Biphosphonate mit kardialen Risiken

Jetzt auch Osteoporose Medikamente mit kardiovaskulären Risiken

Patienten, die mit Biphosphonaten behandelt werden, haben ein erhöhtes Risiko, kadiovaskuläre Komplikationen zu entwickeln. Dazu zählen Vorhofflimmern (AF) oder Arrhythmien.  Die Ergebnisse einer Studie wurden bei der CHEST 2008, der 74. jährlichen Versammlung des American College of Chest Physicians (ACCP) in Philadelphia vorgestellt, die vom 25.-30.10.08 stattfand.

Im Focus standen Alendronat und Zoledronsäure, zwei der gängigsten Medikamente in der Prophylaxe und Behandlung der Osteoporose. Während die gastrointestinalen Nebenwirkungen bereits bekannt waren, sollten in der vorliegenden Untersuchung mögliche kardiale Auswirkungen dargestellt werden. Es wurde deutlich, dass unter ihrer Anwendung signifikant  mehr Rhythmusstörungen beobachtet wurden, inklusive Krankenhausbehandlung oder Sterbefälle, als unter Placebo.

Miranda vom Jackson Memorial Hospital, Miami,  betonte, dass Vorhofflimmern eine ernsthafte Komplikation darstellt, insbesondere wenn es dauerhaft anhält oder Patienten mit kardialen Vorerkrankungen oder Hypertonie trifft. Unbehandelt kann es zum Lungenödem, zu peripheren Embolien oder Herzversagen führen.

In einer Meta-Analyse untersuchten Miranda und Kollegen von der University of Miami den Zusammenhang zwischen der Anwendung von Bisphosphonaten und AF. Unter den 1646 randomisierten klinischen Studien erfüllten drei die Kriterien, womit auf 16,322 Patienten zur Verfügung standen. Der überwiegende Anteil von 76 bis 100% waren Frauen zwischen 69 und 75 Jahren. Patienten der Studie nahmen Alendronat oder Zoledronsäure. Die Untersuchung zeigte, dass bei 2,5 bis 3% von ihnen ein Vorhofflimmern und  bei 1 bis 2% schwerwiegende Komplikationen einer AF bishin zu tödlichen Verläufen auftraten. Gegenüber Plazebo waren AF unter Biphophonaten häufiger und schwere Komplikationen sogar doppelt so häufig.

Die Ergebnisse lassen den Schluss zu, dass bei Patienten mit Risikofaktoren für eine AF die Einnahme gegen den Nutzen eines verminderten Frakturrisikos sorgfältig abgewogen werden sollte.

Bisphosphonate stellen derzeit die akzeptierteste Prophylaxe und Therapie der Osteoporose dar und werden millionenfach eingesetzt. Mathers, Präsident des American College of Chest Physicians, sieht daher noch über die vorliegende Studie hinaus Bedarf für weitere Forschung.

Quelle:

American College of Chest Physicians

Jennifer Miranda,MD*; Leonardo Tamariz,MD; Johan Urena,MD; Jorge Castellanos,MD; Marcio Griebeler,MD; Kathy Hebert,MD; Vinit Nair,BS; Quan Li,BS; Silvina Levis,MD; Jackson Memorial Hospital, University of Miami, Miami, FL:  A Meta-analysis of the Risk of Atrial Fibrillation in Bisphosphonate Users   

Abstract AS 2183 Online erschienen 28.10.2008

Grad und Lokalisation entscheiden über Infektionsrisiko offener Frakturen

Ob sich nach einem offenen Knochenbruch eine tiefe Infektion ausbildet, hängt wesentlich vom Grad und dem Ort der Fraktur ab. Die Dauer bis zur Op. bzw. Antibiotikagabe ist laut Ergebnissen einer kanadischen Studie weniger erheblich.

Gängigen Empfehlungen gemäß sollten offene Frakturen binnen sechs Stunden einem chirurgischen Débridement und einer Lavage unterzogen, antibiotisch versorgt und stabilisiert werden. Eine Reihe von Studienergebnissen weist allerdings darauf hin, dass ein Überschreiten der Sechs-Stunden-Grenze die Rate tiefer Infektionen nicht erhöht.

Um die infektbegünstigenden Faktoren bei offenen Frakturen genauer zu untersuchen, hat eine Gruppe von Traumachirurgen der University of Alberta in Edmonton, Kanada, in den Jahren 2001 bis 2009 insgesamt 736 Patienten mit 791 offenen Frakturen in eine prospektive Kohortenstudie aufgenommen. 52% der Brüche waren Tibia-/Fibula-Frakturen. In 36% der Fälle war eine obere Extremität betroffen, bei 12% handelte es sich um Femurfrakturen.

46 Brüche (6%) zogen eine tiefe Infektion nach sich. Definitionsgemäß bedeutete dies, dass ein ungeplantes Débridement nötig war und/oder die antibiotische Behandlung über den definitiven Wundverschluss hinaus fortgeführt werden musste. Bloße phlegmonöse Entzündungen oder Infektionen des Pin-Verlaufs zählten nicht als tiefe Wundinfektion.

Offene Unterschenkelfrakturen besonders gefährdet

Die Zeit, die bis zur operativen Versorgung verging, hing nicht mit dem Risiko für infektiöse Komplikationen zusammen. Sie betrug im Median 9 h 4 min bei den Patienten ohne und 7 h 39 min bei den Patienten mit Infektion. Auch die Zeit bis zur Gabe von Antibiotika war kein entscheidender Parameter. Allerdings dauerte es in den meisten Fällen nur drei bis vier Stunden, bis die Patienten antibiotisch wirksame Substanzen erhielten.

Als wichtiger Faktor erwies sich der Ort der Fraktur: Für Tibia-/Fibula-Brüche lag das Infektionsrisiko signifikant höher als für andere Lokalisationen (Odds Ratio 3,91). 9% dieser Frakturen mündeten in eine Infektion.

Gustilo-Grad ist wichtig

Auch die Frakturschwere beeinflusste das Infektionsrisiko. Statistisch bedeutsam wurde dieser Zusammenhang ab dem Gustilo-Grad III, also bei offenen Brüchen mit ausgedehnten Weichteilverletzungen (Odds Ratio 6,37 für Grad IIIA, 12,87 für Grad IIIB/C). 37% dieser Brüche infizierten sich. Der höhere Verletzungsgrad könnte auch dazu beigetragen haben, dass Frakturpatienten mit späterer tiefer Infektion im Median rascher in den OP gekommen waren.

Donald Weber, Erstautor der Studie, will zwar nicht dazu raten, bei offenen Frakturen verzögert und elektiv 

vorzugehen. Allerdings weist er darauf hin, dass die Infektionsraten besonders bei Grad-I-(1%) und Grad-II-Frakturen (4%) sowie bei offenen Armbrüchen (1,5%) relativ niedrig waren. Daher müsse man womöglich nicht in jedem Fall noch mitten in der Nacht operieren, sondern könne bis zum Morgen warten, wenn die Belegschaft des OP Tagesstärke erreiche.

 Weber D et al. Time to Initial Operative Treatment Following Open Fracture Does Not Impact Development of Deep Infection: A Prospective Cohort Study of 736 Subjects. J Orthop Trauma 2014; 28: 613–619; doi: 10.1097/BOT.0000000000000197

Clavikulafrakturen nicht im Liegen röntgen!

Zur röntgenologischen Beurteilung einer dislozierten Schlüsselbeinfraktur empfiehlt es sich, den Patienten aufrecht stehen oder sitzen zu lassen. In einer US-Studie trat das Ausmaß der Dislokation in dieser Position viel deutlicher zutage als beim Röntgen am liegenden Patienten.

Für die Therapieentscheidung bei Schlüsselbeinfraktur ist das Ausmaß der Dislokation mit entscheidend. Die Frage ist nur, ob die Darstellung im Röntgenbild der Realität entspricht. Ein standardisiertes Protokoll fürs Röntgen existiert bislang nicht, und so ist es dem Untersucher überlassen, ob er den Patienten für die Aufnahme sitzen, stehen oder liegen lässt.

Wie Dr. Jonathan D. Backus und Kollegen von der Washington University in St. Louis herausgefunden haben, erscheint die gleiche Fraktur in aufrechter Position in der Regel deutlich stärker disloziert als im Liegen.

Dislokation um 90% stärker

Die Forscher hatten 46 erwachsene Patienten mit akuter (geschlossener) Schlüsselbeinfraktur in jeweils beiden Positionen geröntgt. In den in aufrechter Haltung angefertigten Aufnahmen maßen Backus et al. eine durchschnittliche Dislokation von 15,9 mm, bei den Liegendaufnahmen dagegen von 8,4 mm. Dies entspricht einem Anstieg um 89% bei sitzender Position. Bei 44% der Patienten war in aufrechter Haltung, aber nicht bei Untersuchung im Liegen eine Verschiebung der Fraktur um mehr als 100% des Schaftdurchmessers festzustellen. Besonders deutlich war der Unterschied bei mittleren Schaftfrakturen: Bezogen auf diese allein wurde eine Dislokation von durchschnittlich 17,1 mm im Sitzen, aber nur um 9,0 mm im Liegen gemessen.

Leichte Verkürzung

Bei aufrechtem Röntgen stellte sich das verletzte Schlüsselbein im Schnitt etwas kürzer dar: Die durchschnittlichen Längen betrugen 16,2 cm verglichen mit 16,8 cm im Liegen. Dieser Unterschied war in der Studie zwar signifikant, dürfte aber laut Backus et al. wenig bedeutsam sein. Ähnliches gilt auch für die relative Verkürzung gegenüber der gesunden Gegenseite, die die Forscher fanden: Diese betrug im Schnitt 3 mm in aufrechter Position. Im Liegen hatte sich das Schlüsselbein dagegen im Vergleich zur kontralateralen Seite optisch sogar um durchschnittlich 1,3 mm verlängert. Auch darin sehen die Forscher jedoch keinen klinisch relevanten Effekt.

Lieber im Stehen röntgen

Die aufrechte Position beim Röntgen ist zur Beurteilung der Dislokation einer Schlüsselbeinfraktur deutlich besser geeignet. Dieser Unterschied kann über die OP Indikation und die Therapieplanung entscheiden. Gegenwärtig wird eine vertikale Dislokation um mehr als 100% als relative Indikation für ein chirurgisches Vorgehen angesehen. Auch Verkürzungen um mehr als 2 cm erfordern nach derzeitigem Stand eine Operation.

Keywords: Dr Pietsch, Clavikulafraktur, Röntgen Clavikularfraktur

 

  Backus JD et al. Upright Versus Supine Radiographs of Clavicle Fractures: Does Positioning Matter? J Orthop Trauma 2014; 28: 636–641; doi: 10.1097/BOT.0000000000000129