Fall 26 Der komplizierte Rückenschmerz (Befunde)

Der Patient führte eine CD mit Röntgenbefunden des letzten Aufenthaltes mit sich. Damals sah die seitliche LWS wie folgt aus:

Ergänzend wurde noch ein Lactat bestimmt. Der Wert lag im Normbereich.

Was nun?

Fall 26: Der komplizierte Rückenschmerz

Um 4.30 morgens wird ein 78-jähriger Patient mit dem RTW vorgestellt. Er klagt über tiefe Rückenschmerzen. Diese würden in Intervallen auftreten und mit einem vernichtenden stechenden Schmerz einhergehen. Die Schmerzen wären auf die Mittellinie beschränkt. Keine Ausstrahlung. Sensible Ausfälle oder Beinschwäche werden verneint. Stuhlgang und Miktio wären bislang regelrecht gewesen.

Eigenanamnese:

Der Pat gab an, vor 3 Wochen mit den gleichen Beschwerden 5 Tage lang stationär behandelt worden zu sein. Röntgenbilder wären unauffällig gewesen sowie die Umgebungsuntersuchungen. Nach der Entlassung wären ähnliche, aber abgemilderte Beschwerden noch 2 mal aufgetreten. Ein Unfall wird verneint.

Darüberhinaus besteht ein Metformin behandelter D. mellitus, ASS Dauermedikation wegen Arrhythmien, ein Hypertonus und eine Cortisontherapie mit 7.5 mg tgl wegen Asthmas.

Befund:

Es findet sich ein unruhig auf der Trage liegender Pat in altersgerechtem AZ und normalem EZ. Intermittierend schreit er vor Schmerzen in ca 5 minütigen Abständen. Dabei wälzt er sich auf die linke Seite und zieht die Beine an.

Der Bauch ist weich, gut palpabel und ohne Druckschmerz. Darmgeräusche regelrecht. Nirenlager frei, Leistenbruchpforten geschlossen. Wirbelsäule ohne Klopfschmerz, passive Mobilität erhalten.

Sonografie:

Oberbauchorgane regelrecht, Nierenlager ohne Aufstau. Keine Kokaden. Aorta 25mm. Keine freie Flüssigkeit.

Labor:

Im Normbereich lagen Rotes und weißes Blutbild, Lberer- und Nierenwerte. CRP 5. D-Dimere >2000 (<5oo), Urinsediment unauffällig.

Röntgen:

Was nun?
Wer hat eine Idee??

Die distale Radiusfraktur: Plattenosteosynthese gegenüber K-Drähten überlegen?

Bei distalen Radiusfrakturen führt die palmare Plattenosteosynthese mittel- bis langfristig nicht zu besseren funktionellen Ergebnissen als die perkutane Stabilisierung mit Kirschnerdraht. Das legt eine randomisierte Studie aus Großbritannien nahe.

Dislozierte Frakturen am distalen Radius werden in letzter Zeit immer öfter mit einer beugeseitigen Platte versorgt. Damit will man Probleme wie z. B. Sehnenreizungen, die nach perkutanen Verfahren gelegentlich auftreten, vermeiden. Das britische Team um Alexia Karantana vom Queens Medical Center in Nottingham hat nun die funktionellen Ergebnisse dieser Methode – der offenen Plattenosteosynthese von palmar – mit der perkutanen Versorgung mittels Kirschnerdraht bei insgesamt 128 Patienten mit dislozierter distaler Unterarmfraktur verglichen, und zwar nach sechs Wochen, nach drei Monaten und nach einem Jahr. Die Patienten beider Gruppen waren zwischen 18 und 73 Jahre alt. Alle Patienten erhielten postoperativ einen Gipsverband und wurden angeleitet, Fingerübungen durchzuführen. Bei den mit Bohrdraht versorgten Patienten stand es im Ermessen des Operateurs, bei unzureichender Stabilität zusätzlich einen Fixateur externe anzubringen. Letzteres war bei elf von 64 Patienten (17%) der Fall.

Nach drei Monaten kein Unterschied mehr

Während die Plattenosteosynthese dem perkutanen Verfahren kurzfristig funktionell überlegen war, hatte sich dieser Unterschied bereits nach zwölf Wochen verflüchtigt. Die Funktion des Handgelenks hatten die Autoren mit dem PEM-Score (Patient Evaluation Measure) gemessen. Dieser erfasst Parameter wie Gefühl, Kälteintoleranz, Schmerz, Beweglichkeit, subjektive Griffkraft und Alltagsaktivitäten und reicht von 0 (optimales Ergebnis) bis 100 Punkte (vollständige Behinderung).

Die Werte in der Platten-Gruppe hatten sich im Beobachtungszeitraum von 34 Punkten nach Woche sechs auf 24 Punkte nach drei Monaten und 17 Punkte nach einem Jahr verbessert. In der Vergleichsgruppe verlief die Entwicklung von 45 über 27 bis hin zu 18 Punkten. Das heißt, nur in den ersten sechs Wochen nach der Op. hatten die Patienten signifikant von der Plattenosteosynthese profitiert (p < 0,001).

Auch im QuickDASH-Score, einem Selbstauskunftsbogen zu körperlichen Symptomen und Funktion, war die Plattenosteosynthese der perkutanen Versorgung nur anfänglich überlegen. Nach einem Jahr war der Unterschied nahezu ausgeglichen (p = 0,313).

Zwar hatten sich deutlich mehr Patienten in der offen versorgten Gruppe bereits nach sechs Wochen wieder ans Steuer eines Autos gesetzt, aber auch hier zogen die Patienten der Vergleichsgruppe bald nach: Zur Visite in Woche zwölf war kein signifikanter Unterschied mehr erkennbar (p = 0,598). Auf die Dauer der Krankschreibung hatte die Wahl der Methode fast keinen Effekt.

Röntgenbefund ohne funktionelle Entsprechung

Bei der Griffkraft und beim Bewegungsausmaß (Flexion) waren die Patienten mit Platte im Arm zu allen Beobachtungszeitpunkten den „gedrahteten“ Patienten überlegen. Die verbesserte anatomische Reposition hatte sich jedoch offenbar nicht in den funktionellen Scores niedergeschlagen, betonen die Autoren. Insgesamt waren alle Frakturen in beiden Gruppen verheilt, die Komplikationsrate war in der Kontrollgruppe leicht, aber nicht signifikant erhöht.

Für die Kommentatoren um Dr. Charles S. Day von der Harvard Medical School in Boston zeigt die Studie ein erhebliches Einsparpotenzial auf: „Wenn Patienten tatsächlich nicht länger als sechs bis zwölf Wochen von der volaren Plattenosteosynthese profitieren – ganz zu schweigen von der Komplikationsrate, die bei bis zu 27% liegt – müssen wir uns fragen, ob dieses Ergebnis die zusätzlichen Kosten gegenüber einer Versorgung mit Kirschner-Draht rechtfertigt“, so die Experten.

Lesen Sie dazu auch den folgenden Fall:

http://www.blogger.com/blogger.g?blogID=1713222409190798349#editor/target=post;postID=8765422729909729816;onPublishedMenu=posts;onClosedMenu=posts;postNum=7;src=postname


 Karantana A et al. Surgical Treatment of Distal Radial Fractures with a Volar Locking Plate Versus Conventional Percutaneous Methods. J Bone Joint Surg Am 2013; 95: 1737–44; doi: 10.2106/JBJS.L.00232

Fall 25 Die distale Radiusfraktur (Therapie)

Für die Klassifikation wird die AO-Klassifikation verwendet. Je nach Dislokationsrichtung oder Unfallmechanismus beschreibt man eine Flexions- (Colles) oder Extensionsfraktur (Smith). Die AO-Klassifikation ist für die Beschreibung jedoch detaillierter und präziser. Bei Betrachtung kann man die Fraktur als 23-C1 einteilen.

Therapie:

Zunächst wird die Fraktur reponiert. Bild unten.

Hier fällt dann auch die dorsale metaphysäre Trümmerzone auf, die eines der Instabilitätskriterien darstellt.

Die Empfehlungen für die optimale Versorgung variieren je nach Klinik und Vorlieben des Operateurs. Es gibt kaum eine andere Fraktur, bei der grundsätzlich alle Therapiemöglichkeiten bemüht werden. Prinzipiell kann eine konservative Therapie versucht werden. 

Konservative Therapie:

Die Gipsanlage erfolgt dabei nch erfolgeter Reposition in Neutralstellung des Handgelenkes. Dazu wird eine dorsale Unterarmschiene bis zu den Knöcheln angelegt. Sollte ein cirulärer Gips angelegt werden, muss der Gips bis zur letzten Faser gespalten werden. Die Flexion der Finger und des Ellenbogens darf nicht eingeschränkt sein. Der Handrückengips sollte plan geformt sein. 

Am nächsten Tag wird die Durchblutung, Motorik und Sensibilität kontrolliert. Der Gips kann verschlossen werden.  In der Literatur werden am 7., 14. und 21. Tag Gips- und bei einer Gipserneuerung auch eine Röntgenkontrolle empfohlen. Klinische und radiologische Kontrollen sollten demnach am 2., 7., 14. und 30. Tag nach Gipsanlage erfolgen. Ab dem 30. Tag kann der Gips abgenommen werden. Eine klinische und radiologische Stellungskontrolle ist erforderlich. Über den Sinn von Röntgenkontrollen nach der ersten Woche entscheidet jedoch der Frakturtyp und der behandelnde Arzt.

Beschriebene Risiken und Komplikationen einer konservativen Behandlung können sein:

1. Redislokationen,
2. Reflexdystrophie-Syndrom (M. Sudeck),
3. Nervenkompression (z.B. N. medianus),
4. Allergie,
5. Druckstellen durch den Hartverband,
6. Funktionsbehinderung durch Bewegungseinschränkung und Kraftminderung,
7. Verzögerte Heilung oder Entstehung einer Pseudarthrose,
8. Refraktur bei erneuter Gewalteinwirkung innerhalb der ersten 3 Monate,
9. Arthrose,
10. Verschlimmerung einer vorbestehenden Arthrose,
11. Schulterschmerzen infolge einer Fehlhaltung.

Bei unserer Fraktur sind mehrere Instabilitätskriterien nach JUPITER erüllt. Zu diesen gehören:

1. Dorsalkippung des peripheren Fragmentes bei schrägem Frakturverlauf, 
2. Dorsalkippung des peripheren Fragmentes über 20°,
3. Abbruch einer beugeseitigen Gelenklippe,
4. dorsale und/oder palmare dislozierte Kantenfragmente,
5. Trümmerzonen mit Verkürzung des Radius um mehr als 2mm,
6. basisnaher Abbruch des Ellengriffelfortsatzes und/oder dislozierte Trümmerfrakturen,
7. Radio-ulnare Separation/Instabilität,
8. Begleitende Ulnafraktur.

Wenn zwei der genannten pathologischen Veränderungen vorliegen, wird eine operative Therapie empfohlen. Auch nach erfolgloser konservativer Therapie ist ein sekundärer Wechsel zu einem operativen Verfahren möglich.

Operative Therapie:

Die K-Draht-Spickung stellt den Mittelweg zwischen der konservativen Behandlung mit Hartverbänden und den operativen Verfahren, wie der Platten- und Fixateur-externe-Osteosynthese, dar. Diese Methode ist minimalinvasiv, weichteilschonend und wenig materialaufwendig. Wichtig für das postoperative Ergebnis sind eine sorgfältige Eingriffsplanung, eine gute Operationstechnik und eine korrekte Nachbehandlung. Das Prinzip der K-Draht-Spickung besteht darin, die dislozierte Fraktur nach ihrer Reposition in einer korrekten oder wenig dislozierten Stellung, durch Fragmentabstützung oder -fixierung zu retinieren. Die Indikation zur K-Draht-Spickung besteht bei:

1. jungen Pateinten (<15 LJ),
2. alten Patienten (>65 LJ),
3. Dislokationen nach dorsal,
4. extraartikulären Frakturen,
5. intraartikulären Frakturen mit nur eine Frakturlinie,
6. problematischer Weichteilsituation (Fixateur externe).

Die operative Versorgung von distalen Radiusfrakturen mittels K-Draht-Spickung sollte jedoch der Behandlung der Frakturtypen AO 23 A2, A3 und C1 vorbehalten sein, wenn eine geschlossene Reposition möglich ist.

Der Rest der Frakturen wird i.d.R. durch eine palmare Platte versorgt. Auch Sandwichverfahren, z.B. zur Stabilisierung eines dorsoulnaren distalen Kantenfragmentes sind möglich.

Komplexe offene Frakturen oder Frakturen mit komplexer Zertrümmerung und kleinen Fragmenten können nach wie vor mit einem Fixateur externe versorgt.

GANZ AKTUELL: Eine Umfrage an deutschen Klinik identifiziert die Häufigkeit der Osteosyntheseverfahren am Hangelenk wie folgt:
K-Drähte                  1,5%
Fixateur externe         0,5%
Plattenosteosynthese: 98%

Unser Patient entschied sich für das weitere konservative Vorgehen! In diesem Fall wurde er ausführlich über das konservative Vorgehen aufgeklärt, auch über die vermehrten Röntgenkontrollen und die Möglichkeit einer OP bei Repositionsverlust.

Fall 25: Die distale Radiusfraktur (Röntgen)

Sie vermuten eine distale Radiusfraktur!

Das Röntgen zeigt folgenden Befund:

                                                                                                        

Beschreiben Sie die Fraktur!
Was würden Sie veranlassen?

Fall 25 Blickdiagnose: Das schiefe Handgelenk

Samstag nachmittag um 18.00 wird ein 21-jähriger Fußballer vorstellig. Er hält die linke Hand mit seiner rechten. Der Patient gibt an, bei einem Zweikampf ausgerutscht und auf das Handgelenk gefallen zu sein.

Es findet sich folgender klinischer Befund:




Was vermuten Sie?

Auflösung nach Ihren Kommentaren...

Neue EULAR-Empfehlungen zur Hüft- und Kniearthrose

Die EULAR-Task-Force hat neue Empfehlungen zur nicht-medikamentösen Therapie der Knie- und Hüftarthrose herausgegeben. Die Betonung liegt vor allem auf der Patientenedukation und auf Maßnahmen zur Gewichtsreduktion.

An der Entwicklung der EULAR-Empfehlungen für Patienten mit Arthrose des Hüft- oder Kniegelenks waren 21 Experten aus zehn europäischen Ländern beteiligt. Neben orthopädischen Chirurgen und Rheumatologen haben auch Physiotherapeuten, Ernährungsexperten, Allgemeinärzte und Krankenschwestern an dem Regelwerk mitgearbeitet. Von ursprünglich 168 Vorschlägen zu nicht-medikamentösen Maßnahmen blieben letztlich elf Empfehlungen mit unterschiedlichen Evidenzgraden, die allgemeinen Konsens fanden.

Patienten über Ursachen und Folgen aufklären

Den höchsten Evidenzgrad (Ia) tragen nur zwei der Empfehlungen: Angemessene Information und Patientenedukation mit Unterstützung des Selbst-Managements sowie Programme zur Gewichtsreduktion. Speziell für Patienten mit Hüftarthrose ist die Datenlage allerdings generell dünn.

Bei der Beratung sind die Wahrnehmung des Patienten und dessen Aufnahmefähigkeit zu berücksichtigen. Insbesondere soll auch auf die Ursachen und möglichen Folgen der Arthrose sowie auf die Prognose eingegangen werden. Das Einbeziehen des Ehepartners wird von der allgemeinen Studienlage nicht gestützt, kann aber im Einzelfall erwogen werden.

Übergewichtigen und adipösen Patienten empfiehlt die Task-Force eine gesunde Ernährung mit wenig Fett und Salz, mindestens fünf Portionen Obst und Gemüse am Tag und täglich mindestens eine halbe Stunde körperliche Aktivität. Beim Abnehmen sind konkrete Ziele wichtig, ebenso wie ein regelmäßiges Follow-up über vier Jahre, um das Zielgewicht zu halten.

Individuelles Management entscheidend

Das individuelle Management ist entscheidend, sowohl bei der Hüft- als auch bei der Kniegelenksarthrose. Der Patient soll nach entsprechender Information in die Therapieplanung einbezogen werden, seine Wünsche sollen Berücksichtigung finden. Neben Begleiterkrankungen und anderen Risikofaktoren wie Adipositas ist auf entzündliche Prozesse und strukturelle Veränderungen zu achten, ferner auf Schmerzen und darauf, inwieweit der Patient in seinen Alltagsaktivitäten eingeschränkt ist.

Ein Behandlungspaket ist wirksamer als Einzelmaßnahmen. Die Patienten sollten einen Behandlungsplan erhalten, der ihnen gezielte Informationen zu ihrer Erkrankung und zu den einzelnen Maßnahmen mitgibt. Insbesondere die Kombination aus Patientenedukation, Selbstmanagement, sportlicher Aktivität und Ernährungsberatung hat sich in mehreren Studien als vorteilhaft erwiesen.

Bei der Änderung des Lebensstils stehen körperliche Aktivität und Gewichtsreduktion im Vordergrund. Die Patienten sollen sich Ziele setzen, die sie einhalten können. Folgende Faktoren tragen dazu bei, dass die Patienten bei der Stange bleiben: individuelle Übungen, die sich graduell steigern, individuelle Ziele, Feedback zu Fortschritten, Übungspläne und Logbücher, Merkblätter, Audio- und Videomaterial sowie sogenannte „Booster-Sessions“, in denen die Motivation verstärkt wird.

In welchem Maß die Patienten sportlich aktiv sein sollen, ist individuell sehr unterschiedlich, einheitliche Empfehlungen gibt es nicht. Ob man individuell oder in Gruppen trainiert, ob zu Hause oder in einem Sportzentrum, spielt offenbar keine Rolle. Übungen im Wasser scheinen Schmerzen besonders effektiv zu lindern und können die Gelenkfunktion verbessern.

Speziell älteren und chronisch kranken Patienten raten die Experten zu einem täglichen, mindestens halbstündigen aeroben Training von mittlerer Intensität. Auch ein progressives moderates Krafttraining an mindestens zwei Tagen pro Woche, das die Hauptmuskelgruppen beansprucht, wird empfohlen. Und auch für den Nutzen von Yoga und Tai Chi gibt es zunehmend Belege.

Auf das richtige Schuhwerk kommt's an!

Übereinstimmend empfiehlt die Task-Force angemessenes Schuhwerk möglichst ohne erhöhte Absätze und mit dicker Sohle, das Stöße absorbiert und die Pronation des Fußes kontrolliert. Der Schuh sollte die Fußform unterstützen und den Zehen genug Platz lassen. Kein Unterschied ergibt sich zwischen Spezialschuhen und konventionellen Turn- oder Laufschuhen, beide führen langfristig zur Schmerzlinderung. Auf spezielle Einlagen kann man den Experten zufolge allerdings verzichten.

Ein Gehstock – einzusetzen auf der Gegenseite des erkrankten Gelenks – wird befürwortet, ebenso Sitzerhöhungen auf Stühlen und auf der Toilette. Autofahrern wird der Umstieg auf Automatikschaltung empfohlen.

In arbeitsmedizinischer Hinsicht mangelt es an Daten. Belegt ist vor allem, dass schwere körperliche Arbeit, häufiges Hinhocken, Knien, Bücken oder Heben sowohl die Entstehung als auch das Fortschreiten einer Arthrose im Kniegelenk begünstigen.

Fernandes L et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2013; 72: 1125–1135; doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202745

Chronische Schmerzen verstehen und erfolgreich behandeln

Die Chronifizierung von Schmerzen ist ein Problem von zunehmender klinischer, aber auch wirtschaftlicher Relevanz. Doch gefährdete Patienten können anhand ihres Risikoprofils identifiziert werden. Sie bedürfen auch bei Routineeingriffen der besonderen Aufmerksamkeit durch die Anästhesie.

Die Pathophysiologie der Schmerzchronifizierung ist weiter unklar. Mehrere Erklärungsmuster konkurrieren derzeit. So scheint der "reduzierten deszendenten Hemmung" eine besondere Bedeutung zu zukommen. Ein serotoninvermittelter Mechanismus, über den auch trizyklische Antidepressiva wirken. Bei chronischen Schmerzen (z. B. Fibromyalgie) lässt sich in 60-80 % der Fälle eine solche Hemmung elektrophysiologisch nachweisen. Ein weiteres Konzept geht von morphologischen Veränderungen im Kortex aus, die kausal mit der Chronifizierung zusammenhängen.

Das Schmerzgedächtnis einfach löschen?

Besonders spektakuläre Konsequenzen hat die Hypothese, dass das Schmerzgedächtnis synaptisch verankert ist Zum Tragen kommt hier das Konzept der synaptischen Langzeitpotenziale (synaptic longterm potentiation - LTP). Therapeutisch wird bereits über erste Versuche berichtet durch eine kurzzeitige, extrem hoch dosierte Opiatgabe dieses synaptische Schmerzgedächtnis zu löschen. Die Chancen dieser sehr invasiven Therapie (Beatmung, Intensivstation) bewertet Prof. Dr. Hans-Georg Schaible (Friedrich-Schiller-Universität Jena) allerdings mit großer Skepsis.

Präventiv statt präemptiv

 Lange Zeit galt in der Anästhesie das Prinzip der präemptiven Analgesie auch als Schutz vor einer Chronifizierung. Die Opiatgabe bereits vor dem Schmerzereignis sollte die Schmerzentstehung quasi unterdrücken. Diese Idee hält aber leider einer empirischen Überprüfung nicht Stand [4]. "Das Fentanyl vor dem Schnitt kann die spätere Schmerzbelastung und auch den Opiatverbrauch nicht nachweisbar beeinflussen", konstatiert Frau Professor Esther Pogatzki-Zahn (Westfälische Wilhelms-Universität Münster).

Die Schmerzexpertin schlägt einen Paradigmenwechsel vor: Statt präemptiv sollte die Anästhesie präventiv vorgehen. Eine geeignete medikamentöse Prämedikation könnte in Zukunft den späteren Opiatverbrauch vermindern und damit vielleicht auch die Chronifizierung. Für Ketamin, Gabapentin und Pregabalin werden solche präventiven Effekte diskutiert. Doch die bisherigen Studienresultate enttäuschen noch. "Die Ketaminstudien waren nur für die Abdominalchirurgie positiv. Die Gabapentinstudien sind alle zusammengenommen negativ. Auch die Pregabalinstudien sind fast alle negativ ausgefallen.", fasst die Münsteraner Anästhesistin die bisherigen Resultate zusammen.

Psychische Faktoren entscheiden

Zudem wird immer deutlicher, dass auch psychologische Faktoren mit dem Chronifizierungsrisiko korrelieren. Eine aktuelle dänische Studie zeigt, dass bei der Brustchirurgie psychologische Faktoren entscheidend sind. Patientinnen waren besonders für chronische Schmerzen gefährdet, wenn bereits präoperativ eine Schmerzchronifizierung oder eine hohe Schmerzbelastung bestand. Außerdem potenzierten Depressionen und Angstbelastungen das Risiko. Auch eine vermehrte Aufmerksamkeit für drohende Schmerzen (Hypervigilanz) scheint ein relevantes Risiko darzustellen.

Screening für die PM-Sprechstunde

 Solche Erkenntnisse haben OA Dr. med. Reinhard Sittl am Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg veranlasst einen Screeningtest auf Chronifizierungsgefahr für die Prämedikationssprechstunde zu entwickeln. Kurze psychologische Tests können die Patienten mit dem entsprechenden Risikoprofil identifizieren. Diese Patienten werden aktiv beraten und mit Entspannungsübungen vertraut gemacht. "Durchgeführt wurde das bei 24 Patienten. Der prophylaktische Effekt ist bei den Risikopatienten mit Hypervigilanz deutlich nachweisbar und hält bis zu drei Monaten an", berichtet der Erlanger Schmerzmediziner.

Regionalanästhesie bleibt das Beste

Auf eine medikamentöse Prophylaxe der Chronifizierung werden wir allerdings noch länger warten müssen. Das Fazit von Frau Prof. Pogatzki-Zahn fällt entsprechend verhalten aus: "Ich kann Ihnen da noch nicht einmal etwas an die Hand geben, was Sie präventiv einsetzen können. Aus meiner Sicht ist alles was wir haben noch nicht gut genug. Wenn Sie den Patienten etwas Gutes tun wollen, dann ist es eine Regionalanästhesie."

Vom akuten zum chronischen Schmerz - Schicksal oder beeinflussbar? HAI 2013 - Der Hauptstadtkongress der DGAI für Anästhesiologie und Intensivtherapie

Klammern oder nähen nach Bauch-OPs?

Intrakutannaht versus „Tacker“: In einer japanischen Studie führten zwar beide Verschlusstechniken insgesamt gleich häufig zu Wundkomplikationen nach Abdominalchirurgie; die Akte „Wundverschluss“ ist damit jedoch noch nicht geschlossen. Speziell bei Eingriffen am Unterbauch scheint die Naht von Vorteil zu sein.

In der Chirurgie hapert es gerade bei so elementaren Prozessen wie dem Wundverschluss an validen Vergleichsstudien. Zur Frage „klammern oder nähen“ liegen zwar in der Herzchirurgie und auch beim Kaiserschnitt Studien vor, nach denen die Intrakutannaht mit weniger Wundkomplikationen verbunden zu sein scheint als das „Tackern“. Gerade bei Klasse-II-Eingriffen (sauber kontaminiert) mit ihrem relativ hohen Risiko für Wundkomplikationen gibt es dagegen bislang wenig Daten.

Diesem Problem hat sich jetzt das japanische Team um Toshima Tsujinaka von der Universität Osaka in Form einer randomisierten Multicenterstudie gewidmet: Nach elektiven offenen Eingriffen am Magen-Darm-Trakt wurden 558 Patienten mit Intrakutannaht versorgt (3-0 oder 4-0 Monofilament, resorbierbar), bei 514 Patienten wurde die Wunde geklammert. Primärer Endpunkt war die Gesamtrate an Wundkomplikationen.

Das Ergebnis: 8,4% der genähten und 11,5% der geklammerten Patienten erlitten innerhalb von 30 Tagen eine Komplikation jedweder Art, von der Wunddehiszenz über Abszesse, Hämatome und Serome bis hin zur postoperativen Wundinfektion (nach Definition der Centers for Disease Control and Prevention, CDC). Der Unterschied erwies sich entgegen der Studienhypothese als nicht signifikant (Odds Ratio, OR = 0,709).

Naht im Vorteil nach Eingriffen am Unterbauch

Wie die deutschen Studienkommentatoren betonen, ist die Akte „Wundverschluss“ damit jedoch noch lange nicht geschlossen. Denn wenn man nur die Eingriffe am Unterbauch betrachtete – die per se ein höheres Infektionsrisiko bergen –  ergab sich ein ganz anderes Bild: 

Hier zeigte sich ein deutlicher Vorteil der Nahttechnik mit sowohl signifikant weniger Wundkomplikationen insgesamt (OR = 0,463) als auch weniger postoperativen Wundinfektionen (superficial incisional surgical site infections; OR = 0,425). Letztere traten bei 7,4% der mit Naht versorgten Patienten auf, bei den geklammerten Patienten waren es 15,8% (p = 0,0399). Dieser Unterschied verlor sich, wenn man nur die Eingriffe am Oberbauch herausgriff (6,0% gegenüber 4,8%; p = 0,53).

Insgesamt machten postoperative Infektionen den Großteil aller Wundkomplikationen aus, mit 36 von 47 Patienten in der Naht- und 36 von 59 Patienten in der Klammergruppe. Für die Kommentatoren ist denn auch der Sinn eines zusammengesetzten Endpunkts bei einer derartigen Dominanz eines der Bestandteile zumindest fraglich. 

Andere Arten von Komplikationen waren in der Studie jeweils für sich genommen vernachlässigbar. Gefragt ist nach Diener und Büchler also eine weitere Studie, die sich erstens auf den unteren Gastrointestinaltrakt konzentriert und in der zweitens die postoperative Wundinfektion als alleiniger primärer Endpunkt festgesetzt wird.

Seltener Narbenhypertrophien

Für die Intrakutannaht spricht auch ein kosmetischer Aspekt: Zu einer überschießenden Narbenbildung – diese war in der japanischen Studie sekundärer Endpunkt – kam es bei 16% der Patienten aus der Nahtgruppe. Dagegen hypertrophierte die Op.-Narbe bei 21% der Klammergruppe.

Tsujinaka T et al. Subcuticular sutures versus staples for skin closure after open gastrointestinal surgery: a phase 3, multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2013; 382: 1105–12

Magnete und Kupfer bei Rheuma Humbuck!

Der Vertrieb von Magnet- und Kupferarmreifen gegen rheumatische Beschwerden ist ein lohnendes Geschäft – besonders für die Hersteller. In einer randomisierten Studie waren die Armbänder nicht wirksamer als Placebo.

Die Idee, arthritischen Beschwerden durch das Tragen von Magneten zu Leibe zu rücken, ist mehr als 2000 Jahre alt. Im 18. Jahrhundert gewann sie durch Anton Mesmer neue Anziehungskraft. Aber auch im 21. Jahrhundert werden mit magnetisierten Armreifen, Einlegesohlen und Kniebandagen etwa eine Milliarde Dollar pro Jahr umgesetzt. Nicht ganz so alt ist der Einsatz von Kupfer gegen rheumatoide Arthritis. Im Jahr 1830 weckte die Entdeckung von Kupfer im Blut den Glauben, Kupfermangel würde Rheuma auslösen. Auch wenn dies heute nicht mehr so gesehen wird, finden Armbänder und andere Utensilien aus Kupfer noch immer großen Absatz. Für britische Ärzte war dies jetzt Anlass, den Nutzen von Magnet- und Kupferarmbändern bei rheumatoider Arthritis (RA) auf den wissenschaftlichen Prüfstand zu stellen.

In einer randomisierten Studie haben sie 70 Patienten mit schmerzhafter RA jeweils fünf Wochen lang eines von vier Armbändern tragen lassen: ein übliches und ein abgeschwächtes Magnetarmband (1502–2365 bzw. 250–350 Gauss) sowie ein entmagnetisiertes (< 20 Gauss) und ein Kupferarmband. Nach Abschluss jeder fünfwöchigen Phase wurden die Patienten detailliert zu ihren Beschwerden befragt. 65 Patienten schlossen alle vier Phasen ab, von den übrigen lagen nur Teilinformationen vor.

Ein reiner Placeboeffekt

Das Ergebnis ist schnell zusammengefasst: In keinem der untersuchten Endpunkte – Schmerz, Entzündung, Funktionsstatus, Krankheitsaktivität oder Gebrauch von krankheitsmodifizierenden Medikamenten und NSAR –  ließ sich zwischen den vier Gruppen irgendein statistisch signifikanter Unterschied feststellen. Die Schmerzstärke gemäß visueller Analogskala, der primäre Studienendpunkt, war mit dem Standard-Magnetarmreifen zwar zumindest nummerisch geringer als mit dem entmagnetisierten oder dem Kupferarmreifen (48,2 vs. 53,4 vs. 53,0). Berücksichtigt man aber das 95%-Konfidenzintervall, dann kann das Tragen des Magnetreifs die Schmerzstärke auf einer 100-mm-Skala sowohl um bis zu 12 mm vermindert wie auch um bis zu 5 mm vergrößert haben.

Die Möglichkeit, dass die Armbänder weniger systemisch als lokal wirken, konnten die britischen Ärzte ebenfalls ausschließen. Bei den meisten Patienten waren die Handgelenke betroffen und auch die Berücksichtigung dieser Variable änderte nichts am Gesamtergebnis.

Als Nebenwirkungen wurden vor allem Hautirritationen berichtet, insbesondere unter dem Kupferarmband, aber auch mit den magnetisierten Armbändern.

Die Studienautoren lassen entsprechend wenig Gutes an den getesteten Methoden. Die therapeutischen Effekte von Magnet- und Kupferarmreifen können als weitgehend oder vollständig identisch mit denen von Placebo erachtet werden.

Richmond JS et al. Copper Bracelets and Magnetic Wrist Straps for Rheumatoid Arthritis – Analgesic and Anti-Inflammatory Effects: A Randomised Double-Blind Placebo Controlled Crossover Trial. PLoS ONE 20138(9): e71529

Fall 24: Der Hammer- oder Mallet Finger

Es handelt sich um einen reinen Abriss der Strecksehne am Fingerendglied. Im Gegensatz dazu stehen knöcherne Abrisse. Die entstehende Deformität ist das "hängende Endglied" mit aktivem Streckdefizit, der sog Hammer- oder Mallet Finger.

Therapie:

Die Behandlung von Strecksehnenabrissen und kleinere nicht dislozierten knöchernen Ausrissen < 1/4 der Gelenkfläche an den Langfingern erfolgt durch eine Ruhigstellung in einer "Stack' Schiene für 6 bis 8 Wochen. Individuelle Anfertigungen durch eine thermoplastische Schiene sind auch möglich. In der Streckstellung können die Sehnenenden narbig ausheilen. Eine Ausheilung kann in 90% der Fälle erwartet werden.

Für die Reinigung muss die Schiene kurzzeitig entfernt werden (1x pro Woche ). Dabei nuss jedoch die Streckung im Endgelenk beibehalten werden.  

Disloziert das Gelenk während der Ruhigstellung erneut, beginnen die 8 Wochen erneut.

Die Nachbehandlung besteht in einer aktiven und passiv geführten Bewegungtherapie mit steigendem Bewegungsumfang in Kombination mit sich steigernden Kraftübungen gegen Widerstand unter Anleitung. Kontakt- oder Ballsportarten können nach weiteren 4 Wochen ausgeführt werden. Dabei wird sicherheitshalber die Schiene nochmals für 2 Wochen überlappend zum Schutz getragen. 

Prognose:

                                     
Oft verbleibt nach Abnahme der Schiene eine Streckdefizit von 10 - 15°. Dies ist für die Alltagstätigkeiten ausreichend. Bei gößerem Defizit >30° sollte eher eine operative Revision erfolgen. Dabei wird die Sehne verkürzt (Baumeister Plastik) und das Endglied für ca. 6 Wochen durch eine Drahtarthrodese fixiert.

.

Fall 24: Blickdiagnose: Der hängende Finger

Ein 35-jähriger Mann gibt an, mit der Hand beim Bettenmachen an der Matratze hngengeblieben zu sein. Er habe sich den Figer verdreht und könne nun das Endglied nicht mehr strecken.

Befund:

Es findet sich ein "hängendes Endglied" des Ringfingers in ca 30° Beugung. Die Beweglichkeit im MCP und DIP Gelenk ist unauffällig. Im DIP kann der Patient voll beugen, gedoch gegen Widerstand nicht aktiv strecken. Es findet sich keine Schwellung oder Druckschmerz.

Ihre Blickdiagnose?
Wie behandeln Sie?

Ist ein Arzt an Bord?

Zu medizinischen Notsituationen während eines Fluges kommt es relativ häufig. Ernster Natur sind sie aber eher selten, wie eine US-Studie ergeben hat. In knapp der Hälfte der Fälle ist ein Arzt nicht nur an Bord, sondern eilt auch zu Hilfe.

Bei jährlich 2,75 Milliarden Flugpassagieren weltweit kann es entsprechend häufig zu medizinischen Zwischenfällen kommen: Auf 44.000 pro Jahr wird die Zahl in einer kürzlich im New England Journal of Medicine (NEJM) veröffentlichten Studie geschätzt – das sind 120 Tag für Tag. 

Der Medizinische Dienst der Lufthansa hat im vergangenen Jahr ausgerechnet, dass man 24 Interkontinentalflüge mitmachen muss, um mit 95-prozentiger Wahrscheinlichkeit einen solchen Notfall mitzuerleben.

Die Freiheit über den Wolken ist für Ärzte schon insofern begrenzt, als sie sich der Frage, ob ein Arzt an Bord sei, nicht einfach verweigern können. Beispielsweise gelten in deutschen Flugzeugen die deutschen Gesetze, und die verpflichten zur Hilfe im Notfall. Für Fehler haften müssen Ärzte nach derzeitiger deutscher Rechtslage allerdings erst bei grober Fahrlässigkeit.

Die NEJM-Studie kann zögerliche Mediziner insofern beruhigen, als die Mehrzahl der Zwischenfälle eher harmloser Natur ist. Denn ausweislich der Ergebnisse, die eine Arbeitsgruppe um den Notfallmediziner Drew Peterson von der University of Pittsburgh School of Medicine vorgelegt hat, entfallen 37,4% der medizinischen Notfälle über den Wolken auf Synkopen und Präsynkopen. Atemprobleme sind mit 12,1%, Übelkeit und Erbrechen mit 9,5% und kardiale Ereignisse mit 7,7% – Herzstillstände mit 0,3% – vertreten. In 2,0% der Fälle handelt es sich um (den Verdacht auf) einen zerebralen Insult. (Zu weiteren Notfällen im Flugzeug siehe Tabelle 1.)

Notfälle über den Wolken – eine Auswahl
Synkopen/Präsynkopen	37,4%
Atemprobleme	12,1%
Übelkeit, Erbrechen	9,5%
Kardiale Ereignisse	7,7%
Epileptische Anfälle	5,8%
Bauchschmerzen	4,1%
Infektionen	2,8%
Agitiertheit, psychiatrische Symptome	2,4%
Allergische Reaktionen	2,2%
(V. a.) Schlaganfälle	2,0%
Traumata	1,8%
Diabetische Komplikationen	1,6%
Geburtshilfliche/gynäkologische Ereignisse	0,5%
Herzstillstände	0,3%
Peterson DC et al. N Engl J Med 2013; 368: 2075–83

25,8% der Patienten werden nach der Landung notfallmäßig in eine Klinik transportiert, aber nur 8,6% müssen stationär behandelt werden – meist wegen zerebraler Insulte, respiratorischer Probleme und kardialer Ereignisse. Bei 0,3% der Patienten endet der Zwischenfall tödlich.

Ärzte, die als Passagiere an Bord sind, leisten in knapp der Hälfte (48,6%) der Notfälle medizinische Nothilfe. Nur bei jedem 13. bis 14. Patienten (7,3%) hat der Notfall eine Zwischenlandung zur Folge. Solche außerplanmäßigen Landungen sind am häufigsten nach einem Herzstillstand an Bord (57,9%). Die Entscheidung darüber, ob der Flieger landet, liegt allerdings beim Flugkapitän, nicht beim Arzt.

Für ihre retrospektive Studie hatten Peterson und Kollegen die Daten von knapp 12 000 Zwischenfällen analysiert, die sich von Januar 2008 bis Oktober 2010 während eines Fluges ereignet hatten. Die Angaben entstammten den Aufzeichnungen medizinischer Kommunikationszentren, die von Fluggesellschaften unterhalten werden. Abgebildet waren damit rund 10% des gesamten Flugaufkommens im genannten Zeitraum. Rein rechnerisch ist damit von einem Notfall pro 604 Flügen auszugehen. Das Alter der in die Studie einbezogenen Patienten lag im Mittel bei 48 Jahren, die Spanne betrug 14 Tage bis 100 Jahre. Automatische externe Defibrillatoren wurden bei 1,3% der Zwischenfälle eingesetzt.

Die meisten medizinischen Notsituationen während eines Fluges sind jedoch selbstlimitierend oder werden zutreffend eingeschätzt und ohne Änderung der geplanten Flugroute behandelt. Ernste Erkrankungen oder gar Todesfälle sind dagegen selten.

MMW - Fortschritte der Medizin 2013; 155 (13): 14-15 basierend auf: Peterson DC et al. Outcomes of Medical Emergencies on Commercial Airline Flights. N Engl J Med 2013; 368: 2075–83

Fall 22: Der akute Oberbauch III: Akute Cholecstitis

Sonografisch sehen Sie eine wandverdickte Gallenblase mit etwas Sludge und deutlichem Wandödem im Leberbett.

Es handelt sich um eine akute Cholecystitis.

Therapeutisch steht die zunächst konservative Therapie mit systemischer Antibiose der operativen Sanierung im Entzündungsstadium egegenüber. Beide Wege sind möglich. Verschlechtert sich das klinische Bild jedoc, ist die chirurgisch Sanierung zwingend indiziert. Die Meinungen über das erfolgversprechendste Vorgehen bei akuter Cholezystitis sind geteilt.

Erst kürzlich ist eine Studie veröffentlicht worden, die dieser Frage nachging!

Dabei lieferte die eutsche ACDC-Studie überzeugende Argumente für die laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden.

Ausgehend von der Annahme, dass eine Operation im entzündeten Gewebe komplikationsträchtiger ist, war die laparoskopische Cholezystektomie in ihren Anfängen bei akuter Cholezystitis sogar kontraindiziert. 

Seitdem sind jedoch Studien veröffentlicht worden, nach denen die frühe chirurgische Intervention einer Behandlung mit Antibiotika und späterer Operation vergleichbar oder sogar überlegen scheint. Letzteres wird jetzt auch durch die ACDC-Studie bestätigt (das Akronym steht für „Acute Cholecystitis – early laparoscopic sugery versus antibiotic therapy and Delayed elective Cholecystectomy“). Studienleiter Professor Markus W. Büchler von der Universitätsklinik Heidelberg und Kollegen sehen die sofortige laparoskopische Cholezystektomie deshalb als „Therapie der Wahl“ bei akuter Gallenblasenentzündung.

An der prospektiven multizentrischen Studie beteiligten sich 618 Patienten mit akuter Cholezystitis. Die laparoskopische Cholezystektomie erfolgte nach dem Zufallsprinzip entweder innerhalb von 24 Stunden (304 Patienten) oder zwischen Tag 7 und 45 nach vorausgegangener Antibiotikatherapie (314 Patienten). Beide Gruppen wurden mit Moxifloxacin behandelt, die sofort Operierten im Schnitt für fünf, die später Operierten für neun Tage. Den zunächst konservativ behandelten Patienten wurde im Mittel nach 25 Tagen die Gallenblase entfernt. Eine Konversion zur offenen Op. erfolgte mit beiden Strategien etwa gleich häufig, nämlich bei 9,9% und 11,9% der Patienten.

Geringere Morbidität, kürzerer Klinikaufenthalt

Die Morbidität nach 75 Tagen, der primäre Studienendpunkt, war bei sofortiger Op. signifikant geringer als bei verzögerter Op. 12,0% vs. 33,3% der protokollgemäß behandelten Patienten hatten eine Komplikation wie persistierende Cholezystitis, Cholangitis, Peritonitis oder Abszess. In der Intention-to-Treat-Analyse betrugen die Morbiditätsraten 11,8% und 34,4%. Die Mortalität war mit 0,3% in beiden Gruppen gleich.

Die Operation noch am Tag der Klinikvorstellung brachte außerdem eine Verkürzung des stationären Aufenthalts von 10,0 auf 5,4 Tage. Vor allem wegen der kürzeren Liegezeit war sie auch mit geringeren Kosten verbunden, 2919 Euro vs. 4262 Euro.

„Nimmt man alle früheren Untersuchungen und unsere randomisierte Studie zusammen, dann ist die Frage nach dem besten Zeitpunkt für die laparoskopische Cholezystektomie bei Patienten, deren Allgemeinzustand und Komorbiditäten eine Operation erlauben, jetzt geklärt“, schreiben Studienerstautor Dr. Carsten N. Gutt, Heidelberg, und Kollegen. „Eine Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden ist optimal.“  Eine Verschiebung des Eingriffs aus logistischen Gründen sei zwar machbar, dafür solle aber der frühestmögliche Zeitpunkt angestrebt werden. Die primär konservative Strategie sei selbst bei Einsatz eines wirksamen Antibiotikums mit einem messbaren Risiko verbunden, dass die Symptome der akuten Cholezystitis nicht verschwinden oder bald wiederkehren und dadurch die Behandlung erschweren.

Acute Cholecystitis. Early Versus Delayed Cholecystectomy, A Multicenter Randomized Trial (ACDC Study, NCT00447304). Ann Surg 2013; 258: 385–393

Fall 22: Der Akute Oberbauch III

Morgens um 4.15 kommt eine 64-jährige, adipöse Patientin zur Aufnahme. Seit drei Tagen bestünden rechtsseitige Oberbauchbeschwerden.

JA: Die Patientin gibt an, dass die Beschwerden seit dem Vortag an Intensität zugenommen hätten. Es wird ein dumpfer und atemabhängiger Dauerschmerz angegeben. Der gesamte Bauch wäre empfindlich. Sie habe mehrfach erbrochen, zuletzt gallig. Es besteht Übelkeit und Inappetenz. Sie fühle sich matt. Stuhlgang und Miktionwären o.B. ohne Änderung der Farbe.

EA: Patientin nach Appendektomie in der Kindheit. Bek Hypertonie, bek D. mellitus Typ II, für den sie Metformin nimmt.

Befund: 64-jährige Patientin in adipösem EZ, leicht reduziertem Allgemeinzustand. Abdomen weich mit Zeichen der peritonealen Reizung im oberen Epigastrium und des recthen unteren Rippenbogens. Deutlicher Druckschmerz mit Abwehrspannung beit tieferer Palpation über dem rechten Rippenbogen. Darmgeräusche ob.

Temperatur 38,6°C

Sono:

Labor: 14.600 Leokos, CRP 132, yGT, GOT, GPT normwertig, AP leicht erhöht, Bili 1,32 g/dl, Nierenwerte o.B.

Was sehen Sie sonografisch?
Ihre Verdachtsdiagnose?
Was veranlassen Sie?

5 Mythen in der orthopäsichen Chirurgie

Die AAOS (American Academy of Orthopedic Surgeons) hat für ihren Fachbereich fünf Maßnahmen aufgelistet, von denen nach der gegenwärtigen Studienlage in der Regel abzuraten ist:

1. Der routinemäßige Ultraschall nach elektivem Hüft- oder Kniegelenkersatz zum Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose. Bei unverändertem klinischem Status des Patienten zeigt diese Untersuchung keinen Nutzen im Hinblick auf Symptome und auch keine Relevanz für die Therapieentscheidung.
2. Die Gelenklavage bei symptomatischer Kniegelenkarthrose. Diese führt zu keinerlei Verbesserung im Hinblick auf Schmerzen, Funktion, Steifheit, Druckschmerzhaftigkeit oder Schwellung.
3. Die sogenannten Chondroprotektiva Glukosamin und Chondroitinsulfat. Diese haben bei der Arthrose des Kniegelenks keinerlei Nutzen.
4. Keileinlagen oder auch neutrale Einlagen. Diese haben keinerlei Effekt auf Schmerzen oder funktionelle Ergebnisse bei Kniegelenkarthrose.
5. Das postoperative Anlegen eines Gipsverbandes nach Karpaltunnelsyndrom-Op. Der Verband trägt weder zu einer Verbesserung der Gebrauchsfähigkeit der Hand bei, noch schützt er vor Komplikationen. Auch die Patientenzufriedenheit konnte in Studien in der Regel nicht verbessert werden. Dagegen erhöht sich das Risiko für Adhäsionen und Bewegungseinschränkungen.bei Gonarthrose

Als orthopädische Chirurgen sollte es die Pflicht gegenüber den Patienten sein, ihnen Beweglichkeit zu gewährleisten und durch evidenzbasierte, hochqualifizierte Maßnahmen Lebensqualität zu erhalten. Die Teilnahme an der „Choosing Wisely®“-Kampagne sei eine wichtige Hilfestellung für den Dialog mit dem Patienten. Zu dessen optimaler Versorgung gehöre es auch, Untersuchungen oder therapeutische Maßnahmen zu identifizieren, für die sich wenig oder gar kein Nutzen zeigen lasse.

Neben der AAOS haben bereits zahlreiche weitere US-Fachgesellschaften entsprechende Fünf-Punkte-Listen für ihre Fachbereiche vorgelegt.

American Academy of Orthopedic Surgeons. Choosing Wisely®. Five Things Physicians and Patients Should Question. Online 11. September 2013

Chirurgie: Nur mit Drogen zu ertragen?

"Focus" meldet:

Jeder fünfte Chirurg nahm in seinem Leben schon einmal Aufputschmittel. Wie gefährlich ist es für die Patienten, wenn sich Ärzte mit Pillen fit machen für den Operationssaal?

Überforderung, Leistungsdruck, ständige Erreichbarkeit und Stress – viele Arbeitnehmer in Deutschland fühlen sich mental und körperlich ausgelaugt. Um dem entgegenzuwirken greifen etliche von ihnen offenbar in den Medikamentenschrank. Sogar in der Berufsgruppe der Chirurgen hat jeder Fünfte in seiner Laufbahn schon einmal zu einem verschreibungspflichtigen Medikament oder einer illegalen Droge gegriffen, um seine Leistung zu verbessern. Das besagt eine Studie der Universität Mainz, in der die Wissenschaftler 1105 deutschsprachige Chirurgen befragten.

Darum nehmen Ärzte Pillen

Chirurgen arbeiten oft im Schichtdienst und stehen lange in OP-Sälen, um Menschenleben zu retten. Es ist ein ungeheurer Druck, der auf den Ärzten lastet. Doch Aufputschmittel sind gerade für sie besonders attraktiv, nehmen die Mainzer Studienautoren um Klaus Lieb, dem Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, an. Denn andere Strategien, mit Schlafmangel oder Konzentrationsstörungen umzugehen – wie etwa Schlaf nachzuholen oder Entspannungstechniken anzuwenden – kosten mehr Zeit als eine Pille einzuwerfen.

„Ob dadurch ein Risiko für die Patienten entsteht ist, wissen wir nicht“, sagt Lieb. „Aus unserer Studie geht nicht hervor, dass die Chirurgen gedopt sind, wenn sie im OP-Saal stehen.“ Aufhellende Substanzen müssen sich laut Lieb zudem nicht zwangsläufig schlecht auf die Behandlung des Patienten auswirken. Auf der anderen Seite sei eine Gefährdung aber auch nicht ausgeschlossen: Stimulanzien könnten dazu führen, dass derjenige, der sie einnimmt, seine eigenen Kapazitäten überschätzt, schreiben die Studienautoren.

Nicht nur Ärzte dopen

Im Rahmen des „Fehlzeiten Reports 2013“ berichtete die AOK, dass immer mehr Deutsche erkranken, weil sie zu Suchtmitteln wie Nikotin, Alkohol und Kokain greifen. Dazu befragte die Krankenkasse 2000 Erwerbstätige zwischen 16 und 65 Jahren. Die Zahl der Arbeitsunfähigkeitstage, die durch die Einnahme von Suchtmitteln verursacht werde, ist laut AOK-Studie in den letzten zehn Jahren um fast ein Fünftel gestiegen (17 Prozent). Hauptschuldig daran sind weiterhin der Alkoholkonsum und das Rauchen. Doch neue Suchtmittel, wie das „Gehirndoping“ seien auf dem Vormarsch.

Immerhin fünf Prozent der deutschen Arbeitnehmer haben laut AOK-Studie in den letzten zwölf Monaten Psychopharmaka oder Amphetamine eingenommen, um ihre Arbeitsleistung zu verbessern. Darunter griffen etwas mehr Frauen zu den Aufputschmitteln als Männer. Bei den unter 30-Jährigen war es sogar jeder zwölfte. Der stellvertretende Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Institutes der AOK Helmut Schröder vermutet, dass die Dunkelziffer noch erheblich höher sein dürfte.

 „Berufsgruppen mit starker Belastung durch Stress oder Leistungsdruck sind besonders gefährdet“, sagt Klaus Lieb von der Universität Mainz. Zu diesem Schluss kommt auch die Studie der AOK: Wen die Arbeit stark unter Druck setzt, der ist eher gefährdet. Kommt eine geringe Motivation hinzu, macht es den Griff zu Aufputschmitteln noch wahrscheinlicher. Immerhin 14,6 Prozent der Arbeitnehmer mit „starker Getriebenheit“ und „geringem Arbeitseifer“ griffen laut AOK-Studie in den vergangenen zwölf Monaten zu leistungssteigernden Mitteln.

Und sogar schon Studenten dopen: Der Mainzer Sportwissenschaftler Pavel Dietz und seine Kollegen haben mehr als 2 000 Mainzer Studenten befragten, ob sie im letzten Jahr verschreibungspflichtige oder illegale Mittel wie Amphetamine, Koffeintabletten oder Kokain eingenommen haben, um ihre Leistungsfähigkeit zu steigern. Etwa jeder Fünfte unter ihnen hatte zu solchen Mitteln gegriffen, darunter etwas mehr Männer als Frauen, Erstsemester häufiger als höhere Semester.

Bekannter Trend

Bereits vor vier Jahren kam die Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK) in einer repräsentativen Untersuchung zu ähnlich dramatischen Ergebnissen: Sie fand heraus, dass „jeder fünfte Arbeitnehmer die Einnahme von Medikamenten ohne medizinische Erfordernis für vertretbar hält, um die Leistung im Job zu steigern.“ Fast 20 Prozent der Befragten akzeptierten demnach Stimmungsaufheller, um mit Stress und Konflikten am Arbeitsplatz besser zurechtzukommen.

Wie ist Ihre Erfahrung mit der Belastung im Alltag?

http://www.focus.de/gesundheit/ratgeber/psychologie/sucht/tid-33406/medikamentenmissbrauch-warum-so-viele-chirurgen-unter-drogen-stehen-sogar-studenten-dopen_aid_1095599.html

Fall 21: Blickdiagnose Die Fingerluxation

Natürlich veranlassen Sie zuerst ein Röntgen, um nicht eine Luxationsfraktur zu übersehen!

 

Das Röntgen bestätigt eine Luxation im PIP.

Therapie:

Die Luxation wird unter Längszug und sanftem Druck auf die Basis des Mittelgliedes reponiert. Zur bequemen Reposition können Sie einen Oberst verwenden. Der Patient dankt es Ihnen mit einer sofortigen Mobilität des PIP.

Bei dieser Verletzung kommt es immer  zu einer Mitverletzung oder Zerreißung des Kapsel-Bandapparates. Knöcherne Ausrisse können auch hier auf dem Repobild gesehen werden Nach der Reposition überprüfen Sie bitte die Richtung der Instabilität. Bei diesem Patient bestand sie ulnar. 

Auch sollten Sie auf die Perfusion und Sensibilität vor/nach der Reposition achten.

Bei diesem Fall erfolgt die Nachbehandlung mit einer Stack' Schiene für Mittelgelenke mit geführter Mobilisierung ab der 2. Woche.

Fall 21 Blickdiagnose: Der krumme Finger

Zur Aufnahme kommt ein älterer Heimbewohner. Er wäre aus seinem Rollstuhl auf die rechte Hand gefallen. Der Schwester wäre diese Fehlstllung des rechten Mittelfingers aufgefallen:

Befund:

Der rechte Mittelfinger ist im PIP Gelenk nach ulnar um fast 40° abgewinkelt. Er kann nicht bewegt werden. Die passive Mobilisierung ist schmerzhaft. Die Sensibilität ist erhalten.




Reponieren Sie sofort?
Warum nicht?

Achtung Xarelto

Bayer-Blutverdünner mit gefährlichen Nebenwirkungen? 

Bei dem Blutverdünner Xarelto von Bayer häufen sich einem Medienbericht zufolge die Fälle unerwünschter Nebenwirkungen – fast 1000 in diesem Jahr. Davon seien 72 Todesfälle zu beklagen. Dabei ist das Mittel das am häufigsten verkaufte Produkt von Bayer.

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) registriert eine steigende Zahl von Verdachtsfällen beim Blutverdünner Xarelto der Firma Bayer. Meldeten Ärzte und Patienten dem BfArM im Jahr 2012 insgesamt 750 Verdachtsberichte unerwünschter Wirkungen, darunter 58 Todesfälle, waren es in den ersten acht Monaten diesen Jahres bereits 968 Fälle unerwünschter Wirkungen mit 72 Todesfällen, wie die Behörde auf Anfrage des Nachrichtenmagazins „Der Spiegel“ mitteilte. Gleichwohl weist das BfArM darauf hin, dass „ein Kausalzusammenhang zwischen Arzneimittel und Nebenwirkung nicht sicher belegt ist“.

Xarelto ist eines der hoffnungsvollsten Produkte von Bayer und soll weltweit mehr als zwei Milliarden Euro pro Jahr in die Kasse des Konzerns bringen. Allein in Deutschland ist die Zahl der verordneten Tagesdosen von 0,7 Millionen im Jahr 2011 auf 25,5 Millionen im Jahr 2012 gestiegen. Das geht aus dem neuesten Arzneiverordnungsreport 2013 hervor, der am kommenden Donnerstag in Berlin veröffentlicht wird. Experten warnen aber davor, das Mittel als Standardpräparat einzusetzen.

Bayer räumt Meldungen kein größeres Gewicht ein

„Xarelto ist ein Mittel der Reserve“, sagt der Herausgeber der Fachzeitschrift „arznei-telegramm“, Wolfgang Becker-Brüser gegenüber dem „Spiegel“. Auch die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft schreibt in einem Leitfaden, dass die große Gruppe der Patienten mit Vorhofflimmern mit Präparaten wie Marcumar „gut zu behandeln“ sei und sich „kein Vorteil“ einer Therapie mit Xarelto ergebe.

Bayer selbst räumt den beim BfArM eingegangenen Meldungen kein besonders Gewicht ein, da es sich nur um „Spontanmeldungen“ von Ärzten und Verbrauchern handle, die der Konzern nicht kommentiere. „Es ist nicht möglich, aus der Rate der gemeldeten Nebenwirkungen die präzise Häufigkeit von Nebenwirkungen in einer ganz speziellen Benutzergruppe abzuleiten“, teilt Bayer-Sprecher Michael Diehl auf Anfrage mit. Derzeit würden „Daten aus dem klinischen Alltag in Deutschland“ erhoben, die in Zwischenauswertungen aber „das Sicherheitsprofil von Xarelto in der Langzeitbehandlung bestätigen“, so der Konzernsprecher zum „Spiegel“.

Bereits im vergangenen Jahr stand Bayer in der Kritik wegen aggressiven Xarelto-Marketings: Damals schickte das Unternehmen bundesweit Ärzten Musterpackungen zu, die diese gar nicht bestellt hatten. Erst an der Praxistür sollte der Arzt dann dem Postboten nachträglich eine formelle Bestellung unterschreiben.

http://www.focus.de/gesundheit/arzt_medikamente/968-verdachtsfaelle-mit-72-toten-bayer-blutverduenner-mit-gefaehrlichen-nebenwirkungen_aid_1094513.html

Fall 20: Blickdiagnose: Die akute Leistenschwellung Therapie

Diagnose:

Es besteht ein direkte eingeklemmte Leistenhernie. Warum nicht inkarzeriert? Klinisch fehlen (noch) die Zeichen einer Inkarzeration, die neben Schmerzen auch aus Rötung und einer abdominellen Symptomatik bestehen.

Therapie:

Zunächst kann versucht werden, den Bruch zu reponieren. Dazu formt man mit den Händen einen Trichter über der Bruchöffnung und versucht, durch sanften Druck auf den Bruchsack, diesen zu reponieren. Dazu kann eine Kopf-tief-Lagerung und eine Analgesierung helfen, die Bauchdecken entspannt zu halten. Gelingt die Reposition jedoch nicht, muss operativ vorgegangen werden, um eine drohende Inkarzeration zu vermeiden.

Zur Begriffsbestimmung: "eingeklemmt" bedeutet nicht reponibel aber nicht durchblutungsgestört, "inkarzeriert" dagegen bedeutet eingeklemmt und durchblutungsgestört. Letzteres ist eine absolute OP Indikation.

Eine laparoskopische Hernien-OP ist bei diesem Befund nicht empfehlenswert. Bei sehr kleinem Bruchring musste dieser erweitert werden, um den Bruchinhalt reponieren zu können. Es fand sich vitaler Darm in einer direkten Hernie. Der Verschluss erfolgte nach Rekonstruktion der Faszie durch die Netzeinlage nach Lichtenstein.

Lesen Sie auch:
https://www.blogger.com/blogger.g?blogID=1713222409190798349#editor/target=post;postID=3653388415899192009;onPublishedMenu=posts;onClosedMenu=posts;postNum=68;src=link 

Fall 20: Blickdiagnose: Die akute Leistenschwellung

Am Samstag Nachmittag läuft ein 71-jähriger Patient ungeduldig in der Ambulanz umher. Er gibt an, beim Rasenmähen plötzlich einsetzende Leistenschmerzen verspürt zu haben. Ein Trauma ist nicht erinnerlich. Allgemeinsymptome bestehen außer den Leistenschmerzen nicht.

Eigenanamnese:

Es besthet ein bekannter Diabetes mellitus, der mit Metformin eingestellt ist. Ferner ist eine KHK mit ASS-Dauermedikation bekannt. Er habe auch eine bislang reponoble Schwellung in der rechten Leiste gehabt, die seit 10 Jahren besteht. Ein OP Wunsch habe bis lang nicht bestanden.

Befund:


In der rechten Leiste tastet sich eine pralle Schwellung mit z.T. derber Struktur. Sie ist mobil, scheint jedoch mit der Bauchwand nahe der Mittlellinie verhaftet zu sein.
Da Abdomen ist weich und ohne Abwehr. Darmgeräusche sind regelrecht.


Wie ist Ihre Verdachtsdiagnose?
Was veranlassen Sie?

Lesen Sie auch diesen Fall:
http://www.blogger.com/blogger.g?blogID=1713222409190798349#editor/target=post;postID=1602042026434665582;onPublishedMenu=allposts;onClosedMenu=allposts;postNum=2;src=postname

Nicht dislozierte Radiusfrakturen bleiben stabil

Patienten mit distalen Radiusfrakturen werden oft in kurzen Abständen geröntgt, um Verschiebungen der Bruchenden unterm Gips früh zu erkennen. Das gilt auch bei primär nicht dislozierten Brüchen. US-Forscher halten dies für unnötig.

Gesetzt den Fall, dass eine distale Fraktur der Speiche nicht verschoben ist, genügt es laut einer Gruppe von Orthopäden und Radiologen vom Brigham and Women’s Hospital in Boston, wenn die Patienten in der ersten Woche nach der Verletzung und dann erst wieder bei der Gipsabnahme vier bis sechs Wochen nach der Fraktur zur Kontrolluntersuchung erscheinen. 

Die Mediziner hatten den Verlauf bei 82 erwachsenen Patienten mit solchen Brüchen verfolgt und festgestellt, dass es in keinem einzigen Fall nachträglich zu einer Dislokation der Frakturenden oder zu einer operativen Intervention gekommen war. Das Risiko für primär nicht dislozierte distale Radiusfrakturen, sich später noch zu verschieben – mit der Gefahr, in Fehlstellung auszuheilen –, bezifferten sie auf unter 4%.

Abweichungen innerhalb der Messgenauigkeit

Bleibt allerdings die Frage, wann eine distale Radiusfraktur als tatsächlich nicht disloziert zu betrachten ist. Weil Vergleichsaufnahmen des anderen Handgelenks nicht vorhanden waren, legten die Wissenschaftler die Frakturbilder jeweils vier Radiologen vor. Nur wenn sich alle vier einig darin waren, dass sämtliche Knochenabschnitte korrekt an Ort und Stelle lagen, galt der Bruch als nicht verschoben.

Zum Zeitpunkt der Verletzung und nach der Heilung wurden die radiale Inklination, die radiale Höhe und die palmare Neigung gemessen. Die Differenzen befanden sich allesamt im Rahmen der Messgenauigkeit. Artikuläre oder kortikale Stufenbildungen waren nicht festzustellen. Daher durften die Bostoner Ärzte davon ausgehen, dass die Frakturen im Verlauf des Heilungsprozesses wirklich stabil geblieben waren.

Sparprogramm ist nichts für Kinder

Im Gegensatz zu dem Bostoner Vorschlag von zwei Kontrollterminen waren die in der Studie untersuchten Patienten im Durchschnitt viermal vorstellig geworden. Im Mittel waren dabei zehn Röntgenaufnahmen angefertigt worden. Spitzenreiter war ein Patient mit 18 Bildern bei zehn Besuchen. Es bestehe also die Möglichkeit, so die Wissenschaftler, die Zahl sowohl der Arztbesuche als auch der Röntgenaufnahmen um die Hälfte zu senken. Sie betonen aber, dieses Vorgehen gelte nur für Erwachsene mit ausgereiftem Skelett, nicht für Kinder mit offenen Epiphysen.

Roth KM et al. Incidence of Displacement After Nondisplaced Distal Radial Fractures in Adults. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95: 1398–402

Fall 19: Der akute Oberbauch II Akute Hepatitis C

Diagnose: 

Bei ansteigenden Transaminasen und parallel erhöhtem Bilirubin mit zunehmender Tendenz musste differentialdiagnostisch eine akute Hepatitis in Betracht gezogen werden.

Die serologische Untersuchung ergab einen positiven Befund hinsichtlich einer Hepatitis C mit hoher Viruslast; in der Gesamtschau somit am ehesten die akute symptomatische Manifestation einer Hepatitis C.

Eine wiederholte und gezielte Anamnese ergab eine Exposition mit dem Blut eines bekanntermaßen HIV-positven drogenabh. Patienten vor 3 Monaten im Rahmen einer Kanülenstichverletzung.

Therapie:

In Deutschland sind etwa 700000 Menschen mit dem Hepatitis C-Virus (HCV) infiziert. In 20 Jahren kann sich bei ca. 30% eine Leberzirrhose entwickeln. Die Therapie der Hepatitis C sollte bei Patienten mit fortschreitendem Verlauf und im Prinzip noch guter Lebenerwartung frühzeitig nach ihrer Erkennung eingeleitet werden. Sie wird vor allem von der Höhe der Transaminasen abhängig gemacht. Da die Transaminasen jedoch nicht sehr eng mit der Krankheitsaktivität korrelieren, kann eine Biopsie zur Einschätzung des Schweregrades erfolgen, und in Zweifelsfällen zur Indikation einer Therapie mit herangezogen.

Welche Therapie im Einzelfall in Frage kommt, hängt von den individuellen Bedingungen ab. Folgende Möglichkeiten können erwogen werden: 

Allgemein wird empfohlen, Alkohol vollständig vermeiden! Es erhöht die Viruslast im Blut und begünstigt die Entwicklung einer Leberzirrhose und eines HCC!

Die Standardbehandlung besteht derzeit aus einer kombinierten Therapie mit pegyliertem Interferon α (Peginterferon alfa-2a bzw. Peginterferon alfa-2b) und dem Virostatikum Ribavirin über eine Dauer von 24 bis 48, selten 72 Wochen. Peg-Interferon wird einmal wöchentlich subcutan gegebent, Ribavirin täglich in Tablettenform (bei Kindern teilweise auch flüssig).

Ziel der Behandlung ist, dass sechs Monate nach dem Therapieende weiterhin kein Virus mehr nachweisbar ist (HCV-RNA negativ). Ist dieser Punkt erreicht, gelten Patienten als geheilt. Spätere Rückfälle sind sehr selten.

Abhängig von dem beim Patienten vorliegenden Genotyp des Virus besteht mit dieser Therapie eine Chance von etwa 50 bis 80 %, das Virus dauerhaft zu eliminieren. Weitere wichtige Faktoren für einen Therapieerfolg sind Alter, Geschlecht, Viruslast, Dauer der Erkrankung, Körpergewicht und Schädigungsgrad der Leber. Zusätzliche Erkrankungen wie eine HIV- oder Hepatitis-B-Infektion können den Therapieerfolg erschweren.

Inzwischen wird die Therapiedauer nicht nur nach dem Genotyp angepasst, sondern auch danach, wie schnell oder langsam die Virusmenge in den ersten 4, 12 und ggf. 24 Wochen abfällt.selten 72 Wochen.

Fall 19: Der akute Oberbauch II Befunde und Verlauf

Laborchemisch liegt eine extrahepatische Cholestase vor. Bei einer Cholecystolithiasis könnte man von einem Steinabgang ausgehen. Da jedoch ein Steinnachweis sonografisch nicht gelang, wurde am  Folgetag ein MRCP durchgeführt.

Es zeigte keine chologene Ursache für die Stase, wohl aber eine wandverdickte Gallenblase.

Verlauf:

Unter dem Verdacht einer kallösen Cholecystitis wurde zunächst symptomatisch therapieert. Die laborchemischen Verlaufskontrollen zeigten jedoch innerhalb von nur 2 Tagen weiter ansteigende Transaminasen und parallel auch des Bilirubins. Die Entzündungszeichen mit CRP und Leukos blieben dagegen im Normbereich.

Der AZ des Patienten verschlechterte sich. Er klagte über Müdigkeit, Gliederschmerzen und Inappetenz. Auch entwickelte er einen Ikterus mit dunkelgelben Skleren

Labor:

Bili 8,2; AP 130, GOT 759, GPT 1156, yGT 1413, LDH 345 U/l; Lipase i.N.

Was nun?