Die schmerzhafte Leiste

Chronische und belastungsabhängige Schmerzen in der Leiste treten häufig bei Sportlern auf. Die Diagnose der „weichen Leiste“ ist häufig nur eine Verlegenheitsdiagnose. Ursachen für Beschwerden sind zahlreich.

Leistenschmerzen treten in den Sprechstunden häufig auf. Seltener sind sie akut, häufiger akut gewesen mit einem chronischen Verlauf. Bevorzugt betroffen sind Freizeitsportler. Fußballer, Leichtathleten, Schwimmer und Hockeyspieler klagen besonders oft über belastungsabhängige Beschwerden.

Die Ursachen sind vielschichtig. Echte Leistenbrüche haben nur einen Anteil von ca.20% und bereiten in der Diagnostik selten Probleme. Häufiger nehmen die Beschwerden Ausgang von einer Überlastung oder einem akuten Ereignis. Hier hilft die genaue Anamnese und die Frage nach Beginn und Verlauf sowie die Untersuchung, um zu einer treffenden Diagnose zu kommen.

Am häufigsten führen Zerrungen akut oder Überlastungen später zu Leistenschmerzen. Diese treten unter Belastung auf und können nicht „überlaufen“ werden. Es findet sich ein lokaler Druckpunkt am Schambeinast, dem Ursprung der Adduktorenmuskulatur. Diese sind für Verletzungen besonders anfällig, da sie zur Verkürzung neigen und beim Training vernachlässigt werden. Bei kraftvoller Adduktion gegen Widerstand bleibt der Schmerz lokalisiert, eine Infiltration bringt sofortige Linderung. Die Behandlung sollte unbedingt detonisierende Dehnübungen beinhalten, um Verkürzungen, auch schmerzbedingte, zu beseitigen. Dies dient gleichzeitig der Prophylaxe vor erneuten Verletzungen. Liegt dagegen ein knöcherner Ausriss vor, muss ein operatives Vorgehen erwogen werden.

Eng verwandt in klinischem Bild und Untersuchungsbefund ist die Osteitis pubis. Bei hartnäckigem Verlauf unter Annahme einer Adduktorenverletzung zeigen weiterführende diagnostische Maßnahmen typische Befunde. Die Beckenübersicht zeigt mottenfraßähnliche Veränderungen, das Skelettszintigramm schon früh eine Mehrbelegung des Schmabeines. Im MRT stellt sich ein Markraumödem des gesamten Schambeinastes dar und auch wie im CT zystische Veränderungen oder Erosionen. Beschwerden verschwinden in Ruhe, treten aber unter Belastung wieder auf. Die Behandlung ist langwierig und beinhaltet Manualtherapie sowie Kräftigung von M.psoas und Bauchmuskeln. Mit einer Rückkehr zum gewohnten Sportpensum ist nach 4 Monaten zu rechnen.

Bei Fußballern mit Leistenschmerzen wurde der Begriff der „weichen Leiste“ geprägt. Es wird eine Schwäche der hinteren Leistenwand oder ein erweiterter äußerer Leistenring angenommen. Schmerzauslösend wirkt die Irritation des Ramus genitalis des N.genitofemoralis. Der palpierende Finger findet im Seitenvergleich eine Vorwölbung des Leistenkanales, bzw. einen erweiterten Leistenring, jedoch ohne Anstoßen eines Bruches beim Niesen und Pressen. Charakteristisch sollen Beschwerden beim Anheben der gestreckten Beine mit Auslösen der Bauchpresse sein. Operative Verfahren zielen auf eine Wandverstärkung und eine Freilegung des Nervenastes, sind jedoch mit einer hohen Rezidivrate an Beschwerden geprägt. Eine Operation sollte deshalb kritisch abgewogen werden.

Eine ungewöhnliche Ursache findet sich bei Hockeyspielern. Ein Riss der Aponeurose des M.obliquus externus und des äußeren Leistenringes führt zu Leistenschmerzen beim Aufstehen und bei kraftvoller Extension der Hüfte. Konservatives Vorgehen versagt, operativ müssen Leistenring und die Aponeurose unter Erhalt des N.ileoinguinalis wiederhergestellt werden.

Weiche Leiste & Co: Viele Ursachen
Leistenkanal	Hernien „weiche Leiste“ Zerreißungen von Anteilen des Leistenkanales
Sehnen	Akut: Zerrungen und Risse Chronisch: Ansatztendinosen des M.rektus femoris, gracilis, ileopectineus, Adduktoren
Muskeln	Myogelosen oder „Triggerpunkte“ im M. ileopsoas, adduktor magnus, gracilis, obliquus abdominis, pectineus
Neurogen	Entrapments des N. femoralis, obturatius Radikulopathie L2
Ossär	Blockierungen des SIG, Symphyseninstabilitäten Abrissfrakturen der Spina iliaca Coxarthrose, Ostitis, M.Perthes, Coxitis, Epiphyseolyse bei Kindern
Vaskulär	Stenosen der Iliacalgefäße (Radfahrer)
Gynäkologisch	Ovarialcysten, Myome, Tumore
Urologisch	Prostatitis, Epidymitis, Varikozelen, Hodentorsionen, Cystitis

Bei der Abklärung von Leistenschmerzen sollten neben der Untersuchung auf bildgebende Diagnostik nicht verzichtet werden. Radiologisch können Verletzungen des Hüftgelenkes, Frakturen, Knochentumore oder eine Coxarthrose erkannt werden. Im Zweifelsfall zeigt das Szintigramm entzündliche Veränderungen oder auch Metastasen. Ein CT kann die knöcherne Architektur besser darstellen als ein MRT. Letzteres kann aber gut ungewöhnliche Hernienlokalisationen darstellen wie Hernien am Obturator Foramen. Aber auch Sehnenverletzungen zeigen sich als verdickte Struktur, z.T. mit Kalkeinlagerungen.

Bei Frauen können Tumore zu Neuralgien des Plexus lumbalis mit Irritationen des N.ileoinguinalis oder N.genitofemoralis führen. Eine lokale neurale Infiltration, z.B. an der Spina iliaca anterior superior, führt zur Besserung. Bei Männern schließlich führt eine Prostatitis zu ausstrahlenden Schmerzen. Auch ein tiefsitzender Stein bei Urolithiasis strahlt in Leiste und Skrotum.

Wegen der Vielschichtigkeit des Krankheitsbildes werden häufig viele Fachärzte verschlissen. Neurologen können bei dumpfen Schmerzen mit Ausstrahlung auf die Vorderseite des Oberschenkels sog. Entrapments von Nerven mittels EMG über eine Atrophie versorgter Muskeln nachweisen. Doch auch Blockierungen des Sakroiliakalgelenkes, Instabilitäten der Symphyse oder muskuläre Triggerpunkte erleichtern die Diagnostik nicht und erfordern profunde manualtherapeutische Kenntnisse.

Bruckner P, Khan K: Clinical Sports Medicine. 2.Aufl.; 535-48

Schenkelhalsfrakturen profitieren voe einer Prothese

Bei dislozierter Schenkelhalsfraktur profitieren Patienten im hohen Alter auch auf lange Sicht eher von einer kompletten Hüftprothese als von einer internen Fixation, wie eine randomisierte Studie mit einem Follow-up von mindestens 15 Jahren vermuten lässt.

Bisher gab es Informationen über den Erfolg des einen oder anderen Verfahrens nur mit einem kurzen Follow-up von wenigen Jahren. Der schwedische Orthopäde Dr. Torsten Johansson von der Linköping-Universität hat jetzt Daten zu seiner Studie mit einem Follow-up von mindestens 15 Jahren vorgestellt. Sie basieren auf einer prospektiven randomisierten Studie, in der zwischen 1994 und 1998 insgesamt 146 Hüftgelenke (111 davon bei Frauen) von insgesamt 143 Patienten chirurgisch versorgt worden waren, und zwar entweder durch eine geschlossene Reposition und interne Fixation mit zwei Schrauben (78 Hüftgelenke) oder durch zementierten Totalersatz des Hüftgelenks (68 Hüftgelenke). 22 bzw. 25 Chirurgen führten die Eingriffe durch. 

Die Patienten waren zwischen 75 und 101 Jahre alt.  Eine Besonderheit hatte die Studie: Es wurden auch Patienten mit Einschränkung der kognitiven Fähigkeiten einbezogen. Insgesamt 55 Hüften wurden bei Patienten chirurgisch versorgt, die als kognitiv eingeschränkt eingestuft worden waren. Das reichte von „zeitweise verwirrt“ bis „ohne jegliche Reaktion“. 

Der Erfolg der Operation wurde drei Monate nach dem Eingriff und danach jährlich beurteilt. Nach drei Jahren war nur noch bei etwa der Hälfte der Patienten eine Nachbeobachtung möglich, nach fünf Jahren nur noch bei 17 Patienten. Das Follow-up endete im März vergangenen Jahres.

Versagerquote bei 27%

Unter den Patienten ohne kognitive Beeinträchtigung erhielten 37 einen kompletten Hüftersatz, bei drei Endoprothesen kam es in der Folge zur Dislokation. Bei 53 Hüften wurde zunächst eine interne Fixation vorgenommen und bei 40% davon (21 Hüftgelenke) später doch noch ein Totalersatz.  Bei sieben Hüftgelenken (13%) mussten die Schrauben im Verlauf wieder entfernt werden, etwa aufgrund von Schmerzen. Eine Hüftkopfresektion (Girdlestone-Op.) war bei zwei Gelenken erforderlich.

In der Gruppe der Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen wurden 31 Hüftgelenke komplett ersetzt und 25 mit einer internen Fixation versorgt. Nach dem Hüftgelenkersatz kam es bei neun Hüften (29%) zu Dislokationen. Und bei Patienten mit interner Fixation war bei fünf Hüften (20%) schließlich doch noch eine Arthroplastik erforderlich.

Somit wurde bei 40 Hüftgelenken ein Versagen der Behandlung dokumentiert, also etwa bei 27% der 146 chirurgisch versorgten Gelenke. Und das schlechteste Behandlungsergebnis (55% Misserfolgsrate) hatten Patienten der Gruppe ohne kognitive Beeinträchtigung, bei denen randomisiert eine interne Fixation vorgenommen worden war.  Am besten schnitten dagegen Patienten derselben Gruppe nach dem Gelenktotalersatz mit einer Versagerquote von nur 5% ab. Bei den kognitiv beeinträchtigten Patienten lag in beiden Behandlungsgruppen die Misserfolgsrate bei 16%.

Johansson T et al. Internal Fixation Compared with Total Hip Replacement for Displaced Femoral Neck Fractures. A Minimum Fifteen-Year Follow-up Study of a Previously Reported Randomized Trial. J Bone Joint Surg Am 2014; online 19. März; doi: 10.2106/JBJS.K.00244

Mehr Schutz für Rettungshelfer

Medizinische Helfer leben gefährlich

Medizinischer Notdienst in Deutschland ist nicht ungefährlich – für die Helfer, wohlgemerkt. In der Studie „Gewalt gegen Rettungskräfte“ [1] aus dem Jahr 2012, unternommen am Lehrstuhl für Kriminologie, Kriminalpolitik und Polizeiwissenschaft der Ruhr-Universität Bochum, berichteten 59% der befragten 2048 Rettungsdienstmitarbeiter von gewalttätigen Übergriffen während der vorangegangenen zwölf Monate: Die Rettungsdienstler wurden angespuckt, gebissen, gekratzt, weggeschubst, an den Haaren gezogen, gewürgt, geschlagen, getreten, mit Gegenständen und sogar Waffen bedroht oder angegriffen. Beleidigungen waren da gar nicht mitgerechnet; Bekanntschaft mit verbaler Gewalt hatten fast alle Befragten gemacht.

Einen besonderen strafrechtlichen Schutz gegen gewaltsame Übergriffe, wie ihn etwa Vollstreckungsbeamte (Polizisten, Gerichtsvollzieher) nach § 113 Strafgesetzbuch (StGB) genießen, gibt es für Angehörige von Rettungskräften erst seit November 2011. Damals wurden einschlägige Paragrafen des Strafrechts entsprechend geändert. Wie Christian Jäkel, Rechtsanwalt und Arzt in Lübben, in einem Aufsatz für die Zeitschrift „Notfall + Rettungsmedizin“ [2] berichtet, schützte § 114 StGB davor bereits Nichtamtsträger, die Rechte und Pflichten eines Amtsträgers im Sinne von § 113 besaßen, sowie zur Unterstützung zugezogene Personen. Nun heißt es im ergänzenden Absatz 3 zu § 114: „Nach § 113 wird auch bestraft, wer bei Unglücksfällen oder gemeiner Gefahr oder Not Hilfeleistende der Feuerwehr, des Katastrophenschutzes oder eines Rettungsdienstes durch Gewalt oder durch Drohung mit Gewalt behindert oder sie dabei tätlich angreift.“ Auch die Arbeit von Notärzten wird von der Neuregelung erfasst.

Bis zu fünf Jahre Gefängnisstrafe

Zudem ist das Strafmaß verschärft worden, die Freiheitsstrafe nach § 113 beträgt nun bis zu drei Jahre. In besonders schweren Fällen muss der Täter sechs Monate bis zu fünf Jahre hinter Gitter. Ein solcher Fall liegt etwa dann vor, wenn der Angreifer eine Waffe oder andere gefährliche Werkzeuge in der Absicht mit sich führt, sie zu verwenden. Auch wenn der gewaltsame Angriff den Angegriffenen in die Gefahr bringt, zu sterben oder schwere Gesundheitsschäden davonzutragen, ist ein besonders schwerer Fall gegeben.

Eine weitere Neuerung betrifft § 305a StGB, der sich mit der „Zerstörung wichtiger Arbeitsmittel“ befasst. Wer rechtswidrig für den Einsatz wesentliche Arbeitsmittel oder Fahrzeuge von Rettungsdiensten teilweise oder ganz zerstört, muss nun mit bis zu fünf Jahren Gefängnis rechnen. Und im Gegensatz zum oben genannten § 114 Abs. 3 ist hier bereits der Versuch strafbar.

1.  Schmidt J, Gewalt gegen Rettungskräfte. Bestandsaufnahme zur Gewalt gegen Rettungskräfte in Nordrhein-Westfalen. Bochum 2012
2.  Jäkel C, Strafrechtsverschärfung bei Angriffen auf Rettungskräfte. Notfall Rettungsmed 2012, 15: 705–8  [CrossRef]

Gefährlich: Antibiotika verlängern die Gerinnungszeit unter Marcumar

Welche Auswirkungen die zusätzliche Gabe verschiedener Antibiotika auf das Blutungsrisiko antikoagulationspflichtiger Patienten hat, wurde bei 22.272 Patienten untersucht, die stabil auf den Gerinnungshemmer Warfarin eingestellt waren. Dieser gehört, wie das in Deutschland gebräuchliche Marcumar®, zu den Vitamin-K-Antagonisten.

Zur Behandlung einer akuten Infektion erhielten alle Patienten zusätzlich zu Warfarin ein Antibiotikum. Hier differenzierten die Forscher zwischen Substanzen, die bekanntermaßen das Blutungsrisiko erhöhen, und solchen, bei denen das nur in geringem Maße der Fall ist. Zu den Hochrisiko-Medikamenten gehören demnach Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX), Ciprofloxacin, Levofloxacin, Metronidazol, Fluconazol, Azithromycin und Clarithromycin. Als Substanzen mit niedrigem Blutungsrisiko gelten Clindamycin und Cephalexin.

Cave: Azithromycin plus Warfarin

Wie die Autoren der Studie berichten, traten unter den Hochrisiko-Substanzen – eine solche hatten 14.078 Patienten erhalten – 93 Blutungen auf, dagegen nur 36 unter den Niedrig-Risiko-Antibiotika. Das Risiko einer Blutung, die unmittelbar eine Klinikeinweisung zur Folge hatte, war bei den Warfarin-Patienten mit blutungsträchtigem Antibiotikum um fast 50% gestiegen. Besonders Azithromycin ließ im Vergleich zu den Niedrig-Risiko-Präparaten das Blutungsrisiko hochschnellen (+ 93%).

Wer verlängert wieveil?

In einer nachfolgenden Analyse nahmen die Autoren schwere Blutungen als sekundäre Diagnose hinzu. Unter diesen Umständen erhöhten nahezu alle Kombinationen das Risiko. Unter TMP/SMX stieg es um das Doppelte, mit Ciprofloxacin um den Faktor 1,87, mit Levofloxacin um den Faktor 1,77. Unter Azithromycin lag die Hazard Ratio (HR) bei 1,64, unter Clarithromycin gar bei 2,40.

INR-Bestimmung innerhalb von 14 Tagen!

Dagegen sank die Blutungsgefahr deutlich (HR 0,61), wenn frühzeitig, das heißt innerhalb von 14 Tagen die INR (International Normalized Ratio) bestimmt worden war. Dieses Vorgehen wird von den Autoren denn auch mit Nachdruck gefordert. Von den Patienten unter einem blutungsträchtigen Antibiotikum hatten 7,8% INR-Werte zwischen 4 und 6. Ab einem INR-Wert von 3,5 geht man von einem deutlichen Anstieg des Blutungsrisikos aus. Besonders gefährdet waren in der US-Studie Warfarinpatienten unter Fluconazol: 9,7% dieser Patienten zeigten INR-Werte von über 6.

Lane MA et al. Serious Bleeding Events due to Warfarin and Antibiotic Co-prescription In a Cohort of Veterans. The American Journal of Medicine 2014

Sind Antihypertensiva im Alter Sturzverursacher?

Wenn betagte Patienten antihypertensiv behandelt werden, ziehen sie sich häufiger Sturzverletzungen zu. Besonders hoch ist diese Gefahr bei Patienten, die früher bereits gestürzt sind. Zu diesem Ergebnis kommt eine repräsentative Kohortenstudie der Yale School of Medicine in New Haven. 

Laut Mary E. Tinetti et al sind die Auswirkungen von schweren Traumen wie Hüftfrakturen und Kopfverletzungen auf Mortalität und Funktion vergleichbar mit denen von Schlaganfall und Herzinfarkt. Die Mediziner fordern deswegen, bei älteren Menschen mit mehreren chronischen Erkrankungen den Nutzen eine Hochdrucktherapie sorgfältig gegen die potenziellen Risiken abzuwägen.

Die Studienergebnisse basieren auf einer repräsentativen Stichprobe von 4961 über 70-jährigen Hochdruckpatienten, die nicht in einem Pflegeheim untergebracht waren. Von den Studienteilnehmern wurden 14,1% nicht blutdrucksenkend behandelt; 54,6% bzw. 31,3% der Patienten erhielten eine Hochdrucktherapie mit mittlerer bzw. hoher Wirkungsstärke (maximal bzw. mehr als 2,5 definierte Tagesdosen).

Innerhalb von drei Jahren kam es bei 446 Patienten (9,0%) zu schweren sturzbedingten Verletzungen wie Frakturen, Kopfverletzungen und Luxationen. 24,9% von ihnen starben, im Vergleich zu 16,1% der Teilnehmer ohne derartige Traumen. Von den Patienten ohne Antihypertensiva verletzten sich 7,5% bei einem Sturz, von den Patienten mit mittel- und sehr intensiver Hochdrucktherapie waren es 9,8% und 8,2%. Damit hatten sie, nach Abzug  anderer Einflüsse, ein um 40% bzw. um 28% höheres Risiko als unbehandelte Hypertoniker. Diese Risikosteigerung verfehlte allerdings die statistische Signifikanz. Für die Validität der Assoziation spricht aber eine Propensitätsanalyse, in der jedem unbehandelten Patienten mindestens ein vergleichbarer Patient aus den beiden anderen Gruppen zugesellt wurde. Hier lagen die 3-Jahres-Inzidenzen gravierender Sturzverletzungen bei 9,0% ohne Hochdruckmittel und bei 11,6% und 10,9% in den beiden Therapiegruppen.

Besonders risikobehaftet war eine antihypertensive Therapie für Patienten, die im Vorjahr gestürzt waren: Eine gravierende Sturzverletzung ereignete sich bei ihnen mehr als doppelt so häufig wie bei den unbehandelten Hypertonikern.

Alter und Geschlecht hatten dagegen keinen Einfluss auf das therapieabhängige Sturzrisiko. Ebenso wenig konnte eine einzelne Substanzklasse damit in Zusammenhang gebracht werden. Inwieweit die Höhe des Blutdrucks mit der Rate sturzbedingter Traumen korrelierte, ließ sich anhand der Studiendaten nicht feststellen.

Auch wenn ihre Studie keine definitiven Schlüsse über die Kausalität der beobachteten Assoziation zulässt, sehen Tinetti und Kollegen klinische Implikationen:  Wegen der potenziellen gegenläufigen Abhängigkeit zwischen schweren Sturzverletzungen und kardiovaskulären Ereignissen sollte die Entscheidung über eine Hochdrucktherapie bei alten Menschen – solange dazu keine randomisierten Studien vorliegen – an der „Präventionspriorität“ ausgerichtet werden.

https://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1832197

Lieber Röntgen als sich auf den Strecktest am Ellenbogen zu verlassen

Der Strecktest zum Ausschluss einer Ellenbogenfraktur ist in diesem Punkt möglicherweise weniger verlässlich als bisher angenommen. Dies legen die Ergebnisse einer prospektiven Studie aus den Niederlanden nahe.

 

um unnötiges Röntgen nach Verletzungen am Ellenbogen zu vermeiden, ist bislang der Strecktest herangezogen worden. Als auffälliger Befund gilt, wenn der verletzte Arm sich nicht vollständig durchstrecken lässt.

Frühere Studien hatten dem Test eine relativ hohe Sensitivität bescheinigt. Diese Studien bedienten sich jedoch kleiner Fallzahlen ode hatten Patienten berücksichtigt, die nicht geröntgt worden waren. Dies schränke ihre Aussagekraft ein.

Die niederländischen Autoren der vorliegenden Studie schlossen in einer prospektiven Studie 587 Patienten mit frischem Ellbogentrauma (weniger als 72 Stunden zurückliegend) ein, darunter 233 Kinder. Alle Patienten wurden analgesiert, danach führte man den Strecktest durch, gefolgt von einer Druckschmerzprüfung über Olekranon, Epikondylen und Radiuskopf. Daran schloss sich – ebenfalls bei allen Patienten – eine Röntgenaufnahme an (anterior-posterior und lateral).

Geringe Sensitivität und Spezifität

Im Röntgen wurden bei 39% aller Patienten Frakturen diagnostiziert, isolierte Fettpolster zeigten sich bei 19%. Wie die Forscher berichten, schnitt der Extensionstest als Diagnostik-Tool mit einer Sensitivität von 88% und einer Spezifität von 55% überraschend schlecht ab. Bei den Patienten mit normalem Strecktest (30%) lag in 12% ein Knochenbruch vor; dabei handelte es sich meist um eine nicht dislozierte Radiuskopffraktur. Knapp 3% der Frakturen waren operationsbedürftig. 77% der Patienten mit normaler Extension hatten ein unauffälliges Röntgenbild, das Fettpolster war in 11% zu sehen. 

Bei den Patienten mit positivem Befund im Strecktest war das Röntgenbild in 27% der Fälle unauffällig.

Das Hinzunehmen der Druckschmerzprüfung verbesserte die Sensitivität auf 98%, allerdings lag man mit beiden Tests zusammen nur in 11% richtig, wenn es darum ging, eine Fraktur auszuschließen.

Die klinische Aussagekraft des Fettpolsterzeichens ist umstritten. Die Autoren hatten daher noch eine zweite Analyse durchgeführt, in der dieses als klinisch irrelevant eingestuft wurde. Hier blieb die Sensitivität bei 98%, die Spezifität sank jedoch auf 8%.

Jede zehnte Fraktur übersehen

Bei Verzicht aufs Röntgen hätte man bei gut jedem zehnten Patienten eine Fraktur übersehen. Dieser Anteil verpasster Diagnosen ist viel höher als in früheren Studien, die Raten von maximal 6,7% ergeben hätten. Andererseits waren nur bei 24 Patienten sowohl Strecktest als auch Druckschmerztest normal, d. h. nur diesen hätte man das Röntgen schlussendlich erspart.

Die Möglichkeit, dass die routinemäßig durchgeführte Analgesie die Ergebnisse verfälscht haben könnte, schließen die Autoren aus. Die Rate vollständiger Extensionen sei in ihrer Studie nicht höher gewesen als in anderen Studien, in denen die Patienten keine Schmerzbehandlung erhalten hätten.

„Um signifikante Befunde nach Ellbogentrauma auszuschließen, ist der Ellbogenstrecktest ungeeignet“, so das Fazit der Autoren. Bei der Entscheidung, ob man den Patienten zum Röntgen schicken soll oder nicht, helfe dieses Instrument jedenfalls nicht weiter.

Jie KE et al. Extension Test and Ossal Point Tenderness Cannot Accurately Exclude Significant Injury in Acute Elbow Trauma. Ann Emerg Med 2014

Falsche Sicherheit m OP trotz doppelter Handschuhe

INTRODUCTION

Surgical gloves provide a protective barrier against blood borne pathogens such as human immunodeficiency virus, hepatitis B and hepatitis C. Glove perforation occurs frequently – in some types of surgery at a rate of up to 45%, but is often unnoticed by the surgeon and nurse. One estimate suggested that a surgeon risks more than one hepatitis infection per lifetime and more than one in 1,500 surgeons is likely to be infected by HIV during the next 35 years because of

damaged gloves.

One study has concluded that the use of a double gloving system featuring a colored under-glove gives an accuracy of detection of 97%.This study therefore aimed to compare puncture rates between this double gloving indicator system and single-use gloves. It also aimed to determine the extent to which glove perforations remain undetected during surgery.

METHOD

The study analyzed all gloves used at the Satakunta Central Hospital, Pori, Finland in September and October 1999. The study was open and prospective and randomization was made according to the year of birth of the patient – patients born in even years were operated on with double gloving and those born in odd years were operated on with single gloving. Gloves were tested using the approved standardized water-leak test method EN455-1 where the glove is filled with water and checked for two minutes to detect any holes.The gloves used in the study were either Biogel Indicator™ or Gammex and Nutex, which were the standard gloves used at the

hospital.

An analysis was made according to glove type, operating time, surgeon or assistant and type of surgery. A comparison was also made to see whether or not glove perforation was noticed during the operation.

RESULTS

In a total of 885 surgical procedures 2,462 gloves were tested – 1,020 single gloves, 1,148 double glove systems and 294 combination gloves were studied. The overall perforation rate was 192 out of 2,462 gloves (7.8%) or 162 out of 885 operations (18.3%). The inner glove of the double-gloving system was punctured in 6 out of 88 (6.8%) outer glove perforations. Detection of perforation during surgery was 28 out of 76 (36.8%) with single gloves, 77 out of 89 (86.5%) with the double gloving system and 9 out of 27 (33.3%) with combination gloves.

CONCLUSION & COMMENT

The authors conclude that in order to maintain a sterile barrier between surgeon and patient it is important to use a double gloving puncture indication system, particularly in operations where there is a high risk of glove perforation.

Laine T, Aarnio P: How often does glove perforation occur in surgery? Comparison between single gloves and a double gloving system.The American Journal of Surgery. 2001; 181: 564-6

Fall 30: Das perforierte Aortenaneurysma hinter der Synkope

Sonografie und CT zeigen eindrücklich ein Bauchaortenaneurysma. Auf dem CT erscheint es gedeckt perforiert. Man sieht deutlich die kontrastgefüllte Aorta und ein monströs erweiterten Sack voll Blut. Die Laborwerte mit einem erhöhten Laktat, D-Dimeren und einem akut kreislaufwirksamen Hb-Abfall sprechen dagegen für ein akutes Geschehen.

Procedere:

Die Patientin wurde unverzüglich operiert. Vermutlich rettete das auch ihr Leben. Intraoperativ fanden sich eher Hinweise für eine frische Dissektion mit akuter Blutung. Das Aneurysma lag unmittelbar im Übergang der Nierenarterien und setzte sich bis distal der Bifurkation fort. Es gelang die Gefäßprothetische Versorgung.

Diskussion:

Es erscheint spekulativ, ob die "Synkope" bereits Anzeichen einer akuten Dissektion war. Angesichts der Größe des Befundes darf man vermuten, dass es sich um eine akut auf chronishce Dissektion handelte. Lediglich ein anfämglich erhöhtes Laktat gab Anlass zur abdominellen Untersuchung. Ansosnten war die Patientin bis zur Aufnahme und auch während des anfänglichen Aufenthaltes asymptomatisch.

Die Erweiterung der infrarenalen Aorta auf einen Querdurchmesser von mindestens 3,0 cm wird als Aortenaneurysma definiert. Das infrarenale Aortenaneurysma ist eine häufige Erkrankung des älteren Menschen und für 1–3% der Todesfälle bei 65- bis 85-jährigen Männern verantwortlich. Frauen sind 4- bis 5-mal seltener betroffen als Männer. Klinisch bedeutsame Aneurysmen mit einem Querdurchmesser von mehr als 5 cm kommen bei 1% der Männer unter 64 Jahren vor. Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz auf 2–4% an, vergesellschaftet mit einer erhöhten Komorbidität.

Die zugrunde liegenden Ursachen für die Entwicklung eines abdominellen Aortenaneurysmas (AAA) sind in den meisten Fällen unklar. Aneurysmen, die neben der infrarenalen Aorta auch an anderen Lokalisationen auftreten, haben oft eine genetische Ursache und treten familiär gehäuft auf.

Aneurysmen entwickeln sich in der Regel langsam von kleinen zu rupturgefährdeten Aneurysmen. Sie bleiben in über 80% der Fälle klinisch symptomfrei, bis eine vital bedrohliche Ruptur auftritt. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist es eine Zufallsdiagnose bei Routineuntersuchungen. Daher ist das Screening nach einem Aortenaneurysma bei älteren Menschen und Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren indiziert. 

Die Diagnose wird in der Regel sonographisch gestellt. Zur Therapieplanung ist jedoch eine zusätzliche Bildgebung mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) notwendig. Die Computertomographie-Angiographie (CTA) der Aorta gilt derzeit als diagnostisches Standardverfahren zur präoperativen Evaluation und Planung der endovaskulären Versorgung abdomineller Aortenaneurysmen („endovascular aortic repair“, EVAR). Dabei liefert die CTA alle relevanten anatomischen und morphologischen Informationen über die zugrundeliegende Pathologie der Aorta und der Beckenachsen. 

Ab einem Durchmesser von 5–5,5 cm sollte eine operative oder endovaskuläre Behandlung erfolgen. Welche Therapie im Einzelfall eingesetzt wird, hängt in erster Linie von der Co-Morbidität des Patienten und der anatomischen Struktur des Aneurysmas anhand der CT/MRT-Morphologie ab[i].

Die klassische operative Therapie besteht in der offen chirurgischen Ausschaltung des Aneurysmas durch Implantation einer Rohr- oder Bifurkationsprothese. In den vergangenen Jahren wurde bei ausgewählten Patienten mit einem abdominalen Aortenaneurysma und geeigneter Aortenkonfiguration zunehmend die endovaskuläre Therapie durch Implantation eines aortobiiliakalen oder monoiliakalen Stentgrafts eingesetzt. Die endovaskuläre Therapie rupturierter abdominaler Aneurysmen ermöglicht bei sorgfältiger Patientenauswahl und detaillierter präoperativer Planung minimalinvasive Therapieoptionen auch bei Patienten mit schwerer Begleitmorbidität, obwohl die bisherigen Mitteilungen noch keine abschließende Beurteilung zulassen und Langzeitverläufe noch fehlen.

Das rupturierte abdominale Aortenaneurysma (rAAA) stellt einen Blutungsnotfall mit hämorrhagischem Schock und hoher perioperativer Letalität dar. Die präklinische Beurteilung erfordert eine rasche differenzialdiagnostische Abklärung, zielführende Diagnostik und eine sofortige Behandlung in spezialisierten Zentren. Die perioperative Therapie besteht in der Behandlung des Mehrorganversagens nach hämorrhagischem Schock und Ischämie-Reperfusions-Syndrom durch Volumensubstitution, optimierter Gerinnungstherapie, der Aufrechterhaltung der Normothermie und der Beachtung einer möglichen intestinalen Ischämie und des abdominalen Kompartmentsyndroms.

Die Prognose des rupturierten AAA ist mit einer Krankenhausletalität von 55% extrem schlecht. Die Gesamtletalität liegt bei >80%, da nur ein Teil der Patienten das Krankenhaus lebend erreicht^[ii].

Insgesamt hat jedoch die Krankenhausletalität von 42,7 % im Jahr 1999 auf 33,3 % im Jahr 2010 abgenommen. Im gleichen Zeitraum zeigte sich ein signifikanter Anstieg der Zahl der endovaskulären Behandlungen.  Der Anteil der über 80-jährigen Patienten hat – unabhängig von der Behandlungsmethode – deutlich zugenommen. 

Im Vergleich der Verfahren zeigte die endoluminäre Versorgung (EVAR) insgesamt eine Letalitätsrate von 22,8 %, verglichen mit 41,2 % beim offenen Verfahren (OR). Dieser scheinbare Vorteil für EVAR konnte in allen Altersgruppen gezeigt werden und mag an dem sorgfältig selektierten Krankengut zu liegen. Beim OR wurden in 74,4 % der Fälle Komplikationen beobachtet, bei der EVAR nur in 55,5 %. Die multivariate Analyse der Komplikationen im Gesamtkollektiv ergab bei allen ausgewerteten Komplikationen, mit Ausnahme von Wundinfekten und Nachblutungen, einen Vorteil für EVAR[iii].

Pfeiffer (2000) berichtet den Einfluss des Krankengutes auf das Auskommen. Demnach beträgt die Letalität bei elektiven Operationen 1,54 %, bei dringlichen Operationen 8,65 % und bei Notfällen mit perforiertem AAA (unverzügliche Operation nach Aufnahme in die Klinik) 35,6 %. Die Morbidität lag bei elektiven Eingriffen bei 15,9 %, bei dringlichen Operationen bei 28,8 % und bei Notfalloperationen mit perforiertem AAA bei 66,7 %. Für Patienten mit zusätzlichen Eingriffen an Nieren-, Becken- und Beinarterien sowie Kombinationseingriffen in anderen Operationsgebieten war die Letalität im Vergleich zum Durchschnitt nicht erhöht.[iv]

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[i] C Espinola-Klein, A Neufang, C Düber  Quelle: Springer Medizin Verlag (2008) DOI: 10.1007/s00108-008-2148-2 

[ii] ES Debus, T Kölbel, D Böckler, HH Eckstein  Quelle: Springer-Verlag (2010) DOI: 10.1007/s00772-009-0755-4 

[iii] M Trenner, B Haller, H Söllner, M Storck, T Umscheid, H Niedermeier, HH Eckstein  Quelle: Springer-Verlag Berlin Heidelberg (2013) DOI: 10.1007/s00772-013-1194-9 

[iv] T Pfeiffer, L Reiher, K Grabitz, W Sandmann  Quelle: Springer-Verlag Berlin Heidelberg (2000) DOI: 10.1007/s001040051016 

Fall 30: Die "Synkope unklarer Genese" Befunde

Fassen Sie ruhig einmal auf den Bauch! Bei einem Lactat von >8 darf man gerne an weitere Ursachen denken, die vielleicht nicht vordergründig sind. Nachgeforderte D-Dimere lagen bei >4000! Die Hb-Kontrolle lag bei 7,4 g/dl, der Blutdruck zeigte hypotone werte <100 mmHg.

Es erfolgte eine internistische Sonografie, die ein unmittelbares chirurgisches Konsil auslöste.

Es fand sich palpatorisch ein großer prallelastischer Tumor im linken Mittelbauch. Die Patientin klagte zu diesem Zeitpunkt über Unwohlsein, aber keine direkten abdominellen Schmerzen. Sonografisch wie auch im anschließenden Angio-CT fiel dieser Befund auf:

Und nun?

Fall 30: Die "Synkope unklarer Genese"

Mit dem RTW wird gegen 21.00 eine 78-jährige Patientin eingeliefert. Diese habe abends nach dem Abendessen während eines Wanderurlaubes plötzlich über Unwohlsein geklagt und über eine Kreislaufentgleisung. Sie wäre kurzzeitig laut Angehörigen nicht ansprechbar gewesen.

Eigenanamnese:
An Vorerkrankungen besteht ein Hypertonus. Keine weiteren Vorerkrankungen. Die Patientin wäre normal belastbat gewesen und treibe regelmäßig Seniorensport. Eine AP-Symptomatik habe nicht bestanden.

Körperlicher Befund:
78-jährige Patientin in gutem AZ und schlankem EZ. Die Anamneses wird störungsfrei vorgetragen. Auskultatorisch finden sich über den Lungen keine RG's. Herzrhythmus regelmäßig, 2/6 Systolikum über Erb. RR 170/90 mmHg, HF 82/min.

EKG:
Normaler Sinusrhythmus, leicht überdrehter Linkstyp.

Rö Thorax:

Labor:
Normalbefunde für rotes und weißes Blutbild. Herzfermente normwertig, Troponin T negativ. E'lyte normwertig, Kreatinin 1,2. Transaminasen und Bili normwertig. Lactat 8.1.

 

Wie lautet Ihre Diagnose und Therapie?