daumens in Funktionsstellung für vier bis sechs Wochen. Radiologische Verlaufskontrollen sind obligat, da durch den Zug des M. abductor pollicis eine Dislokationsneigung besteht.

Operative Therapie

Bei dislozierten oder nicht retinierbaren Frakturen erfolgt die operative Stabilisierung durch Mini-Platte oder durch 2 perkutane K-Drähte, die den Schaft des Os metacarpale 1 mit dem MCP 2 transfixiert. 

Nachbehandlung

Durch die Tatsache, dass die Behandlung einer Wintersteinfraktur im Gegensatz zu den anderen beiden intraartikulären Mittelhandfrakturen übungsstabil erfolgen kann, bedeutet dies, dass der Daumen für die erste Zeit bewegt, aber nicht belastet werden darf.

Die Kirschnerdrähte dürfen nach vier Wochen entfernt werden.

8 Komplikationen

Seltene Komplikationen umfassen die Pseudarthrosenbildung, Rotationsfehler der Fragmente, Verschiebung des Metacarpalschaftes, Verkürzung durch den Zug des Musculus abductor pollicis brevis nach radial und dorsal.

Fall 6:

Es stellt sich ein 31-jähriger Motorradfahrer vor. Er gibt an, bei einem Proberennen auf einem Übungsparcour mit seiner Maschine ins Schleudern geraten zu sein. Er wäre seitlich umgekippt und mit dem Motorrad gegen eine Brüstung geprallt. Dabei habe er einen starken Schlag gegen die rechte Hand durch den Lenker erhalten. Es hätten sofort Schmerzen im Daume bestanden. Er könne nicht mehr kraftvoll zugreifen oder Dinge halten.

Bei der Untersuchung findet sich eine Schwellung der Thenarloge und des Daumengrundgelenkes. Keine offensichtliche Deformität. Druckschmerz im Daumensattelgelenk. Es besteht ein axialer Kompressionsschmerz im Fingerstrahl. Die passive Mobilisation im Grundgelenk ist schmerzhaft.

Haben Sie eine Verdachtsdiagnose?

Das Röntgen des Daumens in 2 Ebenen zeigt folgenden Befund:

Klassifizieren Sie die Fraktur!

Fall 5: Auflösung: Analvenethrombose

Beim Leitsymptom Analschmerz und Schwellung ist zunächst an eine Analfissur, eine Analvenenthrombose oder einen Analabszess zu denken. In sehr seltenen Fällen können auch inkarzerierte Hämorrhoiden vorliegen. Eine positive Familienanamnese kann ein wichtiger Baustein zur Entdeckung eines kolorektalen Karzinoms sein.

Die Stuhlanamnese mit Häufigkeit und Konsistenz des Stuhls komplettiert die Befragung. Die klinische Untersuchung wird in der Regel in Linksseitenlage durchgeführt, wenn möglich ist jedoch die Steinschnittlage zu bevorzugen. Die Lage des Befundes wird auf einem Ziffenblatt einer Uhr angegeben, wobei 12 Uhr dammwärts liegt.

Durch die Inspektion, die in Ruhe und beim Pressen erfolgen sollte, sind viele Erkrankungen bereits „prima vista“ zu erkennen. Bei diesem Fall handelt es sich um eine thrombosierte Analvene.

Analvenenthrombose

Bei der Analvenenthrombose entstehen perianale Schmerzen meist akut. Patienten können häufig eine Schwellung am Anus tasten. Bereits bei der Inspektion fällt ein livider harter oder prallelastischer Knoten auf. Ist er fest, beteht bereits schon eine Thrombosierung, die inzidiert werden muss. Ist die Schwellung jedoch prallelastisch, kann sie mit Geduld über die Anokutanlinie reponiert und über den anliegenden Finger "ausgepresst werden. 

Differentialdiagnostich zu denken wäre an:

Analfissur

Bei der akuten Analfissur findet sich ein schmerzhafter Einriss der Haut oder Schleimhaut des Afters, der typischerweise dorsal liegt. Er kann leicht übersehen werden. Bei der chronischen Fissur (Beschwerdedauer mehr asl 8 Wochen) entsteht eine hypertrophe Analpapille und eine Begleitmariske.

Analabszess

Der Analabszess präsentiert sich klassisch mit Rötung, Schwellung und Druckschmerz. Bei tief liegenden Abszessen können diese Zeichen jedoch auch fehlen. Abszesse können interne Fisteln bilden, weshalb intraoperativ bei der Entlastung oder postoperativ nach primärer Entlastung gesucht und separat versorgt werden muss. Die alleinige Abszessentlastungist mit einer hohen Rezidivwahrscheinlichkeit behaftet.

Hämorrhoiden
Typische Beschwerden des Hämorrhoidalleidens sind Blut am oder im Stuhl bzw. am Toilettenpapier, peranales Jucken oder Brennen sowie Schleimabgang. Die drei letztgenannten Symptome werden auch häufig bei analen Ekzemen jeglicher Form angegeben. Dagegen sind anale Schmerzen kein typisches Symptom bei Hämorrhoiden, insbesondere nicht, wenn die Schmerzen akut einsetzen und heftig sind.

Hämorrhoiden ab Stadium 2 können ebenfalls durch die Inspektion nachgewiesen werden. Hierbei ist es wichtig, die Inspektion auch während des Pressens („wie zum Stuhlgang“) durchzuführen, da das wahre Ausmaß der Hämorrhoiden  hier oft erst zum Vorschein tritt. Im Gegensatz zu einer Analvenenthrombose sind prolabierende Hämorrhoidalkissen immer von Schleimhaut bedeckt.

Fall 5: Der Fall

Gegen Mitternacht kommt eine 28-jährige Frau im Abendkleid in die Notaufnahme. Sie habe getanzt, als sie einen stechenden Schmerz am After gespürt habe. Beim Toilettengang habe sie eine Vorwölbung wie bei einer Hämorrhoide getastet. Geblutet habe es nicht.

Anamnestisch sind Hämorrhoiden in der Schwangerschaft bekannt. Diese hätten sich vor Jahren jedoch komplett zurückgebildet.

Untersuchung:

Die Patientin wirrd auf einem gynäkologischen Stuhl in Steinschnittlage gelagert. Bei ca 3.00 Uhr stellt sich eine livide Vorwölbung dar. Sie ist relativ derb und schmerzhaft bei Palpation. Beim Pressen ist sie relativ lage- und grüßenkonstant. Die Schleimhaut erscheint unauffällig. Eine Fissur ist nicht sichtbar.

Fall 4: Auflösung: Red flags bei Rückenschmerzen

Das Röntgen der Brustwirbelsäule zeigte einen wirbelförmigen Kollaps des 4. Brustwirbels. Das MRT der ganzen Wirbelsäule stellte einen metastasentypischen Befall des Wirbelkörpers sowie Rippenmetastasen dar.

Epikrise:

Unter dem Verdacht eines metastasierenden Grundleidens stieß man anschließend auf einen 7 x 7 cm großen Tumor, der dem Sigma und Psoas aufsaß und bereits das Os ileum arrodierte. Endoskopisch fand sich ein Einbruch in das Darmlumen, so dass die explorative Laparotomie mit einer Hemikolektomie erfolgte. Intraoperativ fanden sich bereits ausgedehnte Lymphknotenmetastasen und eine Infiltration des Tumors in das terminale Ileum und die Beckenwand.

  Histologisch fand sich ein Adeno-Carcinom.

Trotz der zu erwartenden schlechten Prognose erfolgte als Palliativmaßnahme zweizeitig die Dekompression des Spinalkanales sowie eine posterolaterale Fusion des metastasierten Brustwirbelkörpers.

Fazit:

Im Unterschied zu einfachen Kreuzschmerzen treten die komplizierten Kreuzschmerzen häufiger zusammen mit anderen Pathologien auf. Verdacht ist zu schöpfen, wenn der ältere Patient über neu auftretende Rückenschmerzen klagt. Eine körperliche Untersuchung und eine Anamnese mit der Frage nach Größen- oder Gewichtsverlust kann schon richtungsweisend sein für eine osteoporotische Sinterung oder ein mögliches Tumorleiden.

Die Differentialdiagnosen sind vielfältig und schließen alle Nachbarfächer mit ein. Besondere Vorsicht ist geboten, wenn „Rote Flaggen“ auftauchen. Sie bedürfen einer dringlichen Abklärung und sollten routinemäßig ein Röntgenbild und ein Labor mit Entzündungsparametern beinhalten. Abhängig von der Anamnese und dem Labor sind CT und Kernspin Optionen für spezielle Fragestellungen.

 

1 Rubenthaler F, Krämer J, Kleinert H(2005): Kreuzschmerzen. Z Orthop 2005; 143: R67–R82

2 Royal College of General Practitioners. Clinical guidelines for the management of acute low back pain: London. Royal College of General Practitioners 1996 and 1999.