Fall 65: Der komplizierte Leistenschmerz Auflösung

Diagnose:
Lokal perforiertes distales Bauchaortenaneurysma

Bei dem Patienten stellt sich ein auf 7,5 cm vergößertes Bauchaortenaneurysma dar. Zusätzlich sieht man Zeichen einer Blutung über dem linken Psoas. Beides würde die Symptome des Patienten erklären. Es erfolgte die Verlegung in die Gefäßchirurgie. Dort wurde eine Rohrprothese implantiert.

Fazit:
Leistenschmerzen müssen nicht immer Hinweise für einen Leistenbruch sein. Die Differentialdiagnosen erzählt der Patient i.d.R. während der Anamnese. So verursachen Uretersteine und -koliken ihre eigenen Beschwerden, genauso wie Tendinosen, Lumbalgien, Gefäßverschlüsse oder Pathologien der Ovarien. Bei fehlendem Tastbefund empfiehlt sich der Ultraschall als schnell zugängliches und wenig invasives Verfahren. Bei unserem Patienten konnte so innerhalb weniger Minuten nach Aufnahme bereits eine Verdachtsdiagnose gestellt und bei der gegebenen Vorgeschichte zielgerichtet abgeklärt werden.

Die Erweiterung der infrarenalen Aorta auf einen Querdurchmesser von mindestens 3,0 cm wird als Aortenaneurysma definiert. Das infrarenale Aortenaneurysma ist eine häufige Erkrankung des älteren Menschen und für 1–3% der Todesfälle bei 65- bis 85-jährigen Männern verantwortlich. Frauen sind 4- bis 5-mal seltener betroffen als Männer. Klinisch bedeutsame Aneurysmen mit einem Querdurchmesser von mehr als 5 cm kommen bei 1% der Männer unter 64 Jahren vor. Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz auf 2–4% an, vergesellschaftet mit einer erhöhten Komorbidität.

Die zugrunde liegenden Ursachen für die Entwicklung eines abdominellen Aortenaneurysmas (AAA) sind in den meisten Fällen unklar. Aneurysmen, die neben der infrarenalen Aorta auch an anderen Lokalisationen auftreten, haben oft eine genetische Ursache und treten familiär gehäuft auf.

Aneurysmen entwickeln sich in der Regel langsam von kleinen zu rupturgefährdeten Aneurysmen. Sie bleiben in über 80% der Fälle klinisch symptomfrei, bis eine vital bedrohliche Ruptur auftritt. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist es eine Zufallsdiagnose bei Routineuntersuchungen. Daher ist das Screening nach einem Aortenaneurysma bei älteren Menschen und Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren indiziert. 

Die Diagnose wird in der Regel sonographisch gestellt. Zur Therapieplanung ist jedoch eine zusätzliche Bildgebung mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) notwendig. Die Computertomographie-Angiographie (CTA) der Aorta gilt derzeit als diagnostisches Standardverfahren zur präoperativen Evaluation und Planung der endovaskulären Versorgung abdomineller Aortenaneurysmen („endovascular aortic repair“, EVAR). Dabei liefert die CTA alle relevanten anatomischen und morphologischen Informationen über die zugrundeliegende Pathologie der Aorta und der Beckenachsen. 

Ab einem Durchmesser von 5–5,5 cm sollte eine operative oder endovaskuläre Behandlung erfolgen. Welche Therapie im Einzelfall eingesetzt wird, hängt in erster Linie von der Co-Morbidität des Patienten und der anatomischen Struktur des Aneurysmas anhand der CT/MRT-Morphologie ab[i]

Die klassische operative Therapie besteht in der offen chirurgischen Ausschaltung des Aneurysmas durch Implantation einer Rohr- oder Bifurkationsprothese. In den vergangenen Jahren wurde bei ausgewählten Patienten mit einem abdominalen Aortenaneurysma und geeigneter Aortenkonfiguration zunehmend die endovaskuläre Therapie durch Implantation eines aortobiiliakalen oder monoiliakalen Stentgrafts eingesetzt. Die endovaskuläre Therapie rupturierter abdominaler Aneurysmen ermöglicht bei sorgfältiger Patientenauswahl und detaillierter präoperativer Planung minimalinvasive Therapieoptionen auch bei Patienten mit schwerer Begleitmorbidität, obwohl die bisherigen Mitteilungen noch keine abschließende Beurteilung zulassen und Langzeitverläufe noch fehlen.

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[i] C Espinola-Klein, A Neufang, C Düber  Quelle: Springer Medizin Verlag (2008) DOI: 10.1007/s00108-008-2148-2 

Fall 65: Der komplizierte Leistenschmerz CT

Procedere:

Labor mit Laktat, Blutgruppe und EK's, Zugang, EKG, CT 

Die Information der Patientin läßt Sie aufhören. Der Sonobefund weist eine Erweiterung der Aorta auf über 6 cm auf mit thrombotischen Einschlüssen und wäre sicherlich schon früher Anlass zur Intervention gewesen. Bis zum Beweis des Gegenteils gehen Sie von einer Dissektion oder gedeckten Perforation eines Bauchaortenaneursymas aus. Differentialdiagnostisch kommt natürlich auch eine Divertikulitis in Betracht. Wegen der Kontrastmittelallergie wird mit dem Radiologen zunächst das CT mit rektaler Füllung besprochen und, bei Verdacht eines BAA, nachfolgend das Angio-CT unter vitaler Indikation.

CT Abdomen:

Diagnose?


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Fall 65: Der komplizierte Leistenschmerz

Zur Aufnahme kommt eine 82-jährige Patientin mit dem RTW. Bei ihr bestehen seit 02.00 nachts, also seit 8 Stunden Schmerzen in der linken Leiste. Diese wären lageabhängig, aber nicht dauerhaft.

Aus der Vorgeschichte ist eine KHK bekannt mit 10fach ACVB nach 3 Operationen in 1988, 1996 und 2014. Ferner ist eine Hypertonie sowie ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ II bekannt. An Voroperationen besteht eine Appendektomie in der Kindheit. Die Patientin nimmt ASS, Dilzem, ein Lipidsenker und Insulin. Es besteht eine Kontrastmittelallergie.

Es besteht keine Übelkeit oder Erbrechen. Stuhlgang und Miktion wären regelmäßig, bzw. unauffällig. Keine Inappetenz. Keine Allgemeinsymptome.

Körperliche Untersuchung:

82-jährige Patientin in altersgemäßem AZ, schlank. Haut war und trocken, Schleimhäute blass rosa und feucht. Sie erscheint subjektiv wohlig.

Abdomen weich und gut palpabel. Keine Abwehr, kein Peritonismus. Bei tieferer Palpation wird ein Druckschmerz im linken Unterbauch angegeben, auch hier ohne Abwehr. Darmgeräusche fehlen. Nierenlager frei. Die Leisten sind ohne tastbare Prominenz. Die Bruchpforten erscheinen geschlossen.

Sonografie des Abdomens:

... zeigt diesen Befund in Unterbauchmitte. Insgesamt erscheinen die Oberbauchorgane unauffällig ohne Entzündungszeichen der Gallenblase oder Pankreasloge. Nieren ohne Stau. Pouches ohne Flüssigkeit. Keine Darmkokaden oder -erweiterungen.

Bei der Untersuchung fällt der Patientin ein, dass die Aorta bekannterweise erweitert sei. Sie wisse jedoch nicht genau um wie viel Zentimeter.

Ihr Verdacht?


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Fall 64-III Das Bunte Abdomen: CT und Verlauf

Schließlich bleibt noch Zeit für ein Abdomen CT:

Es zeigt beide Befunde im Anschnitt. Bei dem Befund im kleine Becken handelt es sich nicht um die Harnblase!

Diagnose: Verletzung der A. mesenterica inferior

Der Radiologe kann die Läsion relativ genau bezeichnen. Damit stellt sich die Frage des weiteren therapeutischen Vorgehens. Es wurde in Anbetracht des fragilen AZ zunächst das Volumen mit der Gabe von Blut und FFP aufgefüllt. Darunter blieb der Hb Wert stabil und auch die Befunde vergößerten sich sonografisch nicht weiter, so dass von einer Hämostase ausgegangen werden konnte, die sich im weiteren Verlauf bestätigte. Bei ausgeglichenen Laborwerten wurden nach 4 Tagen die Hämatome über eine Laparotomie evakuiert. Der postoperative Verlauf war komplikationslos.

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