Potenter als Opioide? Ibu mit Paracetamol im Test

Ibuprofen plus Paracetamol so wirksam wie ein Opioid

Notfallpatienten mit akuten Gelenkschmerzen in Armen oder Beinen hilft eine Kombination aus Ibuprofen und Paracetamol genauso gut wie die Gabe von Opioidanalgetika.

An einer Studie des Albany Medical College waren insgesamt 416 Patienten beteiligt, die sich mit starken akuten Extremitätenschmerzen von der Schulter oder der Hüfte abwärts in einer Notfallambulanz vorgestellt hatten. Die Schmerzintensität wurde dabei im Mittel mit 8,7 VAS angegeben.

Untersucht werden sollte die Wirksamkeit von vier Analgetikakombinationen. Die Zuteilungerfolgte radnomisiert in folgende Gruppen: 400 mg Ibuprofen plus 1000 mg Paracetamol; 5 mg Oxycodon plus 325 mg Paracetamol; 5 mg Hydrocodon plus 300 mg Paracetamol; und 30 mg Codein plus 300 mg Paracetamol. Es konnten die Daten von 411 Patienten ausgewertet werden.

Für die Ibuprofen-Paracetamol-Kombination sank der Wert auf der Schmerzskala nach zwei Stunden im Schnitt um 4,3 Punkte. Bei Oxycodon und Paracetamol war dies um 4,4 Punkte der Fall. Hydocodon und Paracetamol erreichten 3,5 und Codein plus Paracetamol 3,9 Punkte Verbesserung. Die Differenzen waren jedoch statistisch nicht signifikant oder klinisch bedeutsam. Angaben zu den Nebenwirkungen fehlten bei der Studie. Weitere Studien müssten zudem noch die Dosierungen untersuchen, wurde berichtet.

Die Studie spiegelt den allgemeine Trend wieder, vermehrt Opioide zu verschreiben, nachdem die NSAR im Bezug auf die Nebenwirkungen in die Kritik geraten sind. Aber auch bei Opioiden bestehen Risiken. In den USA sind seit 2000 rund eine halbe Million Menschen an einer Drogenüberdosis gestorben, hauptsächlich durch Opioide. Das sind so viele Menschen wie die Zahl der in beiden Weltkriegen insgesamt gefallenen US-Soldaten. Allein 2015 wurden mehr als 52.000 Drogentote gezählt, in mehr als 33.000 Fällen in der Folge von Opioiden. Diese Zahl übertrifft sogar noch jene, die durch Suizid, Mord, Schusswaffengebrauch oder Verkehrsunfälle Gestorbenen.

Viele Patienten erhalten ihr erstes Opioidrezept im Krankenhaus. Schätzungsweise über 40% der Opioid-naiven Schmerzpatienten erhalten es in einer Ambulanz in den USA nahezu kritiklos sogar bei Zahnschmerzen. Mehr als 70% davon lösen das Rezept auch ein. Und obwohl die Grunderkrankung normalerweise nicht zu chronischen Schmerzen führt, werden Opioide auch noch ein Jahr später eingenommen. Eine respektvollere und kritischere Nutzenabwägung wäre also erforderlich.

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Literatur:
Chang AK et al. Effect of a Single Dose of Oral Opioid and Nonopioid Analgesics on Acute Extremity Pain in the Emergency Department: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 318(17): 1661–1667
https://doi.org/10.1001/jama.2017.16190

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Fall 65: Der komplizierte Leistenschmerz Auflösung

Diagnose:
Lokal perforiertes distales Bauchaortenaneurysma

Bei dem Patienten stellt sich ein auf 7,5 cm vergößertes Bauchaortenaneurysma dar. Zusätzlich sieht man Zeichen einer Blutung über dem linken Psoas. Beides würde die Symptome des Patienten erklären. Es erfolgte die Verlegung in die Gefäßchirurgie. Dort wurde eine Rohrprothese implantiert.

Fazit:
Leistenschmerzen müssen nicht immer Hinweise für einen Leistenbruch sein. Die Differentialdiagnosen erzählt der Patient i.d.R. während der Anamnese. So verursachen Uretersteine und -koliken ihre eigenen Beschwerden, genauso wie Tendinosen, Lumbalgien, Gefäßverschlüsse oder Pathologien der Ovarien. Bei fehlendem Tastbefund empfiehlt sich der Ultraschall als schnell zugängliches und wenig invasives Verfahren. Bei unserem Patienten konnte so innerhalb weniger Minuten nach Aufnahme bereits eine Verdachtsdiagnose gestellt und bei der gegebenen Vorgeschichte zielgerichtet abgeklärt werden.

Die Erweiterung der infrarenalen Aorta auf einen Querdurchmesser von mindestens 3,0 cm wird als Aortenaneurysma definiert. Das infrarenale Aortenaneurysma ist eine häufige Erkrankung des älteren Menschen und für 1–3% der Todesfälle bei 65- bis 85-jährigen Männern verantwortlich. Frauen sind 4- bis 5-mal seltener betroffen als Männer. Klinisch bedeutsame Aneurysmen mit einem Querdurchmesser von mehr als 5 cm kommen bei 1% der Männer unter 64 Jahren vor. Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz auf 2–4% an, vergesellschaftet mit einer erhöhten Komorbidität.

Die zugrunde liegenden Ursachen für die Entwicklung eines abdominellen Aortenaneurysmas (AAA) sind in den meisten Fällen unklar. Aneurysmen, die neben der infrarenalen Aorta auch an anderen Lokalisationen auftreten, haben oft eine genetische Ursache und treten familiär gehäuft auf.

Aneurysmen entwickeln sich in der Regel langsam von kleinen zu rupturgefährdeten Aneurysmen. Sie bleiben in über 80% der Fälle klinisch symptomfrei, bis eine vital bedrohliche Ruptur auftritt. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist es eine Zufallsdiagnose bei Routineuntersuchungen. Daher ist das Screening nach einem Aortenaneurysma bei älteren Menschen und Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren indiziert. 

Die Diagnose wird in der Regel sonographisch gestellt. Zur Therapieplanung ist jedoch eine zusätzliche Bildgebung mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) notwendig. Die Computertomographie-Angiographie (CTA) der Aorta gilt derzeit als diagnostisches Standardverfahren zur präoperativen Evaluation und Planung der endovaskulären Versorgung abdomineller Aortenaneurysmen („endovascular aortic repair“, EVAR). Dabei liefert die CTA alle relevanten anatomischen und morphologischen Informationen über die zugrundeliegende Pathologie der Aorta und der Beckenachsen. 

Ab einem Durchmesser von 5–5,5 cm sollte eine operative oder endovaskuläre Behandlung erfolgen. Welche Therapie im Einzelfall eingesetzt wird, hängt in erster Linie von der Co-Morbidität des Patienten und der anatomischen Struktur des Aneurysmas anhand der CT/MRT-Morphologie ab[i]

Die klassische operative Therapie besteht in der offen chirurgischen Ausschaltung des Aneurysmas durch Implantation einer Rohr- oder Bifurkationsprothese. In den vergangenen Jahren wurde bei ausgewählten Patienten mit einem abdominalen Aortenaneurysma und geeigneter Aortenkonfiguration zunehmend die endovaskuläre Therapie durch Implantation eines aortobiiliakalen oder monoiliakalen Stentgrafts eingesetzt. Die endovaskuläre Therapie rupturierter abdominaler Aneurysmen ermöglicht bei sorgfältiger Patientenauswahl und detaillierter präoperativer Planung minimalinvasive Therapieoptionen auch bei Patienten mit schwerer Begleitmorbidität, obwohl die bisherigen Mitteilungen noch keine abschließende Beurteilung zulassen und Langzeitverläufe noch fehlen.

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[i] C Espinola-Klein, A Neufang, C Düber  Quelle: Springer Medizin Verlag (2008) DOI: 10.1007/s00108-008-2148-2 

Fall 65: Der komplizierte Leistenschmerz CT

Procedere:

Labor mit Laktat, Blutgruppe und EK's, Zugang, EKG, CT 

Die Information der Patientin läßt Sie aufhören. Der Sonobefund weist eine Erweiterung der Aorta auf über 6 cm auf mit thrombotischen Einschlüssen und wäre sicherlich schon früher Anlass zur Intervention gewesen. Bis zum Beweis des Gegenteils gehen Sie von einer Dissektion oder gedeckten Perforation eines Bauchaortenaneursymas aus. Differentialdiagnostisch kommt natürlich auch eine Divertikulitis in Betracht. Wegen der Kontrastmittelallergie wird mit dem Radiologen zunächst das CT mit rektaler Füllung besprochen und, bei Verdacht eines BAA, nachfolgend das Angio-CT unter vitaler Indikation.

CT Abdomen:

Diagnose?


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Fall 65: Der komplizierte Leistenschmerz

Zur Aufnahme kommt eine 82-jährige Patientin mit dem RTW. Bei ihr bestehen seit 02.00 nachts, also seit 8 Stunden Schmerzen in der linken Leiste. Diese wären lageabhängig, aber nicht dauerhaft.

Aus der Vorgeschichte ist eine KHK bekannt mit 10fach ACVB nach 3 Operationen in 1988, 1996 und 2014. Ferner ist eine Hypertonie sowie ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ II bekannt. An Voroperationen besteht eine Appendektomie in der Kindheit. Die Patientin nimmt ASS, Dilzem, ein Lipidsenker und Insulin. Es besteht eine Kontrastmittelallergie.

Es besteht keine Übelkeit oder Erbrechen. Stuhlgang und Miktion wären regelmäßig, bzw. unauffällig. Keine Inappetenz. Keine Allgemeinsymptome.

Körperliche Untersuchung:

82-jährige Patientin in altersgemäßem AZ, schlank. Haut war und trocken, Schleimhäute blass rosa und feucht. Sie erscheint subjektiv wohlig.

Abdomen weich und gut palpabel. Keine Abwehr, kein Peritonismus. Bei tieferer Palpation wird ein Druckschmerz im linken Unterbauch angegeben, auch hier ohne Abwehr. Darmgeräusche fehlen. Nierenlager frei. Die Leisten sind ohne tastbare Prominenz. Die Bruchpforten erscheinen geschlossen.

Sonografie des Abdomens:

... zeigt diesen Befund in Unterbauchmitte. Insgesamt erscheinen die Oberbauchorgane unauffällig ohne Entzündungszeichen der Gallenblase oder Pankreasloge. Nieren ohne Stau. Pouches ohne Flüssigkeit. Keine Darmkokaden oder -erweiterungen.

Bei der Untersuchung fällt der Patientin ein, dass die Aorta bekannterweise erweitert sei. Sie wisse jedoch nicht genau um wie viel Zentimeter.

Ihr Verdacht?


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