Fall 27 Blickdiagnose: Quadricepssehnenruptur

Sie gehen auf Nummer sicher und veranlassen ein Röntgen des Oberschenkels mit Kniegelenk, um die Fraktur auszuschließen, auch wenn Sie bei der Untersuchung Zweifel haben sollten.

Das Röntgenbild ist blande ohne Hinweis für eine Fraktur oder einen metastatischen Knochenbefall.

Jetzt tasten Sie noch einmal das Knie nach. Hier findet sich nur in Beugung eine tastbare Delle am oberen Patellarand. Es besteht ein Unvermögen, das gestreckte oder selbst in bequemerer Beugehaltung das Knie zu halten, geschweige denn gegen Widerstand zu strecken.

Sie hegen den Verdacht einer Ruptur der Quadricepssehne.


Hiervon betroffen sind häufiger ältere Patienten mit degenerativen Veränderungen der Sehne. Mitverursachend sind gelegentlich Stoffwechsel- und Durchblutungsstörungen, wiederholte "Mikrotraumen" und -gelegentlich- wiederholte Injektionen in die Sehne.

Als nächstes könnten Sie sonografieren. Hierbei läßt sich einerseits die Ruptur und eine mögliche Dehiszenz darstellen Es fand sich eine Ruptur mit intaktem Peritendineum und einer Lücke von 3 cm.

Und nun?

Müssen Sie operieren?

Fall 27 Blickdiagnose Quadricepssehnenruptur (Therapie)

Durch den Muskelzug und die Diastase von 3+ cm erscheint eine konservative Behandlung nicht aussichtsreich.

Bei diesem Patienten macht die Spontanruptur der Bicepssehne bereits stutzig. Der Patient hat mit seinem Diabetes einen wesentlichen Risikofaktor für eine Sehnenaffektion. Er muss über eine erhöhtes Risiko für eine Re-Ruptur aufgeklärt werden. Eine kontraindikation leitet sich daraus jedoch nicht ab.

Intraoperativ stellte sich die Sehne als komplette Ruptur mit Zerreißung der Retinacula dar. Die Rupturstelle lag 1 cm über dem oberen Patellarand, so dass Substanz für eine End-zu-Endnaht vorlag. Alternativ können Fadenanker verwendet oder die Nähte ossäre durch den Patellarand geführt werden.

Die Nachbehandlung besteht in einer Immobilisierung des Kniegelenkes in einem Brace mit den initialen Bewegungsausmaßen 0-20° für 6 Wochen. Der Patient darf stehen und an UAG abrollen. Danach efolgt die 2-wochenweise Bewegungssteigerung bis 90° und ab der 10. Woche die Freigabe und Vollbelastung. Nach drei Monaten dürfen moderate Laufübungen begonnen werden. Die Sportfreigabe erfolgt nach 6 Monaten.

Tennisarm: Was bringt TENS?

Der Tennisellenbogen ist die häufigste Erkrankung des Ellenbogens. Die Patienten leiden unter lokalisierten Schmerzen im Bereich des Epicondylus lateralis sowie Funktionseinschränkungen. In den meisten Fällen ist die Erkrankung, von der 1–3% der Bevölkerung betroffen sind, selbstlimitierend innerhalb von 6–24 Monaten und heilt. Bei etwa jedem fünften Patienten persistieren die Beschwerden allerdings länger als ein Jahr, und Rezidive sind häufig. Mit Ruhe, Analgesie, NSAR, Kortikosteroidinjektionen und Physiotherapie versucht man üblicherweise gegen Schmerzen und Funktionseinschränkung anzugehen.

TENS bietet Patienten mit Tennisellenbogen, die die üblichen Behandlungen erhalten, keinen zusätzlichen Vorteil. In einer britischen Studie konnten die Schmerzen durch die täglichen Impulse nicht weiter reduziert werden.

Ob die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) bei der Behandlung des Tennisellenbogens einen zusätzlichen Nutzen bietet, wurde bei  241 Patienten untersucht, die von ihren Hausärzten in West Midlands, UK, die Diagnose „Tennisellenbogen“ erhalten hatten. Bei fast jedem zweiten dieser Patienten dauerten die Beschwerden bereits länger als drei Monate an. Die Probanden erhielten entweder die allgemein übliche ausschließlich allgemeinärztliche Behandlung, die eine Beratung mit Tipps für spezielle Übungen und Informationen zum Krankheitsbild beinhaltete, oder sie unterzogen sich zusätzlich einer TENS, die sie nach Instruktion (sechs Wochen, täglich für 45 Minuten) selbstständig durchführen sollten. Gleichzeitig konnten die Patienten bei Fragen und Beschwerden weiterhin ihren Hausarzt aufsuchen. 30% der Probanden mit TENS und 28% derer ohne Zusatzbehandlung benötigten während der ersten sechs Wochen ein Schmerzmittel. Auf einer Skala von 0–10 gaben die Patienten zu Studienbeginn, nach sechs Wochen sowie nach sechs und zwölf Monaten die Schmerzstärke zu Protokoll.

Nach sechs Wochen war in beiden Gruppen der Schmerz deutlich reduziert (> 25%). Auch die Patienten selbst beurteilten Schmerz und Funktion sowohl mit als auch ohne TENS als verbessert, und auch hier zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Zu keinem Zeitpunkt im Studienverlauf ergaben sich Vorteile durch die TENS-Behandlung.

Allerdings signalisierte die Befragung, dass die Ratschläge der Ärzte nur spärlich umgesetzt worden waren. Nur 42 Probanden der TENS-Gruppe und 29 der Teilnehmer ohne TENS gaben an, sich bei ihren Übungen und der Strom-Applikation strikt an die Vorgaben gehalten zu haben. Aber auch wenn nur die Probanden berücksichtigt wurden, die den Anweisungen der Ärzte gefolgt waren, traten keine klaren Unterschiede zutage. Lediglich nach zwölf Monaten zeichnete sich ein unerwarteter Vorteil in der TENS-Gruppe bei Schmerzreduktion und Funktion ab, der aber nicht zu erklären ist.

Die Autoren halten die geringe Compliance der Patienten für einen bemerkenswerten Hinweis darauf, dass das Prinzip „Motivation zum Selbstmanagement“ bei der Behandlung des Tennisellenbogens nicht gut funktioniert. Andererseits bestätige die Tatsache, dass sich die Beschwerden in beiden Gruppen deutlich verbessert haben, die derzeit gängige Behandlungspraxis.

Chesterton LS et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation as adjunct to primary care management for tennis elbow: pragmatic randomised controlled trial (TATE trial). BMJ 2013, online 2. September; doi: 10.1136/bmj.f5160

Fall 23: Die Distorsion des Sprunggelenkes (Befunde)

Natürlich!

Sie denken an eine Jones Fraktur und lassen den Mittelfuß röntgen:

Beschreiben Sie den Befund!

Fall 26 Der komplizierte Rückenschmerz Lösung

Im Vergleich der Röntgenbefunde stellt sich eine frische Höhenminderung von BWK-12 dar.

Doch erklärt das das Beschwerdebild und die hohen D-Dimere? Was stellen Sie mit der 25mm großen Aorta an?

Zugegeben, der Fall wirft Fragen auf, daher schloss sich noch ein Abdomen CT an:

Es kann eine Aortendissektion ausgeschlossen werden. Schön sieht man jedoch den 12. BWK höhengemindert und leuchten i.S. einer akuten Sinterung, am ehesten als Folge einer osteoprotischen Spontansinterung. Eine Umgebungssuche wurde ja bei den ersten stationären Aufenthalt durchgeführt.

Therapie:

Bei diesem Patienten erfolgte die symptomatische Analgesie und die Mobilisierung. Es stehen heute auch die Vertebro- oder Kyphoplastie zur Verfügung. Beide sind dann zu erwägen, wenn die Sinterung schmerztherapeutisch nicht zu beherrschen ist. Nach einem Jahr nähern sich funktionelle und klinisches Auskommen an, sodass die operative Therapie einen kurzfristigen Vorteil bieten kann. Sie verhindert jedoch auch nicht das Problem der Anschlussfrakturen und der weiteren Sinterung.

Fazit: 

Rückenschmerzen im Alter bedürfen immer einer Abklärung. Zwischen dem 20. und 55. Lebensjahr ist die Inzidenz für Rückenschmerzen sehr hoch. Außerhalb dieser Altersgrenzen lohnt jedoch ein Blick auf maligne Ursachen oder eine Osteoporose.

Fall 26 Der komplizierte Rückenschmerz (Befunde)

Der Patient führte eine CD mit Röntgenbefunden des letzten Aufenthaltes mit sich. Damals sah die seitliche LWS wie folgt aus:

Ergänzend wurde noch ein Lactat bestimmt. Der Wert lag im Normbereich.

Was nun?

Fall 26: Der komplizierte Rückenschmerz

Um 4.30 morgens wird ein 78-jähriger Patient mit dem RTW vorgestellt. Er klagt über tiefe Rückenschmerzen. Diese würden in Intervallen auftreten und mit einem vernichtenden stechenden Schmerz einhergehen. Die Schmerzen wären auf die Mittellinie beschränkt. Keine Ausstrahlung. Sensible Ausfälle oder Beinschwäche werden verneint. Stuhlgang und Miktio wären bislang regelrecht gewesen.

Eigenanamnese:

Der Pat gab an, vor 3 Wochen mit den gleichen Beschwerden 5 Tage lang stationär behandelt worden zu sein. Röntgenbilder wären unauffällig gewesen sowie die Umgebungsuntersuchungen. Nach der Entlassung wären ähnliche, aber abgemilderte Beschwerden noch 2 mal aufgetreten. Ein Unfall wird verneint.

Darüberhinaus besteht ein Metformin behandelter D. mellitus, ASS Dauermedikation wegen Arrhythmien, ein Hypertonus und eine Cortisontherapie mit 7.5 mg tgl wegen Asthmas.

Befund:

Es findet sich ein unruhig auf der Trage liegender Pat in altersgerechtem AZ und normalem EZ. Intermittierend schreit er vor Schmerzen in ca 5 minütigen Abständen. Dabei wälzt er sich auf die linke Seite und zieht die Beine an.

Der Bauch ist weich, gut palpabel und ohne Druckschmerz. Darmgeräusche regelrecht. Nirenlager frei, Leistenbruchpforten geschlossen. Wirbelsäule ohne Klopfschmerz, passive Mobilität erhalten.

Sonografie:

Oberbauchorgane regelrecht, Nierenlager ohne Aufstau. Keine Kokaden. Aorta 25mm. Keine freie Flüssigkeit.

Labor:

Im Normbereich lagen Rotes und weißes Blutbild, Lberer- und Nierenwerte. CRP 5. D-Dimere >2000 (<5oo), Urinsediment unauffällig.

Röntgen:

Was nun?
Wer hat eine Idee??

Die distale Radiusfraktur: Plattenosteosynthese gegenüber K-Drähten überlegen?

Bei distalen Radiusfrakturen führt die palmare Plattenosteosynthese mittel- bis langfristig nicht zu besseren funktionellen Ergebnissen als die perkutane Stabilisierung mit Kirschnerdraht. Das legt eine randomisierte Studie aus Großbritannien nahe.

Dislozierte Frakturen am distalen Radius werden in letzter Zeit immer öfter mit einer beugeseitigen Platte versorgt. Damit will man Probleme wie z. B. Sehnenreizungen, die nach perkutanen Verfahren gelegentlich auftreten, vermeiden. Das britische Team um Alexia Karantana vom Queens Medical Center in Nottingham hat nun die funktionellen Ergebnisse dieser Methode – der offenen Plattenosteosynthese von palmar – mit der perkutanen Versorgung mittels Kirschnerdraht bei insgesamt 128 Patienten mit dislozierter distaler Unterarmfraktur verglichen, und zwar nach sechs Wochen, nach drei Monaten und nach einem Jahr. Die Patienten beider Gruppen waren zwischen 18 und 73 Jahre alt. Alle Patienten erhielten postoperativ einen Gipsverband und wurden angeleitet, Fingerübungen durchzuführen. Bei den mit Bohrdraht versorgten Patienten stand es im Ermessen des Operateurs, bei unzureichender Stabilität zusätzlich einen Fixateur externe anzubringen. Letzteres war bei elf von 64 Patienten (17%) der Fall.

Nach drei Monaten kein Unterschied mehr

Während die Plattenosteosynthese dem perkutanen Verfahren kurzfristig funktionell überlegen war, hatte sich dieser Unterschied bereits nach zwölf Wochen verflüchtigt. Die Funktion des Handgelenks hatten die Autoren mit dem PEM-Score (Patient Evaluation Measure) gemessen. Dieser erfasst Parameter wie Gefühl, Kälteintoleranz, Schmerz, Beweglichkeit, subjektive Griffkraft und Alltagsaktivitäten und reicht von 0 (optimales Ergebnis) bis 100 Punkte (vollständige Behinderung).

Die Werte in der Platten-Gruppe hatten sich im Beobachtungszeitraum von 34 Punkten nach Woche sechs auf 24 Punkte nach drei Monaten und 17 Punkte nach einem Jahr verbessert. In der Vergleichsgruppe verlief die Entwicklung von 45 über 27 bis hin zu 18 Punkten. Das heißt, nur in den ersten sechs Wochen nach der Op. hatten die Patienten signifikant von der Plattenosteosynthese profitiert (p < 0,001).

Auch im QuickDASH-Score, einem Selbstauskunftsbogen zu körperlichen Symptomen und Funktion, war die Plattenosteosynthese der perkutanen Versorgung nur anfänglich überlegen. Nach einem Jahr war der Unterschied nahezu ausgeglichen (p = 0,313).

Zwar hatten sich deutlich mehr Patienten in der offen versorgten Gruppe bereits nach sechs Wochen wieder ans Steuer eines Autos gesetzt, aber auch hier zogen die Patienten der Vergleichsgruppe bald nach: Zur Visite in Woche zwölf war kein signifikanter Unterschied mehr erkennbar (p = 0,598). Auf die Dauer der Krankschreibung hatte die Wahl der Methode fast keinen Effekt.

Röntgenbefund ohne funktionelle Entsprechung

Bei der Griffkraft und beim Bewegungsausmaß (Flexion) waren die Patienten mit Platte im Arm zu allen Beobachtungszeitpunkten den „gedrahteten“ Patienten überlegen. Die verbesserte anatomische Reposition hatte sich jedoch offenbar nicht in den funktionellen Scores niedergeschlagen, betonen die Autoren. Insgesamt waren alle Frakturen in beiden Gruppen verheilt, die Komplikationsrate war in der Kontrollgruppe leicht, aber nicht signifikant erhöht.

Für die Kommentatoren um Dr. Charles S. Day von der Harvard Medical School in Boston zeigt die Studie ein erhebliches Einsparpotenzial auf: „Wenn Patienten tatsächlich nicht länger als sechs bis zwölf Wochen von der volaren Plattenosteosynthese profitieren – ganz zu schweigen von der Komplikationsrate, die bei bis zu 27% liegt – müssen wir uns fragen, ob dieses Ergebnis die zusätzlichen Kosten gegenüber einer Versorgung mit Kirschner-Draht rechtfertigt“, so die Experten.

Lesen Sie dazu auch den folgenden Fall:

http://www.blogger.com/blogger.g?blogID=1713222409190798349#editor/target=post;postID=8765422729909729816;onPublishedMenu=posts;onClosedMenu=posts;postNum=7;src=postname


 Karantana A et al. Surgical Treatment of Distal Radial Fractures with a Volar Locking Plate Versus Conventional Percutaneous Methods. J Bone Joint Surg Am 2013; 95: 1737–44; doi: 10.2106/JBJS.L.00232

Fall 25 Die distale Radiusfraktur (Therapie)

Für die Klassifikation wird die AO-Klassifikation verwendet. Je nach Dislokationsrichtung oder Unfallmechanismus beschreibt man eine Flexions- (Colles) oder Extensionsfraktur (Smith). Die AO-Klassifikation ist für die Beschreibung jedoch detaillierter und präziser. Bei Betrachtung kann man die Fraktur als 23-C1 einteilen.

Therapie:

Zunächst wird die Fraktur reponiert. Bild unten.

Hier fällt dann auch die dorsale metaphysäre Trümmerzone auf, die eines der Instabilitätskriterien darstellt.

Die Empfehlungen für die optimale Versorgung variieren je nach Klinik und Vorlieben des Operateurs. Es gibt kaum eine andere Fraktur, bei der grundsätzlich alle Therapiemöglichkeiten bemüht werden. Prinzipiell kann eine konservative Therapie versucht werden. 

Konservative Therapie:

Die Gipsanlage erfolgt dabei nch erfolgeter Reposition in Neutralstellung des Handgelenkes. Dazu wird eine dorsale Unterarmschiene bis zu den Knöcheln angelegt. Sollte ein cirulärer Gips angelegt werden, muss der Gips bis zur letzten Faser gespalten werden. Die Flexion der Finger und des Ellenbogens darf nicht eingeschränkt sein. Der Handrückengips sollte plan geformt sein. 

Am nächsten Tag wird die Durchblutung, Motorik und Sensibilität kontrolliert. Der Gips kann verschlossen werden.  In der Literatur werden am 7., 14. und 21. Tag Gips- und bei einer Gipserneuerung auch eine Röntgenkontrolle empfohlen. Klinische und radiologische Kontrollen sollten demnach am 2., 7., 14. und 30. Tag nach Gipsanlage erfolgen. Ab dem 30. Tag kann der Gips abgenommen werden. Eine klinische und radiologische Stellungskontrolle ist erforderlich. Über den Sinn von Röntgenkontrollen nach der ersten Woche entscheidet jedoch der Frakturtyp und der behandelnde Arzt.

Beschriebene Risiken und Komplikationen einer konservativen Behandlung können sein:

1. Redislokationen,
2. Reflexdystrophie-Syndrom (M. Sudeck),
3. Nervenkompression (z.B. N. medianus),
4. Allergie,
5. Druckstellen durch den Hartverband,
6. Funktionsbehinderung durch Bewegungseinschränkung und Kraftminderung,
7. Verzögerte Heilung oder Entstehung einer Pseudarthrose,
8. Refraktur bei erneuter Gewalteinwirkung innerhalb der ersten 3 Monate,
9. Arthrose,
10. Verschlimmerung einer vorbestehenden Arthrose,
11. Schulterschmerzen infolge einer Fehlhaltung.

Bei unserer Fraktur sind mehrere Instabilitätskriterien nach JUPITER erüllt. Zu diesen gehören:

1. Dorsalkippung des peripheren Fragmentes bei schrägem Frakturverlauf, 
2. Dorsalkippung des peripheren Fragmentes über 20°,
3. Abbruch einer beugeseitigen Gelenklippe,
4. dorsale und/oder palmare dislozierte Kantenfragmente,
5. Trümmerzonen mit Verkürzung des Radius um mehr als 2mm,
6. basisnaher Abbruch des Ellengriffelfortsatzes und/oder dislozierte Trümmerfrakturen,
7. Radio-ulnare Separation/Instabilität,
8. Begleitende Ulnafraktur.

Wenn zwei der genannten pathologischen Veränderungen vorliegen, wird eine operative Therapie empfohlen. Auch nach erfolgloser konservativer Therapie ist ein sekundärer Wechsel zu einem operativen Verfahren möglich.

Operative Therapie:

Die K-Draht-Spickung stellt den Mittelweg zwischen der konservativen Behandlung mit Hartverbänden und den operativen Verfahren, wie der Platten- und Fixateur-externe-Osteosynthese, dar. Diese Methode ist minimalinvasiv, weichteilschonend und wenig materialaufwendig. Wichtig für das postoperative Ergebnis sind eine sorgfältige Eingriffsplanung, eine gute Operationstechnik und eine korrekte Nachbehandlung. Das Prinzip der K-Draht-Spickung besteht darin, die dislozierte Fraktur nach ihrer Reposition in einer korrekten oder wenig dislozierten Stellung, durch Fragmentabstützung oder -fixierung zu retinieren. Die Indikation zur K-Draht-Spickung besteht bei:

1. jungen Pateinten (<15 LJ),
2. alten Patienten (>65 LJ),
3. Dislokationen nach dorsal,
4. extraartikulären Frakturen,
5. intraartikulären Frakturen mit nur eine Frakturlinie,
6. problematischer Weichteilsituation (Fixateur externe).

Die operative Versorgung von distalen Radiusfrakturen mittels K-Draht-Spickung sollte jedoch der Behandlung der Frakturtypen AO 23 A2, A3 und C1 vorbehalten sein, wenn eine geschlossene Reposition möglich ist.

Der Rest der Frakturen wird i.d.R. durch eine palmare Platte versorgt. Auch Sandwichverfahren, z.B. zur Stabilisierung eines dorsoulnaren distalen Kantenfragmentes sind möglich.

Komplexe offene Frakturen oder Frakturen mit komplexer Zertrümmerung und kleinen Fragmenten können nach wie vor mit einem Fixateur externe versorgt.

GANZ AKTUELL: Eine Umfrage an deutschen Klinik identifiziert die Häufigkeit der Osteosyntheseverfahren am Hangelenk wie folgt:
K-Drähte                  1,5%
Fixateur externe         0,5%
Plattenosteosynthese: 98%

Unser Patient entschied sich für das weitere konservative Vorgehen! In diesem Fall wurde er ausführlich über das konservative Vorgehen aufgeklärt, auch über die vermehrten Röntgenkontrollen und die Möglichkeit einer OP bei Repositionsverlust.

Fall 25: Die distale Radiusfraktur (Röntgen)

Sie vermuten eine distale Radiusfraktur!

Das Röntgen zeigt folgenden Befund:

                                                                                                        

Beschreiben Sie die Fraktur!
Was würden Sie veranlassen?

Fall 25 Blickdiagnose: Das schiefe Handgelenk

Samstag nachmittag um 18.00 wird ein 21-jähriger Fußballer vorstellig. Er hält die linke Hand mit seiner rechten. Der Patient gibt an, bei einem Zweikampf ausgerutscht und auf das Handgelenk gefallen zu sein.

Es findet sich folgender klinischer Befund:




Was vermuten Sie?

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Neue EULAR-Empfehlungen zur Hüft- und Kniearthrose

Die EULAR-Task-Force hat neue Empfehlungen zur nicht-medikamentösen Therapie der Knie- und Hüftarthrose herausgegeben. Die Betonung liegt vor allem auf der Patientenedukation und auf Maßnahmen zur Gewichtsreduktion.

An der Entwicklung der EULAR-Empfehlungen für Patienten mit Arthrose des Hüft- oder Kniegelenks waren 21 Experten aus zehn europäischen Ländern beteiligt. Neben orthopädischen Chirurgen und Rheumatologen haben auch Physiotherapeuten, Ernährungsexperten, Allgemeinärzte und Krankenschwestern an dem Regelwerk mitgearbeitet. Von ursprünglich 168 Vorschlägen zu nicht-medikamentösen Maßnahmen blieben letztlich elf Empfehlungen mit unterschiedlichen Evidenzgraden, die allgemeinen Konsens fanden.

Patienten über Ursachen und Folgen aufklären

Den höchsten Evidenzgrad (Ia) tragen nur zwei der Empfehlungen: Angemessene Information und Patientenedukation mit Unterstützung des Selbst-Managements sowie Programme zur Gewichtsreduktion. Speziell für Patienten mit Hüftarthrose ist die Datenlage allerdings generell dünn.

Bei der Beratung sind die Wahrnehmung des Patienten und dessen Aufnahmefähigkeit zu berücksichtigen. Insbesondere soll auch auf die Ursachen und möglichen Folgen der Arthrose sowie auf die Prognose eingegangen werden. Das Einbeziehen des Ehepartners wird von der allgemeinen Studienlage nicht gestützt, kann aber im Einzelfall erwogen werden.

Übergewichtigen und adipösen Patienten empfiehlt die Task-Force eine gesunde Ernährung mit wenig Fett und Salz, mindestens fünf Portionen Obst und Gemüse am Tag und täglich mindestens eine halbe Stunde körperliche Aktivität. Beim Abnehmen sind konkrete Ziele wichtig, ebenso wie ein regelmäßiges Follow-up über vier Jahre, um das Zielgewicht zu halten.

Individuelles Management entscheidend

Das individuelle Management ist entscheidend, sowohl bei der Hüft- als auch bei der Kniegelenksarthrose. Der Patient soll nach entsprechender Information in die Therapieplanung einbezogen werden, seine Wünsche sollen Berücksichtigung finden. Neben Begleiterkrankungen und anderen Risikofaktoren wie Adipositas ist auf entzündliche Prozesse und strukturelle Veränderungen zu achten, ferner auf Schmerzen und darauf, inwieweit der Patient in seinen Alltagsaktivitäten eingeschränkt ist.

Ein Behandlungspaket ist wirksamer als Einzelmaßnahmen. Die Patienten sollten einen Behandlungsplan erhalten, der ihnen gezielte Informationen zu ihrer Erkrankung und zu den einzelnen Maßnahmen mitgibt. Insbesondere die Kombination aus Patientenedukation, Selbstmanagement, sportlicher Aktivität und Ernährungsberatung hat sich in mehreren Studien als vorteilhaft erwiesen.

Bei der Änderung des Lebensstils stehen körperliche Aktivität und Gewichtsreduktion im Vordergrund. Die Patienten sollen sich Ziele setzen, die sie einhalten können. Folgende Faktoren tragen dazu bei, dass die Patienten bei der Stange bleiben: individuelle Übungen, die sich graduell steigern, individuelle Ziele, Feedback zu Fortschritten, Übungspläne und Logbücher, Merkblätter, Audio- und Videomaterial sowie sogenannte „Booster-Sessions“, in denen die Motivation verstärkt wird.

In welchem Maß die Patienten sportlich aktiv sein sollen, ist individuell sehr unterschiedlich, einheitliche Empfehlungen gibt es nicht. Ob man individuell oder in Gruppen trainiert, ob zu Hause oder in einem Sportzentrum, spielt offenbar keine Rolle. Übungen im Wasser scheinen Schmerzen besonders effektiv zu lindern und können die Gelenkfunktion verbessern.

Speziell älteren und chronisch kranken Patienten raten die Experten zu einem täglichen, mindestens halbstündigen aeroben Training von mittlerer Intensität. Auch ein progressives moderates Krafttraining an mindestens zwei Tagen pro Woche, das die Hauptmuskelgruppen beansprucht, wird empfohlen. Und auch für den Nutzen von Yoga und Tai Chi gibt es zunehmend Belege.

Auf das richtige Schuhwerk kommt's an!

Übereinstimmend empfiehlt die Task-Force angemessenes Schuhwerk möglichst ohne erhöhte Absätze und mit dicker Sohle, das Stöße absorbiert und die Pronation des Fußes kontrolliert. Der Schuh sollte die Fußform unterstützen und den Zehen genug Platz lassen. Kein Unterschied ergibt sich zwischen Spezialschuhen und konventionellen Turn- oder Laufschuhen, beide führen langfristig zur Schmerzlinderung. Auf spezielle Einlagen kann man den Experten zufolge allerdings verzichten.

Ein Gehstock – einzusetzen auf der Gegenseite des erkrankten Gelenks – wird befürwortet, ebenso Sitzerhöhungen auf Stühlen und auf der Toilette. Autofahrern wird der Umstieg auf Automatikschaltung empfohlen.

In arbeitsmedizinischer Hinsicht mangelt es an Daten. Belegt ist vor allem, dass schwere körperliche Arbeit, häufiges Hinhocken, Knien, Bücken oder Heben sowohl die Entstehung als auch das Fortschreiten einer Arthrose im Kniegelenk begünstigen.

Fernandes L et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2013; 72: 1125–1135; doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202745

Chronische Schmerzen verstehen und erfolgreich behandeln

Die Chronifizierung von Schmerzen ist ein Problem von zunehmender klinischer, aber auch wirtschaftlicher Relevanz. Doch gefährdete Patienten können anhand ihres Risikoprofils identifiziert werden. Sie bedürfen auch bei Routineeingriffen der besonderen Aufmerksamkeit durch die Anästhesie.

Die Pathophysiologie der Schmerzchronifizierung ist weiter unklar. Mehrere Erklärungsmuster konkurrieren derzeit. So scheint der "reduzierten deszendenten Hemmung" eine besondere Bedeutung zu zukommen. Ein serotoninvermittelter Mechanismus, über den auch trizyklische Antidepressiva wirken. Bei chronischen Schmerzen (z. B. Fibromyalgie) lässt sich in 60-80 % der Fälle eine solche Hemmung elektrophysiologisch nachweisen. Ein weiteres Konzept geht von morphologischen Veränderungen im Kortex aus, die kausal mit der Chronifizierung zusammenhängen.

Das Schmerzgedächtnis einfach löschen?

Besonders spektakuläre Konsequenzen hat die Hypothese, dass das Schmerzgedächtnis synaptisch verankert ist Zum Tragen kommt hier das Konzept der synaptischen Langzeitpotenziale (synaptic longterm potentiation - LTP). Therapeutisch wird bereits über erste Versuche berichtet durch eine kurzzeitige, extrem hoch dosierte Opiatgabe dieses synaptische Schmerzgedächtnis zu löschen. Die Chancen dieser sehr invasiven Therapie (Beatmung, Intensivstation) bewertet Prof. Dr. Hans-Georg Schaible (Friedrich-Schiller-Universität Jena) allerdings mit großer Skepsis.

Präventiv statt präemptiv

 Lange Zeit galt in der Anästhesie das Prinzip der präemptiven Analgesie auch als Schutz vor einer Chronifizierung. Die Opiatgabe bereits vor dem Schmerzereignis sollte die Schmerzentstehung quasi unterdrücken. Diese Idee hält aber leider einer empirischen Überprüfung nicht Stand [4]. "Das Fentanyl vor dem Schnitt kann die spätere Schmerzbelastung und auch den Opiatverbrauch nicht nachweisbar beeinflussen", konstatiert Frau Professor Esther Pogatzki-Zahn (Westfälische Wilhelms-Universität Münster).

Die Schmerzexpertin schlägt einen Paradigmenwechsel vor: Statt präemptiv sollte die Anästhesie präventiv vorgehen. Eine geeignete medikamentöse Prämedikation könnte in Zukunft den späteren Opiatverbrauch vermindern und damit vielleicht auch die Chronifizierung. Für Ketamin, Gabapentin und Pregabalin werden solche präventiven Effekte diskutiert. Doch die bisherigen Studienresultate enttäuschen noch. "Die Ketaminstudien waren nur für die Abdominalchirurgie positiv. Die Gabapentinstudien sind alle zusammengenommen negativ. Auch die Pregabalinstudien sind fast alle negativ ausgefallen.", fasst die Münsteraner Anästhesistin die bisherigen Resultate zusammen.

Psychische Faktoren entscheiden

Zudem wird immer deutlicher, dass auch psychologische Faktoren mit dem Chronifizierungsrisiko korrelieren. Eine aktuelle dänische Studie zeigt, dass bei der Brustchirurgie psychologische Faktoren entscheidend sind. Patientinnen waren besonders für chronische Schmerzen gefährdet, wenn bereits präoperativ eine Schmerzchronifizierung oder eine hohe Schmerzbelastung bestand. Außerdem potenzierten Depressionen und Angstbelastungen das Risiko. Auch eine vermehrte Aufmerksamkeit für drohende Schmerzen (Hypervigilanz) scheint ein relevantes Risiko darzustellen.

Screening für die PM-Sprechstunde

 Solche Erkenntnisse haben OA Dr. med. Reinhard Sittl am Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg veranlasst einen Screeningtest auf Chronifizierungsgefahr für die Prämedikationssprechstunde zu entwickeln. Kurze psychologische Tests können die Patienten mit dem entsprechenden Risikoprofil identifizieren. Diese Patienten werden aktiv beraten und mit Entspannungsübungen vertraut gemacht. "Durchgeführt wurde das bei 24 Patienten. Der prophylaktische Effekt ist bei den Risikopatienten mit Hypervigilanz deutlich nachweisbar und hält bis zu drei Monaten an", berichtet der Erlanger Schmerzmediziner.

Regionalanästhesie bleibt das Beste

Auf eine medikamentöse Prophylaxe der Chronifizierung werden wir allerdings noch länger warten müssen. Das Fazit von Frau Prof. Pogatzki-Zahn fällt entsprechend verhalten aus: "Ich kann Ihnen da noch nicht einmal etwas an die Hand geben, was Sie präventiv einsetzen können. Aus meiner Sicht ist alles was wir haben noch nicht gut genug. Wenn Sie den Patienten etwas Gutes tun wollen, dann ist es eine Regionalanästhesie."

Vom akuten zum chronischen Schmerz - Schicksal oder beeinflussbar? HAI 2013 - Der Hauptstadtkongress der DGAI für Anästhesiologie und Intensivtherapie

Klammern oder nähen nach Bauch-OPs?

Intrakutannaht versus „Tacker“: In einer japanischen Studie führten zwar beide Verschlusstechniken insgesamt gleich häufig zu Wundkomplikationen nach Abdominalchirurgie; die Akte „Wundverschluss“ ist damit jedoch noch nicht geschlossen. Speziell bei Eingriffen am Unterbauch scheint die Naht von Vorteil zu sein.

In der Chirurgie hapert es gerade bei so elementaren Prozessen wie dem Wundverschluss an validen Vergleichsstudien. Zur Frage „klammern oder nähen“ liegen zwar in der Herzchirurgie und auch beim Kaiserschnitt Studien vor, nach denen die Intrakutannaht mit weniger Wundkomplikationen verbunden zu sein scheint als das „Tackern“. Gerade bei Klasse-II-Eingriffen (sauber kontaminiert) mit ihrem relativ hohen Risiko für Wundkomplikationen gibt es dagegen bislang wenig Daten.

Diesem Problem hat sich jetzt das japanische Team um Toshima Tsujinaka von der Universität Osaka in Form einer randomisierten Multicenterstudie gewidmet: Nach elektiven offenen Eingriffen am Magen-Darm-Trakt wurden 558 Patienten mit Intrakutannaht versorgt (3-0 oder 4-0 Monofilament, resorbierbar), bei 514 Patienten wurde die Wunde geklammert. Primärer Endpunkt war die Gesamtrate an Wundkomplikationen.

Das Ergebnis: 8,4% der genähten und 11,5% der geklammerten Patienten erlitten innerhalb von 30 Tagen eine Komplikation jedweder Art, von der Wunddehiszenz über Abszesse, Hämatome und Serome bis hin zur postoperativen Wundinfektion (nach Definition der Centers for Disease Control and Prevention, CDC). Der Unterschied erwies sich entgegen der Studienhypothese als nicht signifikant (Odds Ratio, OR = 0,709).

Naht im Vorteil nach Eingriffen am Unterbauch

Wie die deutschen Studienkommentatoren betonen, ist die Akte „Wundverschluss“ damit jedoch noch lange nicht geschlossen. Denn wenn man nur die Eingriffe am Unterbauch betrachtete – die per se ein höheres Infektionsrisiko bergen –  ergab sich ein ganz anderes Bild: 

Hier zeigte sich ein deutlicher Vorteil der Nahttechnik mit sowohl signifikant weniger Wundkomplikationen insgesamt (OR = 0,463) als auch weniger postoperativen Wundinfektionen (superficial incisional surgical site infections; OR = 0,425). Letztere traten bei 7,4% der mit Naht versorgten Patienten auf, bei den geklammerten Patienten waren es 15,8% (p = 0,0399). Dieser Unterschied verlor sich, wenn man nur die Eingriffe am Oberbauch herausgriff (6,0% gegenüber 4,8%; p = 0,53).

Insgesamt machten postoperative Infektionen den Großteil aller Wundkomplikationen aus, mit 36 von 47 Patienten in der Naht- und 36 von 59 Patienten in der Klammergruppe. Für die Kommentatoren ist denn auch der Sinn eines zusammengesetzten Endpunkts bei einer derartigen Dominanz eines der Bestandteile zumindest fraglich. 

Andere Arten von Komplikationen waren in der Studie jeweils für sich genommen vernachlässigbar. Gefragt ist nach Diener und Büchler also eine weitere Studie, die sich erstens auf den unteren Gastrointestinaltrakt konzentriert und in der zweitens die postoperative Wundinfektion als alleiniger primärer Endpunkt festgesetzt wird.

Seltener Narbenhypertrophien

Für die Intrakutannaht spricht auch ein kosmetischer Aspekt: Zu einer überschießenden Narbenbildung – diese war in der japanischen Studie sekundärer Endpunkt – kam es bei 16% der Patienten aus der Nahtgruppe. Dagegen hypertrophierte die Op.-Narbe bei 21% der Klammergruppe.

Tsujinaka T et al. Subcuticular sutures versus staples for skin closure after open gastrointestinal surgery: a phase 3, multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2013; 382: 1105–12

Magnete und Kupfer bei Rheuma Humbuck!

Der Vertrieb von Magnet- und Kupferarmreifen gegen rheumatische Beschwerden ist ein lohnendes Geschäft – besonders für die Hersteller. In einer randomisierten Studie waren die Armbänder nicht wirksamer als Placebo.

Die Idee, arthritischen Beschwerden durch das Tragen von Magneten zu Leibe zu rücken, ist mehr als 2000 Jahre alt. Im 18. Jahrhundert gewann sie durch Anton Mesmer neue Anziehungskraft. Aber auch im 21. Jahrhundert werden mit magnetisierten Armreifen, Einlegesohlen und Kniebandagen etwa eine Milliarde Dollar pro Jahr umgesetzt. Nicht ganz so alt ist der Einsatz von Kupfer gegen rheumatoide Arthritis. Im Jahr 1830 weckte die Entdeckung von Kupfer im Blut den Glauben, Kupfermangel würde Rheuma auslösen. Auch wenn dies heute nicht mehr so gesehen wird, finden Armbänder und andere Utensilien aus Kupfer noch immer großen Absatz. Für britische Ärzte war dies jetzt Anlass, den Nutzen von Magnet- und Kupferarmbändern bei rheumatoider Arthritis (RA) auf den wissenschaftlichen Prüfstand zu stellen.

In einer randomisierten Studie haben sie 70 Patienten mit schmerzhafter RA jeweils fünf Wochen lang eines von vier Armbändern tragen lassen: ein übliches und ein abgeschwächtes Magnetarmband (1502–2365 bzw. 250–350 Gauss) sowie ein entmagnetisiertes (< 20 Gauss) und ein Kupferarmband. Nach Abschluss jeder fünfwöchigen Phase wurden die Patienten detailliert zu ihren Beschwerden befragt. 65 Patienten schlossen alle vier Phasen ab, von den übrigen lagen nur Teilinformationen vor.

Ein reiner Placeboeffekt

Das Ergebnis ist schnell zusammengefasst: In keinem der untersuchten Endpunkte – Schmerz, Entzündung, Funktionsstatus, Krankheitsaktivität oder Gebrauch von krankheitsmodifizierenden Medikamenten und NSAR –  ließ sich zwischen den vier Gruppen irgendein statistisch signifikanter Unterschied feststellen. Die Schmerzstärke gemäß visueller Analogskala, der primäre Studienendpunkt, war mit dem Standard-Magnetarmreifen zwar zumindest nummerisch geringer als mit dem entmagnetisierten oder dem Kupferarmreifen (48,2 vs. 53,4 vs. 53,0). Berücksichtigt man aber das 95%-Konfidenzintervall, dann kann das Tragen des Magnetreifs die Schmerzstärke auf einer 100-mm-Skala sowohl um bis zu 12 mm vermindert wie auch um bis zu 5 mm vergrößert haben.

Die Möglichkeit, dass die Armbänder weniger systemisch als lokal wirken, konnten die britischen Ärzte ebenfalls ausschließen. Bei den meisten Patienten waren die Handgelenke betroffen und auch die Berücksichtigung dieser Variable änderte nichts am Gesamtergebnis.

Als Nebenwirkungen wurden vor allem Hautirritationen berichtet, insbesondere unter dem Kupferarmband, aber auch mit den magnetisierten Armbändern.

Die Studienautoren lassen entsprechend wenig Gutes an den getesteten Methoden. Die therapeutischen Effekte von Magnet- und Kupferarmreifen können als weitgehend oder vollständig identisch mit denen von Placebo erachtet werden.

Richmond JS et al. Copper Bracelets and Magnetic Wrist Straps for Rheumatoid Arthritis – Analgesic and Anti-Inflammatory Effects: A Randomised Double-Blind Placebo Controlled Crossover Trial. PLoS ONE 20138(9): e71529

Fall 24: Der Hammer- oder Mallet Finger

Es handelt sich um einen reinen Abriss der Strecksehne am Fingerendglied. Im Gegensatz dazu stehen knöcherne Abrisse. Die entstehende Deformität ist das "hängende Endglied" mit aktivem Streckdefizit, der sog Hammer- oder Mallet Finger.

Therapie:

Die Behandlung von Strecksehnenabrissen und kleinere nicht dislozierten knöchernen Ausrissen < 1/4 der Gelenkfläche an den Langfingern erfolgt durch eine Ruhigstellung in einer "Stack' Schiene für 6 bis 8 Wochen. Individuelle Anfertigungen durch eine thermoplastische Schiene sind auch möglich. In der Streckstellung können die Sehnenenden narbig ausheilen. Eine Ausheilung kann in 90% der Fälle erwartet werden.

Für die Reinigung muss die Schiene kurzzeitig entfernt werden (1x pro Woche ). Dabei nuss jedoch die Streckung im Endgelenk beibehalten werden.  

Disloziert das Gelenk während der Ruhigstellung erneut, beginnen die 8 Wochen erneut.

Die Nachbehandlung besteht in einer aktiven und passiv geführten Bewegungtherapie mit steigendem Bewegungsumfang in Kombination mit sich steigernden Kraftübungen gegen Widerstand unter Anleitung. Kontakt- oder Ballsportarten können nach weiteren 4 Wochen ausgeführt werden. Dabei wird sicherheitshalber die Schiene nochmals für 2 Wochen überlappend zum Schutz getragen. 

Prognose:

                                     
Oft verbleibt nach Abnahme der Schiene eine Streckdefizit von 10 - 15°. Dies ist für die Alltagstätigkeiten ausreichend. Bei gößerem Defizit >30° sollte eher eine operative Revision erfolgen. Dabei wird die Sehne verkürzt (Baumeister Plastik) und das Endglied für ca. 6 Wochen durch eine Drahtarthrodese fixiert.

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Fall 24: Blickdiagnose: Der hängende Finger

Ein 35-jähriger Mann gibt an, mit der Hand beim Bettenmachen an der Matratze hngengeblieben zu sein. Er habe sich den Figer verdreht und könne nun das Endglied nicht mehr strecken.

Befund:

Es findet sich ein "hängendes Endglied" des Ringfingers in ca 30° Beugung. Die Beweglichkeit im MCP und DIP Gelenk ist unauffällig. Im DIP kann der Patient voll beugen, gedoch gegen Widerstand nicht aktiv strecken. Es findet sich keine Schwellung oder Druckschmerz.

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