OP bei degenerativem Meniskusschaden nutzlos(?)

Patienten mit Kniegelenkschmerzen, die auf eine verschleißbedingte Meniskusruptur deuten, werden eine arthroskopische Meniskus-Teilresektion vorgeschlagen, um die gerissenen Teile zu entfernen, den verbleibenden Knorpel zu stabilisieren und ein weiteres Einreißen zu verhindern. Zweifel am Nutzen eines solchen Eingriffs werden laut. In einer kontrollierten Studie führte die Teilresektion bei Patienten mit Meniskusruptur und Kniegelenksarthrose zu keiner besseren Schmerzreduktion als eine alleinige physikalische Therapie In einer randomisiert-kontrollierten Studie mit 146 Patienten haben finnische Ärzte geprüft, ob Patienten mit dem Verdacht auf einen verschleißbedingten Meniskusriss, die keine Zeichen einer Gelenkarthrose aufweisen, von der Teilresektion profitieren. Bei solchen Patienten wäre noch am ehesten ein Nutzen zu erwarten. 

Scheinoperation vs Meniskusoperation

Ausgewählt für die Studie wurden Patienten im Alter von 35 bis 65 Jahren mit klinischen Zeichen eines Meniskusrisses sowie Knieschmerzen, die seit mindestens drei Monaten bestanden und unter einer konservativen Therapie nicht zurückgingen. Ausgeschlossen wurden Patienten mit traumatischen Rupturen und bekannter Kniegelenksarthrose. Alle Patienten erhielten eine Arthroskopie, um das Ausmaß der Schäden zu untersuchen. Während der Prozedur öffnete der Chirurg einen Umschlag, in dem er entweder eine Anweisung zur Teilresektion bei einer Ruptur fand (70 Patienten) oder aber die Anweisung, eine solche nur vorzutäuschen (Scheinoperation, 76 Patienten). Primäre Endpunkte waren die Stärke der Knieschmerzen nach einer Übung ein Jahr später sowie die Werte auf diversen Knie- und Lebensqualitätsskalen. 

Keine wesentlichen Unterschiede nach einem Jahr

Wie die Studienautoren feststellten, gab es zwölf Monate nach der Operation keine signifikanten Unterschiede bei den primären Endpunkten. Auf einer Knieschmerzskala von 0-10 Punkten war die Schmerzintensität nach einer Knieübung in beiden Gruppen von zu Beginn 6 Punkten auf 3 Punkte zurückgegangen. Auch die Wert auf der validierten Lysholm-Knieskala waren in beiden Gruppen über den Studienverlauf hinweg praktisch identisch: Sie stiegen von zu Beginn 60 auf etwa 80 Punkte an, wobei ein höherer Wert ein besseres Ergebnis anzeigt. Die Skala bewertet nicht nur Schmerzen, sondern auch Missempfindungen, Schwellungen und die Alltagsfunktion der Patienten. Auch bei der Meniskus-spezifischen WOMEC-Lebensqualitätsskala gab es nach einem Jahr keine Unterschiede zwischen Patienten mit Teilresektion und solchen mit Scheinoperation.

„Die Studienergebnisse sprechen gegen die Teilresektionv bei Patienten mit degenerativem Meniskusriss. Mehr noch: Möglicherweise schadet die Prozedur den Patienten. So gebe es Hinweise aus Studien, dass auch eine Teilresektion eine Kniegelenksarthrose beschleunigt. Solche Folgen müssten nun in Langzeitbeobachtungen überprüft werden.

Sihvonen R et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. NEJM 2013; 369: 2515-24.

Fall 29 Blickdiagnose Der geblähte Bauch (Therapie)

Therapie:

Der Patient wird nach kurzzeitiger Optimierung auf der Intensivstation einer Operation zugeführt. Es besteht eine septische Situation bei Obturationsileus. Beim Absaugen der Lunge wird massiv stuhliges Sekret gewonnen.

Intraoperativ zeigt sich eine gedeckte Dünndarmperforation im linken Unterbauch mit Abszedierung in die Bauchdecke. Diese hat sich aufgrund einer Bride entwickelt. Es erfolgt die Segmentresektion mit Kontinuitätserhaltung sowie der primäre Wundverschluss.

Verlauf:

Postoperativ entwickelt der Patient Zeichen einer ausgedehnten Aspirationspneumonie. Er bleibt eine Woche intubiert und beatmet. Die Antibiose wird später dem Antibiogramm angepaßt. Nach 14 Tagen Intensistation kann der Patient auf eine Normalstation verlegt werden.

Fall 29 Blickdiagnose: Der geblähte Bauch (Befunde)

Sie denken an einen Ileus und daran, dass das braune Sputum Stuhl sein kann!

Während Sie am Patienten stehen, können Sie einen Ultraschall durchführen. Der würde gebähte Darmschlingen mit Kokadenphänomen unde Pendelperistaltik zeigen

Zugang legen, Blutabnahme mit Blutgruppe und Konserven.

Danach legen Sie eine Magensonde: Diese produziert bei der Aspiration 1,3 l stuhliges Sekret.

Radiologisch findet sich dieser Befund:

Labor:

Leukos 25.000, CRP 256, Hb 12,4 g/dl, Krea 2,6, K 2,9, Na 130 mval/l, Bili 2,6, GOT/GPT/yGT 40-70


Was nun?

Fall 29 Blickdiagnose: Der geblähte Bauch

Zur Aufnahme gelangt ein 78-jähriger Patient aus einer Pflegereinrichtung. Die Einlieferung erfolgt mit dem RTW. Im Heim wäre eine seit 5 Tagen bestehende progrediente Zunahme des Leibesumfanges aufgefallen. Der Patient hätte zusätzlich "braunes Sputum" abgesetzt.

Eigenanamnese:

Zn Sigmaresektion 2000 wegen Divertikelblutung und mehreren Folgeoperationen wegen Wundheilungsstörungen und Platzbauchsituationen bis 2003. Es verbieben zwei große Bachwandhernien. KHK mit ASS Medikation, bek Hypertonie.

Körperliche Untersuchung:

Klinisch imponiert das oben gezeigte Bild. Das Abdomen ist massiv gebläht. Der Patient erbricht 3 Nierenschalen stuhlig.
Es finden sich reizlose Narben in der Mittellinie und im rechten Unterbauch. Zusätzlich besteht eine pralle Weichteilschwellung im rechten Oberbauch und im linken Unterbauch. Über letzterer ist die Haut diffus gerötet und induriert. Diffuser Druckschmerz mit Abwehrspannung. Darmgeräusche nicht auskultierbar. Tympanitischer Klopfschall.

Wie ist Ihre Verdachtsdiagnose?

Was veranlassen Sie?

Rauchen schadet der Gesundheit, vor allem postoperativ!

Bei Rauchern ist mit deutlich mehr postoperativen Komplikationen zu rechnen als bei Nichtrauchern. Das Spektrum reicht von Infektionen und Wundheilungsstörungen über neurologische Komplikationen bis zu Intensivaufenthalten.

Dass Tabakkonsum einzelne postoperative Ergebnisse negativ beeinflussen kann, ist vielfach gezeigt worden. Einen Überblick über alle zu erwartenden Komplikationen haben jetzt dänische Ärzte zusammengestellt. Sie werteten in einer Metaanalyse alle seit dem Jahr 2000 publizierten Studien aus, in denen postoperative Komplikationen bei Rauchern mit denen von Ex- oder Nichtrauchern verglichen worden waren. Die 107 Studien stammten größtenteils aus Europa oder den USA und umfassten Eingriffe an Bauch, Thorax, Brust, Kopf, Hals und in der Mundhöhle sowie aus der plastischen und Allgemeinchirurgie plus Transplantationen.

Morbidität mindestens um 50% erhöht

Erwartungsgemäß war bei den Rauchern nach der Op. die allgemeine Morbidität erhöht, und zwar um gut 52%, wenn alle Studien einbezogen wurden, und um 75%, wenn nur Studien berücksichtigt wurden, in denen eine Risikoadjustierung stattgefunden hatte. Wundkomplikationen traten bei qualmenden Patienten sogar mehr als doppelt so oft auf wie bei den tabakabstinenten (+115% bzw. +149%). Das Risiko für Infektionen jeglicher Art war, je nach Datenbasis, um 54% bzw. 105% erhöht. Bei den Lungenkomplikationen betrug die Risikosteigerung durchs Rauchen 73% bzw. 146%. Neurologische Komplikationen nahmen ebenfalls zu, und zwar um 38% bzw. 71%. Raucher mussten außerdem nach der Operation um 60% häufiger intensivmedizinisch behandelt werden als Nichtraucher.

Auf die postoperative Mortalität hatte der Tabakkonsum insgesamt keinen Einfluss. Allerdings ergab sich ein 30%iger Anstieg, wenn nur Studien mit bereinigtem Risiko ausgewertet wurden. Keine Unterschiede zwischen Rauchern und Nichtrauchern zeigten sich in Bezug auf kardiovaskuläre Komplikationen, Blutungen, Leckage von Anastomosen und Transplantatabstoßung.

Starkes Argument für den Rauchstopp

Welcher Art der durchgeführte Eingriff war, änderte nicht prinzipiell etwas an den beschriebenen Zusammenhängen. Allerdings war die aufs Rauchen zurückzuführende Zunahme der postoperativen Mortalität bei Transplantationen am höchsten. Dagegen bestand das größte Risiko für tabakbedingte Lungenkomplikationen offenbar bei bauchchirurgischen Eingriffen. Bei Operationen am Thorax wurden die allgemeine Morbidität und pneumologische Komplikationen besonders gefördert.

Für chirurgische Patienten lassen sich nach denAutoren 2 Empfehlungen ableiten:

1. Sie sollten vor der Operation aufhören zu rauchen, um ihr Risiko für postoperative Komplikationen zu senken.
2. Wenn ihnen das nicht gelingt, könnte es sinnvoll sein, den postoperativen Verlauf besonders sorgfältig zu beobachten, um etwaige Probleme frühzeitig zu entdecken.
   
   
   
   

Quelle:

Grønkjær M et al. Preoperative Smoking Status and Postoperative Complications. A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg 2014; 259: 52–71

"Red flags": Was nützen sie noch bei Rückenschmerzen?

Möglicherweise bedürfen einige aktuelle Empfehlungen zur Rückenschmerzdiagnostik der dringenden Überarbeitung. Eine australische Studie ergab, dass sich nur die Faktoren Alter, lange Steroidtherapie, schweres Trauma und Kontusion oder Abrasion als aussagekräftiger Hinweis auf eine möglicherweise vorliegende Fraktur eignen. Als Warnsignal dafür, dass ein malignes Geschehen dem Kreuzschmerz zugrunde liegt, eignete sich lediglich der Screening-Faktor „Malignom in der Vorgeschichte“.

In den meisten Fällen ist ein Rückenschmerz unter „unspezifisch“ zu verbuchen und bedarf keiner aufwändigen Diagnostik. Dennoch steckt Schätzungen zufolge bei 1–4% der Rückenschmerzpatienten eine Wirbelkörperfraktur und bei weniger als 1% ein malignes Geschehen hinter den Beschwerden. Um keine dieser seltenen Ursachen zu übersehen, haben die Autoren fast aller Leitlinien zum Teil lange Listen mit Faktoren zusammengetragen („Red Flags“), bei deren Vorhandensein eine weiterführende Diagnostik angebracht ist. Einig ist man sich allerdings weder über die Art noch über die Wertigkeit der jeweiligen Faktoren. Aron Downie und Kollegen von der University of Sydney haben vermeintliche Risikofaktoren und deren Aussagekraft jetzt in einem systematischen Review von 14 Studien genauer angesehen.

Nur wenige Red Flags erfüllen ihren Zweck

Die Studien aus der Primärversorgung zeigten eine Prävalenz für Frakturen bei Rückenschmerzpatienten zwischen 1,8% und 4,3% und für maligne Geschehen zwischen 0,1% und 0,7%.In der Sekundär- und Tertiärversorgung ergab sich für Frakturen eine Quote von 2,9–9,1%. In einer Studie der Sekundärversorgung wurden bei 7% der Patienten  Malignome diagnostiziert, und in der Tertiärversorgung lag die Malignomprävalenz zwischen 1,5% und 5,9%.

Insgesamt wurde die Wertigkeit von 29 Red Flags für Frakturen und 24 für Malignome überprüft. Viele der in aktuellen Leitlinien aufgeführten Red Flags sind offenbar ungeeignet, um auf die Gefahr einer Fraktur oder eines malignen Geschehens hinzuweisen. Die höchste Vorhersagewahrscheinlichkeit für eine Wirbelkörperfraktur bei Patienten mit Rückenschmerzen fanden die australischen Autoren im Zusammenhang mit einem höheren Lebensalter (9%), einer längeren Kortikoidtherapie (33%), einem schweren Trauma (11%) sowie nach Kontusion oder im Falle einer Abrasion (62%). Mit dem Vorhandensein mehrerer Red Flags erhöhte sich die Wahrscheinlichkeit für die Frakturdiagnose auf bis zu 90%. Bei Patienten mit einem malignen Geschehen der Wirbelsäule war lediglich ein Malignom in der Vorgeschichte wegweisend. In diesem Fall erreichte Vorhersagewahrscheinlichkeit in der Primärversorgung durchschnittlich 7% und in der Notfallversorgung 33%.

Die europäische Leitlinie zum Management des chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzes führt zehn verschiedene Red Flags für Frakturen und Malignität auf. Doch auch von ihnen erwiesen sich lediglich der Krebs in der Vorgeschichte des Patienten bzw. die längere Steroidtherapie als aussagekräftige Warnsignale, die die Notwenigkeit einer weiterführenden Diagnostik anzeigen.

Fazit der Autoren

In den Ergebnissen der Studie sehen die Bemühungen der Autoren der Leitlinie des American College of Physicians bestätigt, die auf eine enger fokusierte Liste an Red Flags setzen. Folgt man den Kriterien der meisten aktuellen Leitlinien, dann findet sich bei 80% der Patienten in der Primärversorgung mindestens eine Red Flag, die eine weiterführende Diagnostik rechtfertigt. Dies bedeutet, dass sich fast alle Rückenschmerzpatienten einem bildgebenden Verfahren unterziehen sollten – genau das, was man bei unkompliziertem Kreuzschmerz eigentlich vermeiden wollte.

Quelle:

 Downie A et al. Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review. BMJ 2013; online 11. Dezember; doi: 10.1136/bmj.f7095

Van Gogh: Vom Pinsellecken zur Bleivergiftung

Die exzentrische Persönlichkeit Vincent van Goghs (1853–1890) ist Legende und Anlass für dutzende Postmortem-Diagnosen. Eines scheint dabei außer Acht geblieben zu sein: van Goghs erhebliche Bleibelastung.

Nicht, dass man sich im 19. Jahrhundert nicht auch ungewollt eine Bleivergiftung zuziehen konnte. Das Schwermetall fand sich überall im täglichen Leben: Wein wurde mit Bleiweiß und Bleizucker geschönt, Blei war Bestandteil von Farben, Arzneimitteln, Tabak, Kohlestaub, von Wasser aus Bleirohren und anderem mehr. Vincent van Gogh tat jedoch etwas, was ihm zusätzlich schadete: Er aß Blei.

Er tat das bewusst, indem er die von ihm verwendeten bleihaltigen Farben aufnahm, etwa indem er die Pinselborsten mit den Lippen anspitzte oder mit Farbe überzogenen Pinsel am Stiel im Mund hielt. Er leckte seine farbverschmierten Hände ab. Und er trank Lampenöl. Das sei durch Zeitzeugen bestätigt, so Dr. Edward Weissman, Dozent für Innere Medizin an der University of Virginia, USA.

Weissman wundert sich darüber, dass mehr als 150 Ärzte, die sich im Laufe der Zeit mit der Pathografie van Goghs auseinandergesetzt haben, dessen Symptome auf fast 30 verschiedene, vor allem neurologisch-psychiatrische Diagnosen zurückgeführt haben. Übersehen haben sie nach Auffassung des Internisten jedoch, dass all die bekannt gewordenen Krankheitszeichen des Malers sich gut mit einer chronischen Bleiintoxikation und einer sich daraus entwickelnden Enzephalopathie erklären ließen. Diese würden manche psychopathologischen Erscheinungen bei van Gogh und schließlich auch den (angeblichen) Suizid begreiflich machen.

Freilich war van Gogh durch seine unglückliche Kindheit psychisch vorbelastet. Ein Jahr vor seiner Geburt war der Erstgeborene seiner Eltern, der Vater war Pfarrer, verstorben. Der tote Bruder trug ebenfalls den Vornamen Vincent. Als Kind musste van Gogh nach jeder Sonntagspredigt den Grabstein passieren, auf dem der gemeinsame Vorname stand. Die Mutter soll nie über den Verlust hinweg gekommen sein. Mit elf Jahren verlässt van Gogh das Elternhaus und besucht ein Internat.

Bereits als Kind galt Vincent van Gogh als Sonderling und Eigenbrötler. Beruflich scheiterte er vielfach, trotz vorhandener Intelligenz und guter Kenntnisse in vier Fremdsprachen, sei es als Kunsthändler, Lehrer oder Prediger. In einem Brief an seine künftige Frau charakterisierte sein jüngerer Bruder Theo van Gogh im Jahre 1889 den Älteren so: „Wie Du weißt, hat er seit langem mit allem, was man Konventionen nennt, gebrochen. Seine Art sich zu kleiden und seine Allüren lassen sofort erkennen, dass er ein besonderer Mensch ist, und seit Jahren sagt, wer seiner ansichtig wird: Das ist ein Verrückter.“ Theo finanzierte ihm das Leben, so gut es ging. Vincent „bezahlte“ Theo im Gegenzug mit Bildern, die sich zu Lebzeiten allerdings so gut wie nicht verkauften.

Daher hatte Vincent van Gogh nie Geld, hungerte oft, litt häufig an Symptomen der Unterernährung sowie Abdominalbeschwerden. Das hatte Auswirkungen auf sein Äußeres. Die Umgebung nahm ihn teilweise als geradezu geisterhafte Erscheinung wahr. Aus Briefen, beginnend 1882, lassen sich nach Weissmans Angaben folgende Symptome ableiten: schlechte Blutzirkulation, Depressionen und Suizidgedanken, Magenbeschwerden, Entkräftung, Fatigue, Gedächtnisprobleme, Geistesabwesenheit, Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Nervosität, Reiz- und Übererregbarkeit, ein Gefühl, dem Irrsinn nahe zu sein, Fieber, Essen von Schmutz, geringes sexuelles Interesse, Schlaflosigkeit, Alpträume, Hyperaktivität, Ohnmachten, Kälteintoleranz, Peridontitis und Zahnausfall, Schwäche der Hand und anderes mehr.

Eisenmangel durch Brot verstärkt

Van Gogh hat mit hoher Wahrscheinlichkeit an einer Eisenmangelanämie gelitten, verstärkt durch den beständigen Brotkonsum: Weizenbrot enthält Phytate mit komplexbildenden Eigenschaften, die die Resorption einiger Mineralien und von Eisen unterbinden. „Viele Patienten mit Eisendefizit entwickeln ein Pica-Syndrom“, so Weissman. Bei dieser Essstörung nehmen die Patienten ungenießbare Dinge zu sich wie Abfall, Sand oder Steine. Bei van Gogh waren es Farbe und Lampenöl, die die „übliche“ Bleiingestion aus Alkoholika, aus dem Tabak (er war ein exzessiver Raucher) oder dem Einatmen von Kohlenstaub noch verstärkten. Zwar hat bereits Hippokrates Bleikoliken beschrieben. Aber selbst heute ist die klinische Diagnose einer Bleiintoxikation (Saturnismus) schwierig, da die Symptome uncharakteristisch sind, teilweise sogar fehlen.

Blei-Enzephalopathie und Radialislähmung

Blei hemmt die Hämsynthese und addierte sich bei van Gogh zur bereits bestehenden Eisenmangelanämie. Die kontinuierliche Akkumulation von Blei im Körper führte schließlich zu einer peripheren Neuropathie, wahrscheinlich mit Radialislähmung — das Halten des Pinsels wurde problematisch. Die verminderte visuell-motorische Koordination erklärt nach Weissmans Ansicht den veränderten Pinselstrich und andere Defizite, die späte Bilder van Goghs im Vergleich zu frühen Werken auszeichneten. Manche Auffälligkeiten, wie etwa die zeitweise künstlerische Hyperaktivität van Goghs oder die Neigung zu selbstverletzendem Verhalten (etwa indem er seine Hand in eine Flamme hielt, womöglich auch die bekannte Ohrverletzung), könnten ebenfalls mit der Blei-Enzephalopathie in Verbindung stehen.

Von Kindern erschossen?

Der Tod durch Bleiintoxikation kommt selten vor, ist bei Malern aber beschrieben worden (August Haake, Candido Portinari). Van Gogh ist zwei Tage nach einer Schussverletzung in die Brust gestorben. Neue Erkenntnisse haben Zweifel an einem Suizid aufkommen lassen. Womöglich handelte es sich um eine versehentliche Verletzung durch mit einer Pistole spielende Kinder. Der Maler wollte, folgt man dieser Hypothese, die Kinder decken und nahm seinen Tod billigend in Kauf.

J Med Biograph 2008, 16: 109–117; BBC News, 17.10.2011; Wikipedia (Stand 14.01.2013); Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin (DGAUM); Mutschler Arzneimittelwirkungen. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart 2008

Schumi im Koma: Update ticker

Lesen Sie das Protokoll und den Verlauf bislang veröffentlicher Tatsachen.

Stand  28.5.2016

Sonntag, 29.12.2013
Am Sonntag gegen 10.50 Uhr verunglückte Michael Schuhmacher beim Skifahren auf einer Piste bei Grenoble. Nach dem aktuellen Stand fuhr Schumacher abseits der markierten Pisten über einen Felsen, kam ins Straucheln und stürzte mit der rechten Kopfseite gegen einen anderen Felsen. Über die Geschwindigkeit sagte seine Pressesprecherin, dass es ein Kurvenmanöver nach dem Anfahren gewesen sei und keineswegs ein Sturz bei hohem Tempo. Die behandelnden Ärzte gingen zunächst aufgrund der schweren Verletzung jedoch von einem "hohen Tempo mit einem massiven Aufprall" aus. Ein Touristenvideo zeigt ihn bei "gemächlichem Tempo" (20 km/h). Dies ist mitllerweile auch durch Schumachers Helmkamera bestätigt.

Beim Sturz brach sein Helm in zweit Teile. Schumacher erlitt  sehr schwere Kopfverletzungen mit einer blutenden Wunde an der rechten Schädelseite. Am Unfallort wäre er zwar noch ansprechbar gewesen, hätte jedoch mit Zeichen der Verwirttheit bereits Hinweise auf ein schweres Schädel-Hirntrauma gezeigt. Schon wenige Minuten später leistet Rettungspersonal gegen 11.10 Uhr erste Hilfe. Um 11.30 traf der Rettunghubschrauber ein, der ihn ins Krankenhaus von Albertville-Moutiers einliefte. Unterwegs muss der RTH zwischenlanden, um Schumi zu intubieren. Bereits im Heli sollen die Notärzte Blutergüsse und Prellungen im Gehirn festgestellt haben. Wie dies technisch möglich war, wird nicht geäußert.

weiter lesen: http://www.gmx.net/themen/sport/sportmix/04azwxo-liveticker-michael-schumacher-unfall#.A1000146

Danach erfolgte die Verlegung in die Uni-Klinik von Grenoble in der er um 12.40 eintrifft. Damit sind seit dem Unfall mehr als 1,5 Stunden vergagen.

Die Diagnostik zeigte diffuse zweiseitige Hirnschädigung mit einer subarachnoidalen Blutung.

Vorgeschichte: Schumacher erlitt in Cartagena 2009 einen Motorradunfall, damals mit Verletzung der linken A. vertebralis.

Montag, 30.12.2013

Noch in der Nacht zum 30.12.2013 erfolgte die Bohrlochtrepanation zur Druckentlastung des Gehirns. Es ist nicht bekannt ob und wieweit die Hirnfunktion betroffen ist. Angaben zu EEG Untersuchungen wurden nicht gemacht. Der Zustand wurde postoperativ am 31.12.2013 als kritisch und instabil bezeichnet Schumacher liegt in einer sog. Hypothermie. Sein Körper wurde auf 34 bis 36° heruntergekühlt, um die Hirnschwellung noch weiter zu reduzieren.

Bei der Trepanation handelt es sich um die operative Öffnung des Schädels, entweder um operative Eingriffe im Schädelinnern vorzunehmen oder auch zur Senkung des Schädelinnendrucks, des Hirndrucks. Man spricht in diesem Fall auch von Entlastungstrepanation. Die Öffnung des Schädels kann mit einer Bohrung oder durch die Entnahme eines ausgesägten Stücks Knochen geschehen. Bis zum Wiedereinsetzen des Knochenstücks wird dieses oft im Bauchraum zwischengelagert. Dadurch wächst es schneller wieder an.

Bei der Trepanation des Schädels kommen zwei verschiedene Operationsverfahren zur Anwendung: Bei der osteoplastischen Trepanation wird das aus dem Schädel entnommene Knochenstück wieder zum Verschluss der Operationswunde verwendet. Bei der moderneren osteoklastischen Trepanation wird der entstandene Defekt auf andere Weise geschlossen, z. B. durch Implantate aus Metall oder Kunststoff.

Erste Bilder von der OP könnten so aussehen!

Dienstag, 31.12.2013
In der Nacht zum 31.12.2013 erfolgte dann die Kraniotomie mit der Entnahme eines Teiles der Schädeldecke zur weiteren Druckentlastung. Untersuchungen hatten ergeben, dass sich zuvor der Druck etwas abgebaut habe. Bei der OP wurde ein weiteres Hämatom in der linken Gehirnhälfte entfernt. Weitere Hämatome verblieben jedoch noch.

Mittwoch, 1.1.2014

In der Nacht sind keine weiteren Komplikationen entstanden. Der Zustand wird als unverändert "ernst" bezeichnet. Informationen über Hirndruck oder Hirnfunktionen werden nicht an die Öffentlichjeit gegeben.

Donnerstag, 2.1.2013
Es gibt keine Neuigkeiten. Die Meldungen werden rar. Der Zustand sei unverändert. Eine weitere Operation ist nicht erfolgt.Eine Pressekonferenz ist nicht beabsichtigt.Es wird um den Unfallhergang spekuliert.

Freitag, 3.1.2013
Der Zustand bleibt unverändert. Er wird als weiterhin kritisch aber stabil beschrieben. Mittlerweile ermittelt die Staatsanwaltschaft. Ski und Helm sind bechlagnahmt. Es wird spekuliert, ob die Bindungen nicht ausgelöst hätten. Doch hätte das den Sturz verhindern können?

Samstag, 4.1.2014
Auch heute gibt es keine Neuigkeiten. Eine erneute Meldung wird es nur bei einer Zusztandsänderung geben.
Poliziei und Staatsanwaltschaft ermitteln weiter. Es wird berichtet, dass Schumacher eine Helmkamera benutzt hätte. Sie wäre beschlagnahmt worden. Wurde der Helm nicht schon längst zur weiteren Ermittlung beschlagnahmt? Schumachers Sohn wurde gestern von der Polizei vernommen. Er fuhr in Beglietung seines Vaters.

Sonntag, 5.1.2014
Der Zustand wird weiterhin als "kritisch" bezeichnet.
Ein Video eines Flugbegleiters, der seine Freunde filmte, zeigt im Hintergrund den Sturz von Schumacher. Es wird dem Staatsanwalt übergeben werden.

"Le Journal du Dimanche" schreibt, dass der letzter Gehirnscan bei Schumacher am Samstag "sehr schlecht" ausgefallen sei. Bestätigt wurden diese Aussagen nicht.

Montag, 6.1.2014
Eine kleiner Hoffnungsschimmer. Ärzte beschreiben den Zustand als "stabil aber jederzeit auch kritisch". Es ist keine Rede mehr von "akuter Lebensgefahr".

Diesntag, 7.1.2014
Der Zustand bleibt unverändert.
Ermittler der Staatsanwaltschaft bestätigen afp, dass Schumachers Helmkamera den Sturz aufgezeichnet habe.

weiter lesen: http://www.gmx.net/themen/sport/sportmix/04azwxo-liveticker-michael-schumacher-unfall#.A1000146

Mittwoch, 8.1.2014

Der Zustand bleibt unverändert.

Bei der Pressekonferenz der Staatsanwaltschaft in Albertville wurde eine Stellungnahme zu den Aufnahmen aus Schumachers Helmkamera gegeben. Diese hatte den Unfall aufgezeichnet. Demnach ist Schumacher außerhalb der markierten zwischen zwei Pisten gefahren. Die Piste sei ausreichend markiert gewesen. Schumacher wäre zudem mit niedrigem Tempo über einen Felsen gefahren und anschließend gegen eine weiteren Felsen geprallt. Spuren an den Skiern belegten dies. 

Dennoch geht die Suche nach einem Schuldigen weiter. Als nächstes wird das Ski- und Helmmaterial geprüft. Das Ergebnis eines technischen Gutachtens dauere jedoch Wochen.

Donnerstag, 9.1.2014

Die Nachrichten werden immer dünner. Heute gab es keine Stellungnahme und keine Auskunft über den Gesundheitszustand.

Freitag, 10.1.2014

Die Einsicht in die klinische Krankenakte von Schumacher ist im Krankenhaus gesperrt worden. Insbesondere die Schädel-CTs haben sich offenbar besonderer Beliebtheit erfreut.

Mittwoch, 15.1.2014
Es wurden bei Schumacher Test zur Hirnfunktion durchgeführt. Ergebnisse dazu gibt es nicht. Auch werden keine weiteren Angaben zu seinem Zustand gemacht.

Freitag, 17.1.2014
Weiterhin Nachrichtensperre. Schumachers Managerin ließ lediglich verlautbaren, dass der Zustand weiterhin "stabil" sei.

12.3.2014
Schumis Aufwachphase wurde vor Wochen eingeleitet, doch offensichtlich atmet er nicht selbständig, Gibt es Hinrnstammschädigungen?

12.4.2014
Schumi wacht auf. Dmit überrascht uns Focus. Doch medizinische Details fehlen weiterhin.

15.5.2014
Noch immer "wacht Schumi auf". Doch mehr verlautet nicht. Gibt es Hoffnung auf eine Rekonvaleszenz?

27.5.2014
Die dpa meldet, dass Schumacher jetzt aus dem Koma geholt würde. Jetzt endgültig? Es wird sogar schon spekuliert, wie die Rehamaßnahmen aussehen und wiedie Pognosen für eine vollständige Rehabilitation aussehen könnten. Nach diesem Verlauf und bei den Meldungen über die Schäden müssen wir diese Meldungen und Spekulationen sehr kritisch bewerten...

13.6.2014

Einem Bericht des People-Magazins "Bunte" zufolge soll Michael Schumacher von der neurochirurgischen Intensivstation im Krankenhaus Grenoble entlassen worden sein. Der siebenmalige Formel-1-Weltmeister befände sich derzeit in einer anderen Abteilung der Klinik für eine Art Reha-Behandlung. Das Magazin beruft sich dabei auf nicht näher genannte Informationen aus Krankenhauskreisen. Außerdem soll die Verlegung des 45-Jährigen in eine Reha-Klinik vorbereitet werden. Ob diese am Bodensee sei oder ob Schumacher nach Hause verlegt werden soll, bleibt ungewiss. Schumachers Managerin Sabine Kehm hat sich dazu noch nicht geäußert.

16.6.2014
Gute Nachrichten aus Grenoble? In einem offiziellen statement heißt es:  "Michael hat das CHU Grenoble verlassen, um seine lange Phase der Rehabilitation fortzusetzen. Er ist nicht mehr im Koma". Informationen um den Gesundheitszustand und neurologische Einschränkungen fehlten jedoch.

17.6.2014
"Bild" berichtet, dass Michael Schumacher mittlerweile auch auf Stimmen reagiert und dabei die Stimme seiner Frau Corinna "deutlich stärker" auf ihn wirkt, als die Stimmen anderer Menschen. Selbst sprechen könne der ehemalige Formel 1-Weltmeister jedoch noch nicht. Während seines Komas mehr als 20 Kilogramm Körpergewicht verloren und wiegt auf seine 1,74 Meter nur noch 55 Kilogramm. Bereits während Schumachers Zeit im Koma hatten Krankengymnasten mit Übungen seine Muskeln gestärkt, um so die Beweglichkeit seines Körpers weiter zu erhalten. Unterdessen soll es ihm mittlerweile teilweise schon gelingen, ohne Hilfe selbstständig zu atmen.

12.11.2014
Mittlerweile ist es still geworden. Schuhmacher ist zu Hause, doch Informationen zu seinem Zustand gibt es keine. Todd sagt, er werde wieder. Wir hoffen es!!

weiter lesen: http://www.gmx.net/themen/sport/sportmix/michael-schumacher/12bc3tw-michael-schumacher-koma#.A1000146

weiter lesen: http://www.gmx.net/themen/sport/sportmix/michael-schumacher/52bbwj4-michael-schumacher-koma-unfall-reha#.A1000146

27.12.2014

Seit September ist Schumacher wieder zu Hause. Zum Jahrestag des Unglücks gibt es keine statements. Freunde, die ihn besuchten, sagten, er würde nicht mehr wie vorher werden und noch nicht sprechen können!?  "Es liegt weiterhin ein langer und harter Weg vor ihm", hat seine Managerin Kehm mehrfach betont.

23.5.2015

Geht es doch bergauf? Managerin Sabine Kehm äußert sich nur selten zum Zustand des ehemaligen Formel-1-Weltmeisters. In einem Interview bietet sie einigen Grund zur Hoffnung, dass es tatsächlich so langsam bergauf geht mit Michael Schumacher. Allerdings relativiert Kehm ihre Aussagen im nächsten Atemzug: "Ich sage das immer in Anbetracht der Schwere seiner Kopfverletzungen".

18.10.2015
Es ist still geworden um den Zustand des ehemaligen Weltmeisters. Sit mehr als 5 Monaten gibt es keine weiteren Nachrichten um den Gesundheitszustand.

2.11.2015
Sein lngjähriger Freund Jean Todt besuchte Schumacher. Mit seinem statement läßt er aufhören: "Wir dürfen annehmen, dass Schumacher innerhalb einer kurzen Zeitspanne wieder ein relativ normales Leben führen kann. Er hat in den letzten Wochen und Monaten Fortschritte gemacht, aber es liegt noch ein langer und harter Weg vor ihm. Er braucht Zeit und Ruhe. Man kann nur hoffen, dass sich die Dinge bessern.

5.2.2016
Keine guten Nachrichten. Der Freund und ehemalige Ferrai Chef Di Montezemolo äußert sich kritisch über Schumis Gesundheitszustand. Es fällt auf, dass er in der Vergangenheitsform spricht:  "Er war ein großartiger Rennfahrer. Wir sind auf beruflicher und menschlicher Ebene einen langen gemeinsamen Weg gegangen. Unsere Kinder sind etwa im selben Alter. Es war eine Freude, ihn zu erleben." Von der Maagerin jedoch fehlen weiterhin Kommentare über den realen Gesundheitszustand. Letztlich hat sie noch Hoffnung geäußert, dass er wieder gehen können würde. Sind also Komplikationen aufgetreten?

11.3.2016
"Es wäre nie Ruhe": Sabine Kehm, Managerin von Schumi, erklärte in einem Interview mit der "Süddeutschen Zeitung" die zurückhaltende Informationspolitik der Familie Schumachers, der vor zwei Jahren beim Skifahren verunglückt war.
Kehm glaubt nicht, dass die Öffentlichkeit nach einem Statement zu seinem aktuellen Gesundheitszustand Ruhe geben würde: "Jeder Satz ist doch der Auslöser für neue Nachfragen, jedes Wort ist Fanal für weitere Informationen. Es wäre nie Ruhe."
Kehm glaubt nicht, dass die Öffentlichkeit nach einem Statement zu seinem aktuellen Gesundheitszustand Ruhe geben würde: "Jeder Satz ist doch der Auslöser für neue Nachfragen, jedes Wort ist Fanal für weitere Informationen. Es wäre nie Ruhe." Zudem ließe sich die Frage nach seinem Gesundheitszustand "nicht in ein paar Sätzen beantworten". Sie betonte, dass es sich um einen "ständigen" Prozess" handele und dass s Interpretationen verhindern wolle. Ihr Schweigen aber erklärt sich vor allem, wenn sie ausführt: "Michael war sein Privatleben auch vor dem Unfall heilig. Und alle haben das akzeptiert."

11.4.2016

Ex-Ferrari-Boss Luca di Montezemolo sorgt für Hoffnung. Der Italiener ist "sehr zuversichtlich", dass sich Schumacher "erholen wird".

Das sage er "mit Stärke und aus Überzeugung" gegenüber der 'Gazzetta dello Sport'.
Weiterhin ist über den Gesundheitszustand wenig bekannt. Laut Luca di Montezemolo "habe er  stets die Stärke gehabt, sich auf die Umstände einzustellen. Deswegen glaube er, dass er in sich die Stärke trägt, sich zurückzukämpfen."

28.5.2016
Managerin Kehm hielt sich bei der Nürburgring Awards bedeckt. Über den Gesundheitszustand von Schumacher entgegnete sie: "Trotzdem werden wir weiter hoffen und weiter alles dafür tun, dass es vielleicht auch wieder anders sein wird. Wir können es nicht beurteilen, und wir können es auch nicht beeinflussen. Aber wir können alles dafür tun."  Heißt???

10.7.2017
Schumi is t in Hall of Fame deutscher Sportler. "Michael war der Bannerträger des Automobilsports und ein Leitstern für viele Fahrer auf der ganzen Welt", sagte der frühere Mercedes-Motorsportchef Norbert Haug in seiner emotionalen Laudatio. Er war Schumis erster Chef und sein letzter nach dessen Comeback und Rückkehr zu Mercedes. Der bewegte 64-Jährige lobte ihn mit brüchiger Stimme: "Das Größte an ihm ist er als Mensch. Das Schönste wäre, wenn er heute hier sein könnte."

Was sind die Folgen?

Mögliche Schädigungsmuster

Pathomechanisch bzw. -morphologisch unterscheidet man stumpfe und penetrierende, fokale und diffuse sowie primäre und sekundäre Hirnschädigungen. Die Grundvorgänge struktureller Hirnschädigungen lassen sich gliedern in: 

1. Zerreißung von Neuronen, Glia- und intraparenchymalen Blutgefäßen durch Scherungs- und Rotationskräfte (diffuser Axonschaden),
2. oberflächliche Prellungswirkung an Gewebegrenzflächen (Kontusionen),
3. Abrisse von Brückenvenen (Subduralhämatom),
4. Einklemmungs- oder Einrissverletzung der meningealen Arterien (Epiduralhämatom),
5. transversale Intimaeinrisse an zuführenden Arterien mit sekundärer Intimadissektion (Aneurysma dissecans),
6. perforierende und penetrierende offene Verletzungen.

Typischerweise findet sich nach schweren Schädelhirnverletzungen eine Kombination von fokalen, also umschriebenen und diffusen Läsionen des Gehirns. Schädelhirnverletzung ist damit nicht gleich Schädelhirnverletzung,

Klinisches Bild nach Schädel-Hirn-Trauma

Bewusstseinsstörungen:  

Verletzungen des Zentralnervensystems im Akutstadium führen zu unterschiedlich lang andauernden Stadien der Bewusstseinstrübung in Kombination mit Funktionsstörungen des Hirnstamms. Mit zunehmender Bewusstseinsaufhellung finden sich dann oft psychopathologische Symptome mit allgemeiner Senkung des intellektuellen und kognitiven Niveaus, Desorientiertheit und Störungen des Antriebs und des Sozialverhaltens. 

Bewegungsstörungen:

Darunter werden Lähmungen wie spastische Hemi- bis Tetraparesen, Störungen der Bewegungskoordination, Minderung der Gefühlsempfindung in Teilen des Körpers, aber auch unwillkürliche Bewegungen, die mit dem natürlichen Bewegungsmuster interferieren, gezählt. Zu den häufigsten neurologischen Problemen zählen sicher solche der Motorik, wobei in erster Linie Lähmungen von Gliedmaßen anzuführen sind. Neben zentralen Paresen finden sich auch häufig und oft zusätzlich peripher-schlaffe Lähmungen sowie Bewegungseinschränkungen infolge von Frakturen und Gelenksverletzungen. Weiters sind noch Störungen der Koordination anzuführen. 

Kognitive Defizite, affektiv-emotionelle Befindungsstörungen, Störungen des Sozialverhaltens 

Kognitive Defizite sowie affektiv-emotionelle Störungen (Störungen des Antriebs, Stimmung, Sozialverhaltens) dominieren im Langzeitverlauf häufig gegenüber den motorischen Defiziten von Hirnverletzten. Kognitive Störungen nach Schädelhirntrauma umfassen Störungen der Aufmerksamkeit und der Konzentration, der Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit, des Lernens und Gedächtnisses der Wahrnehmung und der Kommunikation, der Urteilsfähigkeit und des zielgerichteten Planens. Antrieb und Affekte finden sich ebenfalls häufig beeinträchtigt, die Selbstkontrolle und soziale Wahrnehmung der Patienten ist insbesondere nach Frontalhirnverletzungen beeinträchtigt.

Epileptische Anfälle

Prädiktoren für das Auftreten einer posttraumatischen Epilepsie sind Anfälle in der 1. posttraumatischen Woche, der Schweregrad der Hirnverletzung, fokale Hirnverletzungen durch Impressionsfrakturen, v. a. solche mit Eröffnung der Dura sowie die Dauer der posttraumatischen Amnesie. Je nach Vorliegen der angeführten Faktoren leiden etwa 10–50 % schwer Hirnverletzter an posttraumatischen Anfällen.

Prognose:

Die Statistiken der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie bestätigen den Ernst der Lage. Pro 100.000 Einwohnern in Deutschland kommt es jedes Jahr zu 400 Schädel-Hirn-Verletzungen. 180 davon erleiden bleibende Schäden, 40 sterben in direkter Folge der Verletzung. Bei unter 45-Jährigen ist die schwere Schädel-Hirn-Verletzung sogar die häufigste Todesursache.

Ende der sechziger Jahre verstarben noch mehr als 50 % der Unfallopfer mit schweren Schädelhirnverletzungen. Es bestand die Meinung, dass Menschen mit Gehirnverletzung, die mehr als zwei Wochen im Koma sind, nicht rehabilitiert werden können. Heute überleben dank eines ausgebauten Rettungssystems, einer leistungsfähigen Primärversorgung und Intensivtherapie etwa 70 % der Patienten, allerdings häufig um den Preis körperlicher und geistiger Einschränkungen. Heute gibt es auch noch nach Wochen und Monaten im Koma durchaus eine Chance auf eine erfolgreiche Rehabilitation,

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Urteil: Wieviel Facharzt tut not?

Muss ein Facharzt nicht nur fachtypische sondern auch alle möglichen Ursachen von Beschwerden außerhalb seines Fachgebietes abklären? Nein, sagen Richter, und wiesen eine Klage gegen einen Gynäkologen ab.

Der Fall:
Eine Patientin war mit Unterleibsschmerzen zu ihm gekommen. Der Gynäkologe konnte keine Ursache finden und überwies daher an einen Urologen. Auch der fand nichts, riet aber zu einer Darmuntersuchung, womit sich die Patientin ein halbes Jahr Zeit ließ. In der Folge wurde ein Darmkarzinom wurde verspätet entdeckt, woran die Patientin verstarb.

Ihre Kinder verlangten nun vom Gynäkologen ein Schmerzensgeld von 30.000 Euro. Sie begründeten, dass er sofort die Darmuntersuchung hätte veranlassen müssen.

Das Urteil:
Laut OLG muss sich der Gynäkologe aber keine Fehler vorwerfen lassen. Das gelte selbst dann, wenn die Patientin nicht auf Überweisung des Hausarztes, sondern direkt zu ihm gekommen wäre.
Er habe richtig untersucht, um die Ursachen aus Fachgebietssicht abzuklären. Auch die veranlasste urologische Untersuchung sei notwendig gewesen.

Weil die Patientin danach nicht mehr in die Sprechstunde kam, habe er annehmen dürfen, ihre Beschwerden hätten sich gebessert oder sie hätte sich an ihren Hausarzt gewandt.  Es wies damit die Schmerzensgeldklage gegen den Gynäkologen ab.

Die Bedeutung:
Das Oberlandesgericht (OLG) Hamm unterstreicht mit senem Urteil indirekt die Rolle der Hausärzte bei Beschwerden mit unklarer Ursache, indem es Haftungsansprüche gegen Fachärzte begrenzt.

Fachärzte seien vorrangig für ihr Fach zuständig und müssten nicht alle anderen möglichen Ursachen mit abklären lassen, so das OLG in dem kürzlich veröffentlichten Urteil.

Az.: 26 U 140/12

Fall 28: Blickdiagnose Leistenschmerz: Epididymitis

Sonografisch stellt sich der gesamte Hoden ödematös geschwollen dar. Es findet sich auch freie Flüssigkeit im Skrotum.
Zur weiteren Differenzierung könnte man noch einen Farbdoppler anlegen, der eine Hypervaskularität zeigen würde.

Diagnose:

Epididymitis

Die Epididymitits ist eine akute oder chronische Entzündung des Nebenhodens mit unterschiedlichen Ursachen:. Es findet sich ein eher schleichender Krankheitsbeginn mit zunehmender, zumeist einseitigschmerzhafter Schwellung von Hoden und /oder Nebenhoden. Fieber, Dysurie oder Pollakisurie sind Begleitsymptome.

Bakterielle Epididymitis (E. coli, Proteus, Klebsiellen, Pseudomonas, Staphylokokken) durch eine sexuell übertragbare Erkrankung: Keimspektrum Chlamydien oder Gonokokken, Tuberkulose oder  sehr selten hämatogen.

Nichtbakterielle infektiöse Epididymitis: Viren, Pilze oder Parasiten als Ursache

Nichtinfektiöse Epididymitis: Trauma, autoimmun, Amiodaron-induziert oder idiopathisch

Chronische Epididymitis: Krankheitsdauer länger als sechs Wochen

Chronischer Nebenhodenschmerz

Der Hoden bleibt mobil und ist der Palpation zugänglich. Die Schmerzen nehmen bei Anheben des Hodens ab (positives Prehn’sches Zeichen). Ein schmerzhaft vergrößerter Nebenhoden kann palpatorisch vom Hoden abgegrenzt werden. Die Beschwerden bleiben zunächst auf das Skrotalfach begrenzt.

Diagnostisch findet sich im Sediment eine Leukozyturie. Eine Urinkultur kann den Erreger identifizieren, ist jedoch negativ bei 40–90 % der Patienten. Bei Verdacht auf sexuell übertragende Epididymitis sollten zusätzlich Harnröhrenabstriche zum Nachweis von Chlamydien und Gonokokken asserviert werden.

Therapie:

Bettruhe, Hoden hochlagern, kühlen, Antiphlogistika, z.B. wie Diclofenac 75 mg 1–0–1. Bei starken Schmerzen ist eine Leitungsanästhesie des Samenstrangs am äußeren Leistenring mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum (Bupivacain) möglich.

Gemäß der Leitlinien wird neben o.g. Therapie die Therapie mit nicht-steroidalen Analgetika/Antiphlogistika favorisiert. Eine antibiotische Therapie ist bei begründetem Verdacht auf bakterielle Infektion erforderlich. Sie folgt den Prinzipien der Therapie von Harnwegsinfektionen. Die fehlende systematische Korrelation klinischer und bakteriologischer Befunde gibt jedoch Anlass, an der bakteriellen Genese der Epididymitis und damit auch an der Sinnhaftigkeiteiner primären antibiotischen Therapie zu zweifen.  Sollte nach der Gewinnung einer Urinkultur und ggf. Harnröhrenabstrichen eine kalkulierte Antibiose begonnen werden...:

 z.B. Ceftriaxon 500 mg i.m. einmalig kombiniert mit Azithromycin 2 g p.o. einmalig oder Doxycyclin 100 mg 1-0-1 für 10 Tage.

Bei. aufsteigender Harnwegsinfektion:

z. B. Ciprofloxacin 500 mg 1–0–1 oder ein anderes Chinolon über mindestens 10 Tage.

Diese Angaben können je nach Klinik schwanken und stellen keine verbindlichen Empfehlungen dar! 


Siehe auch dazu den folgenden Fall:
http://www.blogger.com/blogger.g?blogID=1713222409190798349#editor/target=post;postID=7421032522102470942;onPublishedMenu=allposts;onClosedMenu=allposts;postNum=38;src=postname

Fall 28:Blickdiagnose Leistenschmerz

Zur Aufnahme kommt ein 54-jähriger Patient als Fußgänger. Er berichtet über seit 2 Tagen bestehendes "Leistenziehen". Ein Traum sei niocht erinnerlich. Auf Ibuprofen hätten die Beschwerden kurzzeitig angesprochen. Allgemeinsymptome werden verneint. Ebenso Miktions- oder Urinauffälligkeiten. Stuhlgang war bislang unauffällig.

Eigenanamnese:
In der Vorgeschichte werden keine Mebenerkrankungen oder Operationen angegeben.

Körperlicher Befund:
Im Stehen fällt bei der Untersuchung der Leiste dieser Befund auf:

Die Untersuchung der Leiste zeigt keinen Hinweis für einen Leistenbruch. Das rechte Skrotalfach ist gerötet und fluktuierend geschwollen. Der Samenstrang erscheint induriert und druckschmerzhaft, Der Hoden ist rechts vergrößert und ebenfalls druckdolent im Vergleich zur Gegenseite.

Sonografie:

Hier fällt folgender Befund auf.

Wie lautet dei Verdachtsdiagnose?

Was unternehmen Sie?

Sieh auch dazu folgenden Fall:

http://www.blogger.com/blogger.g?blogID=1713222409190798349#editor/target=post;postID=7421032522102470942;onPublishedMenu=allposts;onClosedMenu=allposts;postNum=38;src=postname

Frauen haben bessere Prognose in der Cholezystitistherapie

Die operative Entfernung einer entzündeten Gallenblase ist bei Frauen weniger komplikationsbelastet als bei Männern. Das liegt offenbar nicht nur am jüngeren Erkrankungsalter, sondern auch an Unterschieden in der Versorgung.

Gallensteinleiden treten wesentlich häufiger bei Frauen als bei Männern auf, besonders deutlich ist der Unterschied im reproduktiven Alter mit einer rund viermal so hohen Prävalenz. Aber auch bei der Therapie und Prognose von akuten Cholezystitiden scheint es geschlechtsspezifische Differenzen zu geben. Darauf machen jetzt US-amerikanische Chirurgen aufmerksam, die Krankenhausakten von 795.000 Patienten aus den Jahren 1999 bis 2006 ausgewertet haben.

Frauen machten 65% der mit akuter Cholezystitis aufgenommenen Patienten aus und brachten generell günstigere Voraussetzungen mit als männliche Leidensgenossen: Sie waren jünger, im Mittel 54 statt 61 Jahre, hatten weniger Begleiterkrankungen und waren seltener notfallmäßig eingewiesen worden. Weibliches Geschlecht erwies sich aber auch im Hinblick auf die Behandlung und den postoperativen Verlauf als Vorzug: Frauen kamen schneller auf den OP-Tisch (1,6 vs. 1,9 Tage) und wurden häufiger laparoskopisch operiert  (86% vs.76%). Nach einer Cholezystektomie kam es bei ihnen seltener zu Todesfällen (0,6% vs. 1,1%) und seltener zu Komplikationen (16,9% vs. 24,1%), weshalb sie auch früher entlassen werden konnten (4,1 vs. 5,4 Tage) und weniger Kosten verursachten. Die Vorteile in Bezug auf Mortalität, Komplikationsrate, Krankenhausaufenthalt und Kosten blieben den Frauen auch dann erhalten, wenn man berücksichtigte, dass sie jünger und insgesamt gesünder waren als die männlichen Patienten.

Frauen werden schneller und häufiger minimal-invasiv operiert

Vermutlich trugen zwei weitere Faktoren zur besseren Prognose der weiblichen Patienten bei: die frühere Operation und die höhere Laparoskopierate. Ein längeres Zeitintervall zwischen Krankenhausaufnahme und Operation sowie die offene Cholezystektomie erwiesen sich nämlich als unabhängige Prädiktoren für eine höhere Sterblichkeit. „Das sollte ein Ansporn sein zu untersuchen, ob es bei Männern eventuell zu einer Verzögerung bei der Diagnosestellung kommt, die die spätere Operation erklärt“, fordern die Studienautoren um Dr. Anahita Dua vom Medical College of Wisconsin. Darüber hinaus sei auch die Wahl der Prozedur – laparoskopisch oder offen – eine potenziell veränderbare Variable, mit der sich das Ergebnis bei männlichen Cholezystektomiepatienten möglicherweise verbessern lasse. Allerdings konnten Dua und Kollegen aufgrund der verfügbaren Daten nicht beurteilen, ob bei den Männern möglicherweise häufiger Voraussetzungen bestanden hatten, die eine offene Operation erforderten.

 Dua A et al. Gender based differences in management and outcomes of cholecystitis. The American Journal of Surgery (2013) 206, 641-646

Komplikationen bei Arthroskopien

Arthroskopische Eingriffe am Knie gelten als minimal invasiv. Deswegen müssen sie aber noch lange nicht mit einer minimalen Komplikationsrate einhergehen, wie eine US-Studie zeigt.

Gegenüber jenen in früheren Studien nehmen sich die Komplikationsraten in aktuellen Untersuchungen zu arthroskopischen Eingriffen am Knie durchweg höher aus. Eine Erklärung dafür lautet, dass viele komplizierte Operationen, früher offen vorgenommen, nun minimal invasiv erledigt würden.93.000 Eingriffe untersucht.

Auf ähnliche Weise rechtfertigt eine Studiengruppe um den Sportmediziner Christopher Harner vom University of Pittsburgh Medical Center ihre aus Daten des American Board of Orthopaedic Surgery auf 4,7% errechnete Rate von Zwischenfällen und Folgekomplikationen nach Knieeingriffen per Arthroskop. Fast 93.000 solcher Eingriffe aus den Jahren 2003 bis 2009 gingen in die Analyse ein. Damit verknüpft waren rund 4300 Komplikationen.

Je nach Art des Eingriffs schwankten die Quoten. Rekonstruktionen des hinteren Kreuzbandes führten in jedem fünften Fall (20,1%) zu Schwierigkeiten, gefolgt von Rekonstruktionen des vorderen Kreuzbandes (9,0%). Meniskusreparaturen waren mit einer Komplikationsrate von 7,6%, Chondroplastiken mit einer Quote von 3,6% und Meniskektomien mit einem Anteil von 2,8% behaftet.

Infekte sind häufigste Einzelkomplikation

Chirurgische Komplikationen traten mit einer absoluten Rate von 3,7% – entsprechend einem relativen Anteil von knapp 80% aller Komplikationen – am häufigsten auf. Hierzu zählten unter anderem Blutungen, Frakturen, Implantatversagen, Infektionen und Ischämien. Nur 0,77% der Eingriffe wurden von medizinischen Problemen begleitet, z.B. zerebrovaskuläre Zwischenfälle, Herzinfarkte, Pneumonien oder Nierenversagen. Lungenembolie fanden sich in 0,11% der Operierten. Die häufigste Einzelkomplikation waren Infektionen (0,84%).

Eine Kniearthroskopie ist demnach ein Eingriff, über dessen Risiken aufgeklärt werden muss. Anzumerken ist freilich, dass die operierenden Ärzte in dieser Studie noch keine Fachärzte waren, obzwar sie unmittelbar vor der Abschlussprüfung standen. Außerdem reichte die Zeitspanne, in der Komplikationen registriert wurden, von 30 bis 210 Tagen. Üblicherweise endet die Frist, innerhalb deren Komplikationen auf einen chirurgischen Eingriff bezogen werden, 30 Tage nach der Operation.

Salzler MJ et al. Complications After Arthroscopic Knee Surgery. Am J Sports Med 2013; online 27. November; doi: 10.1177/0363546513510677

Was ist bei akuter Pankreatitis sinnvoll?

Kürzlich aktualisierte Leitlinien der International Association of Pancreatology geben folgende Empfehlungen:

Eine akute Pankreatitis kann lebensbedrohlich sein. Daher ist die wichtigste Frage, welche Patienten eine intensivmedizinische Betreuung benötigen. Diesbezüglich sind dieselben Kriterien ausschlaggebend wie für Patienten im Schock. Darüber hinaus sollten Patienten, bei denen ein Risiko für eine rasche Verschlechterung besteht, in der Anfangsphase auf eine Intensivstation oder auf eine Überwachungsstation verlegt werden. Das gilt zum Beispiel für Patienten mit systemischem inflammatorischem Response-Syndrom (SIRS), ältere Patienten, Übergewichtige, Patienten mit dauerhaft notwendiger Volumensubstitution sowie Patienten mit ausgeprägter Pankreasnekrose. Der Hauptgrund für die intensive Überwachung ist, dass das Volumenmanagement bei diesen Patienten engmaschig gesteuert werden muss, denn bei zu hoher oder zu niedriger Volumengabe steigt die Mortalität.

CT frühestens nach drei bis vier Tagen

Laut Stufenplan für bildgebende Untersuchungen sollte bei Aufnahme in die Klinik zunächst eine Sonografie erfolgen. Ergeben sich daraus Anhaltspunkte für eine biliäre Genese und eine Cholangitis, dann sollte eine endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) folgen. Ist dies nicht der Fall, aber das CRP hoch, dann wird eine Computertomografie empfohlen.

Ein CT ist mindestens in 72 bis 96 Stunden nach Symptombeginn sinnvoll, aber möglichst nicht früher. Denn es gibt keine Studie, die den Nutzen eines frühen CT belegt, und es ist daraus keine therapeutische Konsequenz zu ziehen. Möglicherweise wird das gesamte Ausmaß der Nekrose in einem frühen CT sogar übersehen. Hinzu kommt, dass Patienten bei einem frühen CT in Studien einen längeren Krankenhausaufenthalt hatten, möglicherweise weil die klinischen Symptome weniger beachtet wurden.

Vor Intervention vier Wochen warten

Bei infizierter nekrotisierender Pankreatitis ist eine Intervention notwendig. Eine viel diskutierte Frage ist aber der optimale Zeitpunkt dieser Intervention. In den internationalen  Leitlinien wird auf der Grundlage verschiedener Studiendaten nun empfohlen, eine Intervention frühestens vier Wochen nach Symptombeginn durchzuführen. Ist jedoch aufgrund einer Sepsis oder eines Organversagens eine frühere Intervention erforderlich, dann ist die abdominelle Drainage einer Operation überlegen.

Gallenblase bei leichter biliärer Pankreatitis entfernen

Auch zur Cholezystektomie nimmt die internationale Leitlinie mit einem eindeutigen Statement Stellung: Bei der milden Form einer biliärer Pankreatitis sollte die Gallenblase während des initialen Klinikaufenthalts entfernt werden. Geschieht dies nicht, wird bei fast jedem fünften Patienten (18%) eine Wiederaufnahme aufgrund eines Rezidivs erforderlich. Bei schwerer nekrotisierender Pankreatitis sollte mit der Cholezystektomie jedoch so lange gewartet werden, bis sich Pseudozysten und die peripankreatische Flüssigkeit zurückgebildet haben oder länger als sechs Wochen persistieren.

Vortrag „Akute Pankreatitis: Eine neue, internationale Leitlinie“, 68. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) „Viszeralmedizin 2013“ vom 11. bis 14. September 2013 in Nürnberg