Meniskusrisse auch ohne Operation behandelbar

Die partielle Meniskektomie ist eine häufig am Knie durchgeführte Operation. Bei symptomatischen Patienten ohne Blockaden sollte sie jedoch nicht mehr automatisch die Therapie der Wahl sein. In einer randomisierten Studie mit zweijähriger Nachbeobachtung stellt sich Physiotherapie  nämlich gegenüber dem minimalinvasiven Eingriff als nicht unterlegen dar.

Patienten, die im MRT einen nichtobstruktiven Meniskusriss aufweisen, sollten demnach zunächst mit einer achtwöchigen Physiotherapie behandelt werden. Die Ergebnisse sind mit der OP vergleichbar. Das zeigte nun einerrandomisierte Studie mit insgesamt 321 Patienten von neun niederländischen Kliniken.

Ähnliche Ergebnisse wiesen bereits zuvor sechs randomisierte klinische Studien nach. Im Unterschied zur vorliegenden Studie waren diese als Überlegenheitsstudien (der Meniskusteilresektion) angelegt gewesen. Sie hatten jedoch ihre Schwächen.

In der jetzigen ESCAPE-Studie wurden die Teilnehmer über 24 Monate nachbeobachtet. Ihr Alter lag bei Studienbeginn zwischen 45 und 70 Jahre und hatten im MRT alle 

• einen nicht dislozierten Meniskusriss 
• keine Blockaden, 
• allenfalls eine mittelgradige Arthrose (maximal Grad 3) und 
• keine Vor-Op am betroffenen Knie.
• Zwischen traumatischen und degenerativen Meniskusrissen wurde nicht unterschieden.

159 Patienten wurden arthroskopisch teilreseziert und 162 einem Bewegungsprogramm zugelost. Die Teilnehmer der ersten Gruppe wurden zu häuslichen Übungen angeleitet. Die Physiotherapiegruppe bekam postoperativ ein achtwöchiges strukturiertes Bewegungsprogramm mit insgesamt 16 jeweils halbstündigen Sitzungen.

Als primären Studienendpunkt hatten die Autoren die Verbesserung der Kniefunktion im IKDC-(International Knee Documentation Committee-)Score gewählt. 

In der Arthroskopiegruppe verbesserten sich IKDC Werte auf dem 100-Punkte-Score über zwei Jahre um 26,2 Punkte, unter Physiotherapie um 20,4 Punkte. Der Unterschied von 3,6 Punkten zwischen den Gruppen zeigte, dass das eine dem anderen Verfahren nicht unterlegen war.

Das Aktivitätsniveau auf der Tegner Activity Scale verbesserte sich in beiden Gruppen kaum relevant. Allerdings nahm der Knieschmerz unter Belastung auf der VAS-Skala in der Op.-Gruppe deutlicher ab, nämlich von 61,1 mm auf 19,6 mm gegenüber einer Reduktion von 59,3 mm auf 25,5 mm unter Physiotherapie. Der Arthroseschweregrad stieg in beiden Gruppen geringfügig an, von 1,3 auf 1,6 bzw. 1,5 Punkte auf der Kellgren-Lawrence-Skala.

Besonders adipöse Patienten schienen von dem arthroskopischen Eingriff zu profitieren: Auf der IKDC-Skala lagen ihre Ergebnisse zwei Jahre nach dem Eingriff im Schnitt um 10,7 Punkte höher als bei den nicht operierten adipösen Patienten. Der Unterschied in den anderen Gewichtsklassen blieb dagegen nicht signifikant. Keine Bedeutung schienen die Lokalisation des Meniskusrisses oder das Vorhandensein mechanischer Beschwerden zu haben.

Komplikationen, z.B. venöse Thromboembolien oder die Notwendigkeit eines Revisionseingriffes waren in beiden Gruppen nahezu identisch. Andere Probleme, z.B. reaktive Arthritiden oder Infektionen am Kniegelenk traten nach Arthroskopie in neun Fällen auf, nach Physiotherapie in vier Fällen. Immerhin 47 Patienten aus der ursprünglichen Physiotherapiegruppe (29%) unterzogen sich noch innerhalb der zwei Nachbeobachtungsjahre einer Meniskus-Op. 

Zusammenfassend scheint es so, als ob Patienten mit nur leichter Kniearthrose und nichtobstruktivem Meniskusriss nicht unbedingt von einer Meniskektomie profitieren. Diese könnte man initial auch eine Bewegungstherapie als Alternative anbieten. Ein nach Jazrawi  et al. völlig anderes klinisches Problem sind dagegen dislozierte, obstruktive Meniskusrisse vom Korbhenkel-Typ. Diese weisen nach arthroskopisch partieller Meniskektomie nach derzeitiger Studienlage wohl auch bei leichter Arthrose die besseren Ergebnisse auf.



Literatur
Van de Graaf VA et al. Effect of Early Surgery vs Physical Therapy on Knee Function Among Patients With Nonobstructive Meniscal Tears. The ESCAPE Randomized Clinical Trial. JAMA 2018; 320 (13): 1328–1337; doi: 10.1001/jama.2018.13308

Ultraschall in der Erkennung kindlicher Unterarmfrakturen

Die Sonografie in der Ereknnung von Weichteilerkrankungen ist etabliert. In einer Studie, die jetzt im EC Orthopaedics veröffentlich wurde, weredn Fälle vorgestellt, bei denen die Diagnose von Frakturen sicher durch die Songrafie gestllt werden konnte. Daüberhinaus gelang es auch, Frakturen zu visualisieren, die bei der Betrachtung des konventionellen Röntgenbildes der Aufmerksamkeit des Behandlers entgangen wären.

Den Text lesen Sie unter:

https://www.ecronicon.com/ecor/pdf/ECOR-09-00357.pdf

Impingement der Schulter: Bisherige OP vor dem Aus?

Die subakromiale Dekompression wird beim Impingement-Syndrom der Schulter vorgenommen und ist ein durchaus häufiger Eingriff. Die neue CSAW-Studie jedoch zeigt, dass der Nutzen nicht größer ist als bei einer einfachen Gelenkspiegelung ohne knöchernes Débridement.

Ursachen für das Impingement-Syndrom der Schulter sind mechanische, funktionelle oder denerative. Die typischen klinischen Zeichen bestehen aus subakromiale Schmerzen beim Heben des Arms über die Horizontale.

Regelhaft besteht die Behandlung darin, den mechanischen Engpass zwischen Humeruskopf und dem darüber liegenden Akromion zu beseitigen. Dazu nutzt man die arthroskpoische subakromialen Dekompression mit der Resektion der Bursa subacromialis einem Abtragen von Knochenmaterial an der Unterseite des Akromions.

Der britischen CSAW-Studie („Can Shoulder Arthroscopy Work?“ Beard et al. Lancet 2017; online 20. November) zufolge bestätigt die Studie aus Finnland, dass das knöcherne Débridement der einfachen Gelenkspiegelung nicht überlegen ist.

Deutsche Fachgesellschaften jedoch kritisieren die Einschlusskriterien. Demnach wurden „Patienten mit jeder Form eines subakromialen Schmerzsyndroms“ eingeschlossen, ohne dabei die Relevanz klinischer und radiologischer Befunde zu würdigen. Das ungezielte einschliessen der Patienten habe die definierte Indikation zur Dekompression mit Débridement und Bursaresektion vernachlässigt. Denn diese sei nur bei Nachweis eines „nosologisch definierten, mechanisch bedingten subakromialen Impingement-Syndroms“ indiziert.

Die FIMPACT-Studie hat nun die Einschlusskriterien präzisiert: Die in der Studie eingeschlossenen Patienten mussten konkrete klinische Befunde erfüllen, die „konsistent mit einem Impingement-Syndrom der Schulter“ waren. azu zählten Abduktion und „schmerzhafter Bogen“ sowie der positive Impingement-Test mit subakromialer Injektion eines Lokalanästhetikums. Ausgeschlossen waren Patienten mit operationsbedürftigem Rotatorenmanschettenruptur (Grad III). Schmerzen mussten mindestens seit drei Monaten bestehen und nicht auf konservative Maßnahmen ansprechen, z.B. Physiotherapie, NSAR und Kortikosteroidinjektionen.

Die arthroskopische subakromiale Dekompression (ASD) wurde mit einer diagnostischen Arthroskopie verglichen. Als Endpunkt diente der subakromiale Schulterschmerz, der nachts sowie beim Heben des Arms über die Horizontale auftritt. Schmerzen wurden mit der visuellen Analogskala (VAS) gemessen.

Zwei Jahre nach dem Eingriff hatten sich die Symptome in beiden Gruppen im gleichen Maß verbessert, und zwar sowohl in Ruhe als auch in Bewegung. Der vorab festgelegte Schwellenwert für einen „klinisch bedeutsamen Unterschied“ wurde jedoch nicht erreicht.

Den Autoren zufolge beschreibt die Studie ein „Best-case-Szenario“. Die subakromiale Dekompression habe trotz strenger Selektion inbesondere nicht bei den Patienten funktioniert, die nach klinischen Kriterien mit hoher Wahrscheinlichkeit von dem Eingriff profitiert hätten. Die Autoren folgerten auch, dass es daher keinen Grund gäbe anzunehmen, dass die Methode unter weniger optimalen Bedingungen besser funktioniere.

Die Deutsche Vereinigung für Schulter- und Ellbogenchirurgie (DVSE) erarbeitet aktuell eine Leitlinie zum Vorgehen bei subakromialen Schulterschmerzen. Sie soll aufzeigen, mit welchen Untersuchungen sich der Verdacht auf ein mechanisches Impingement erhärten lässt.

Opioide bei Rückenschmerz sinnlos

Opioide bei Rücken- oder Arthroseschmerz sinnlos?

Patienten mit mäßigen bis schweren Rücken oder Arthroseschmerzen profitieren nicht unbedingt von Opioiden. Das meint Erin Krebs von der University of Minnesota Medical School.

Die deutsche S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen“ ist bislang unschlüssig, ob Patienten mit schweren chronischen muskuloskeletalen Schmerzen langzeitig mit Opioiden geholfen ist.Demnach können sie eingestzt werden, müssen aber nicht zwangsläufig. Demzufolge „können“ opioidhaltige Analgetika „als eine Therapieoption für eine Dauer von 4–12 Wochen angeboten werden“. Bei chronische n Rückenschmerzen empfiehlt sich die Überprüfung der Medikation nach spätestens drei Monaten. Bei fehlendem Nutzen mit Ausbleiben einer Schmerz- bzw. Funktionsverbesserung gilt die weitere Opioidgabe als kontraindiziert.

Krebs et al heben in ihrer Arbeit untersucht, wie sich eine Therapiestrategie mit und ohne Opioide über ein Jahr hinweg auf das Befinden von Patienten mit chronischen Rücken- und Arthroseschmerzen in Knie- oder Hüftgelenk auswirkt. Bei der Auswertung standen 234 Teilnehmer zur Verfügung. Die Hälfte von ihnen erhielt Opioide in einem dreistufigen Schema (1: Morphin, Hydrocodon/Paracetamol oder Oxycodon, 2: Morphin oder Oxycodon in retardierter Galenik; 3: transdermales Fentanyl) oder eine dreigestufte Nichtopioidmedikation (1: Paracetamol und NSAR; 2: adjuvant orales Nortriptylin, Amitriptylin oder Gabapentin sowie topische Analgetika wie Capsaicin oder Lidocain; 3: Pregabalin, Duloxetin oder Tramadol.

Weniger Schmerzen unter Nichtopioiden

Nach einem Jahr fand sich bei den Teilnehmern mit Opioidmedikation kein wesentlicher Vorteil. Sie profitierten weder von einer verbesserten Funktion in ihren Alltagsaktivitäten noch von weniger Schmerzen. Im Gegenteil: Auf der visuellen Analogscala gaben sie signifikant mehr Schmerzen an als in der Nichtopioidgruppe. In der Nichtopioidgruppe verbesserten sich die Beschwerden um mindestens 30% gegenüber dem Ausgangswert und die Funktionalität um 61% (59% in der Opioidgruppe). Der Unterschied war statistisch jedoch nicht signifikant. Schmerzen konnten bei 54% der Patienten unter Nichtopioiden und 41% der Patienten unter Opioiden erzielt werden. Der Unterschied lag an der Untergrenze der Signifikanz.

Allerdings fiel eine medikationsbedingte stationäre Aufenthalte oder Besuche in der Notaufnahme sowie Stürze signifikant häufiger unter einer Opioidmedikation auf als unter Nichtopioiden. Bei den Opioid enigestellten Patienten ereigneten sich im Durchschnitt zwei solcher Ereignisse verglichen mit einem Zwischenfall unter Nichtopioiden (p = 0,03). Nur hinsichtlich einer Angstsymptomatik waren Opioide leicht überlegen.

Fazit: Opioide zeigten bei Patienten mit chronischen Rücken- bzw. arthrotischen Knie- oder Hüftgelenksschmerzen keinerlei Vorteil gegenüber einer nichtopioidalen Medikation, der das höhere Schadensrisiko aufwiegen könnte.

Potenter als Opioide? Ibu mit Paracetamol im Test

Ibuprofen plus Paracetamol so wirksam wie ein Opioid

Notfallpatienten mit akuten Gelenkschmerzen in Armen oder Beinen hilft eine Kombination aus Ibuprofen und Paracetamol genauso gut wie die Gabe von Opioidanalgetika.

An einer Studie des Albany Medical College waren insgesamt 416 Patienten beteiligt, die sich mit starken akuten Extremitätenschmerzen von der Schulter oder der Hüfte abwärts in einer Notfallambulanz vorgestellt hatten. Die Schmerzintensität wurde dabei im Mittel mit 8,7 VAS angegeben.

Untersucht werden sollte die Wirksamkeit von vier Analgetikakombinationen. Die Zuteilungerfolgte radnomisiert in folgende Gruppen: 400 mg Ibuprofen plus 1000 mg Paracetamol; 5 mg Oxycodon plus 325 mg Paracetamol; 5 mg Hydrocodon plus 300 mg Paracetamol; und 30 mg Codein plus 300 mg Paracetamol. Es konnten die Daten von 411 Patienten ausgewertet werden.

Für die Ibuprofen-Paracetamol-Kombination sank der Wert auf der Schmerzskala nach zwei Stunden im Schnitt um 4,3 Punkte. Bei Oxycodon und Paracetamol war dies um 4,4 Punkte der Fall. Hydocodon und Paracetamol erreichten 3,5 und Codein plus Paracetamol 3,9 Punkte Verbesserung. Die Differenzen waren jedoch statistisch nicht signifikant oder klinisch bedeutsam. Angaben zu den Nebenwirkungen fehlten bei der Studie. Weitere Studien müssten zudem noch die Dosierungen untersuchen, wurde berichtet.

Die Studie spiegelt den allgemeine Trend wieder, vermehrt Opioide zu verschreiben, nachdem die NSAR im Bezug auf die Nebenwirkungen in die Kritik geraten sind. Aber auch bei Opioiden bestehen Risiken. In den USA sind seit 2000 rund eine halbe Million Menschen an einer Drogenüberdosis gestorben, hauptsächlich durch Opioide. Das sind so viele Menschen wie die Zahl der in beiden Weltkriegen insgesamt gefallenen US-Soldaten. Allein 2015 wurden mehr als 52.000 Drogentote gezählt, in mehr als 33.000 Fällen in der Folge von Opioiden. Diese Zahl übertrifft sogar noch jene, die durch Suizid, Mord, Schusswaffengebrauch oder Verkehrsunfälle Gestorbenen.

Viele Patienten erhalten ihr erstes Opioidrezept im Krankenhaus. Schätzungsweise über 40% der Opioid-naiven Schmerzpatienten erhalten es in einer Ambulanz in den USA nahezu kritiklos sogar bei Zahnschmerzen. Mehr als 70% davon lösen das Rezept auch ein. Und obwohl die Grunderkrankung normalerweise nicht zu chronischen Schmerzen führt, werden Opioide auch noch ein Jahr später eingenommen. Eine respektvollere und kritischere Nutzenabwägung wäre also erforderlich.

Keywords: Paracetamol - Ibuprofen - Cocodamol - Codein - Pain - pain treatment - Schmerzen - Gelenkschmerzen - Rückenschmerz - back pain - Kreuzschmerzen - Dr Pietsch - notfallambulanz.blogspot.com - the-expert-witness.de

Literatur:
Chang AK et al. Effect of a Single Dose of Oral Opioid and Nonopioid Analgesics on Acute Extremity Pain in the Emergency Department: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 318(17): 1661–1667
https://doi.org/10.1001/jama.2017.16190

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Fall 65: Der komplizierte Leistenschmerz Auflösung

Diagnose:
Lokal perforiertes distales Bauchaortenaneurysma

Bei dem Patienten stellt sich ein auf 7,5 cm vergößertes Bauchaortenaneurysma dar. Zusätzlich sieht man Zeichen einer Blutung über dem linken Psoas. Beides würde die Symptome des Patienten erklären. Es erfolgte die Verlegung in die Gefäßchirurgie. Dort wurde eine Rohrprothese implantiert.

Fazit:
Leistenschmerzen müssen nicht immer Hinweise für einen Leistenbruch sein. Die Differentialdiagnosen erzählt der Patient i.d.R. während der Anamnese. So verursachen Uretersteine und -koliken ihre eigenen Beschwerden, genauso wie Tendinosen, Lumbalgien, Gefäßverschlüsse oder Pathologien der Ovarien. Bei fehlendem Tastbefund empfiehlt sich der Ultraschall als schnell zugängliches und wenig invasives Verfahren. Bei unserem Patienten konnte so innerhalb weniger Minuten nach Aufnahme bereits eine Verdachtsdiagnose gestellt und bei der gegebenen Vorgeschichte zielgerichtet abgeklärt werden.

Die Erweiterung der infrarenalen Aorta auf einen Querdurchmesser von mindestens 3,0 cm wird als Aortenaneurysma definiert. Das infrarenale Aortenaneurysma ist eine häufige Erkrankung des älteren Menschen und für 1–3% der Todesfälle bei 65- bis 85-jährigen Männern verantwortlich. Frauen sind 4- bis 5-mal seltener betroffen als Männer. Klinisch bedeutsame Aneurysmen mit einem Querdurchmesser von mehr als 5 cm kommen bei 1% der Männer unter 64 Jahren vor. Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz auf 2–4% an, vergesellschaftet mit einer erhöhten Komorbidität.

Die zugrunde liegenden Ursachen für die Entwicklung eines abdominellen Aortenaneurysmas (AAA) sind in den meisten Fällen unklar. Aneurysmen, die neben der infrarenalen Aorta auch an anderen Lokalisationen auftreten, haben oft eine genetische Ursache und treten familiär gehäuft auf.

Aneurysmen entwickeln sich in der Regel langsam von kleinen zu rupturgefährdeten Aneurysmen. Sie bleiben in über 80% der Fälle klinisch symptomfrei, bis eine vital bedrohliche Ruptur auftritt. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist es eine Zufallsdiagnose bei Routineuntersuchungen. Daher ist das Screening nach einem Aortenaneurysma bei älteren Menschen und Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren indiziert. 

Die Diagnose wird in der Regel sonographisch gestellt. Zur Therapieplanung ist jedoch eine zusätzliche Bildgebung mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) notwendig. Die Computertomographie-Angiographie (CTA) der Aorta gilt derzeit als diagnostisches Standardverfahren zur präoperativen Evaluation und Planung der endovaskulären Versorgung abdomineller Aortenaneurysmen („endovascular aortic repair“, EVAR). Dabei liefert die CTA alle relevanten anatomischen und morphologischen Informationen über die zugrundeliegende Pathologie der Aorta und der Beckenachsen. 

Ab einem Durchmesser von 5–5,5 cm sollte eine operative oder endovaskuläre Behandlung erfolgen. Welche Therapie im Einzelfall eingesetzt wird, hängt in erster Linie von der Co-Morbidität des Patienten und der anatomischen Struktur des Aneurysmas anhand der CT/MRT-Morphologie ab[i]

Die klassische operative Therapie besteht in der offen chirurgischen Ausschaltung des Aneurysmas durch Implantation einer Rohr- oder Bifurkationsprothese. In den vergangenen Jahren wurde bei ausgewählten Patienten mit einem abdominalen Aortenaneurysma und geeigneter Aortenkonfiguration zunehmend die endovaskuläre Therapie durch Implantation eines aortobiiliakalen oder monoiliakalen Stentgrafts eingesetzt. Die endovaskuläre Therapie rupturierter abdominaler Aneurysmen ermöglicht bei sorgfältiger Patientenauswahl und detaillierter präoperativer Planung minimalinvasive Therapieoptionen auch bei Patienten mit schwerer Begleitmorbidität, obwohl die bisherigen Mitteilungen noch keine abschließende Beurteilung zulassen und Langzeitverläufe noch fehlen.

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[i] C Espinola-Klein, A Neufang, C Düber  Quelle: Springer Medizin Verlag (2008) DOI: 10.1007/s00108-008-2148-2 

Fall 65: Der komplizierte Leistenschmerz CT

Procedere:

Labor mit Laktat, Blutgruppe und EK's, Zugang, EKG, CT 

Die Information der Patientin läßt Sie aufhören. Der Sonobefund weist eine Erweiterung der Aorta auf über 6 cm auf mit thrombotischen Einschlüssen und wäre sicherlich schon früher Anlass zur Intervention gewesen. Bis zum Beweis des Gegenteils gehen Sie von einer Dissektion oder gedeckten Perforation eines Bauchaortenaneursymas aus. Differentialdiagnostisch kommt natürlich auch eine Divertikulitis in Betracht. Wegen der Kontrastmittelallergie wird mit dem Radiologen zunächst das CT mit rektaler Füllung besprochen und, bei Verdacht eines BAA, nachfolgend das Angio-CT unter vitaler Indikation.

CT Abdomen:

Diagnose?


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