Fall 16: Kindliche Distorsion des Sprunggelenkes

Zur Aufnahme kommt ein 11-jähriger Junge mit seinen Eltern. Der Junge wäre beim Radfahren mit dem rechten Fuß im Sinne einer forcierten Supination von der Pedale abgerutscht. Er habe sofort Schmerzen im Sprunggelenk verspürt. Er konnte nicht mehr belasten.

Körperlicher Befund:

Das rechte Sprunggelenk ist lateralseits mäßig über dem Außenköchel geschwollen. Es findet sich ein ubiquitärer knöcherner Druckschmerz sowie ein Druckschmerz über den Außenbändern. Die aktive Beweglichkeit ist aufgehoben. Auch passiv besteht eine allseits schmerzhafte Bewegungseinschränkung.

Ihr Vorgehen: Muss geröntgt werden?

Was empfehlen Sie den Eltern?

Fall 15: Der akute Oberbauch: Magenperforation

Röntgen: Sie sehen freie Luft unter den Zwerchfellkuppeln.

Diagnose: Perforiertes Ulkus

Therapie: Operative Exploration, Exzision und Übernähung des Ulkus


Perforierte peptische Ulzera (PPU) des Magens oder Duodenums verursachen hinter rupturierten Aortenaneurysmen die höchste Mortalität nach Notfalleingriffen. Bis zu 30% der Patienten mit PPU sterben. Dänische Intensivmediziner haben untersucht, wie sich die zwischen Klinikaufnahme und Operation verstreichende Zeit auf die 30-Tages-Sterblichkeit bei PPU auswirkt. Das Ergebnis: Pro Stunde steigt die Sterblichkeit um 2,4%.

Danach schlägt jede weitere Stunde mit einer Übersterblichkeit von 2,4% zu Buche. Übersetzt heißt das: Werden PPU-Patienten innerhalb von einer Stunde nach Aufnahme operiert, leben einen Monat nach dem Eingriff noch 95,4% von ihnen. Dauert es zwei Stunden, sinkt die Überlebensrate auf 88,9%. Bereits nach sieben Stunden sind die Überlebenschancen nur noch 50 : 50.

Doch nur die wenigsten Patienten kommen frühzeitig auf dem OP-Tisch. In der ersten Stunde wurden in der dänischen Studie nur 2,7% der Patienten operiert. Im Median dauerte die Reise von der Aufnahmestation in den OP fünf Stunden. Die Überlebensrate für die ersten 30 Tage danach betrug dann 64,2% – mehr als jeder vierte PPU-Patient starb.

Als den wichtigsten Verzögerungsgrund fanden sie die Diagnostik. Die Dänen hatten für ihre Kohortenstudie Daten des landesweiten klinischen Registers für Notfallchirurgie ausgewertet. Knapp 2700 Patienten waren zwischen Februar 2003 und August 2009 wegen eines perforierten Ulkus operiert worden, wobei medikamentös behandelte Patienten und solche mit malignen Ulzera nicht mitgezählt wurden. 67,5% der Patienten waren komorbid, beispielsweise wiesen sie Herzkrankheiten, chronisch obstruktive Lungenleiden und andere chronische Erkrankungen auf. Fast die Hälfte war schwerkrank, die ASA-Scores lagen bei III bis V.

Als Grund für die Verzögerungen nennen die dänischen Ärzte primär die Diagnostik. Andere Faktoren, die den Zeitraum bis zum Eingriff vergrößern, sind das Fehlen von Zeichen peritonealer Reizung, spätes chirurgisches Konsil, Konsil ohne chirurgischen Oberarzt und fehlende Pulsoxymetrie.

Buck DL et al. Surgical delay is a critical determinant of survival in perforated peptic ulcer. Br J Surg 2013; 100: 1045 –1049 doi: 10.1002/bjs.917



  Key words: "Bauchschmerzen", "Magenperforation", "Magendurchbruch", "notfallambulanz", "Dr Pietsch"

Fall 15: Der akute Oberbauch

Um 21.45 wird ein 39-jähriger asthenischer junger Mann mit dem RTW eingeliefert. E klagt über Oberbauchschmerzen. Diese hätten vor 3 Stunden ohenVorzeichen eingesetzt. Sie strahlten nun in den gesamten Bauch aus. Es ist unmöglich, eine bequeme Stellung zu finden.
Übelkeit und Erbrechen werden verneint. Stuhlgang und Miktion wären bisher regelmäßig gewesen. Kein Fieber. Der Patient ist Raucher. Medikamente werden nicht eingenommen. Regelmäßiger Alokholgenuß wird verneint.

Eigenanamnese:
Keine Vorop's, keine Vorerkrnkungen.

Klinischer Befund:
Asthenischer Patient in reduzeirtem AZ. Schleimhäute blass-rosa. Haut schweißig.
Das Abdomen ist gespannt und zeigt bei tieferer Palpation eine difuse Abwehr mit Punkum maximum im Oberbauch. Die Gallenblase ist nicht vergrößert tastbat. Der Leberrand steht 1 QF unterhalb des Rippenbogens:

Sonografie:
Keine freie Flüssigkeit in den Pouches oder Unterbauch. Oberbauchorgane regelrecht. Fraglich repetitve Echosicheln im rechte Epigastrium.

Labor:
Keine Entzündungszeichen, keine E'lytstörungen. Leber-/ Pankreasfermente normwertig.

Röntgen:
Trotz des Alters entscheiden Sie sich für einen Röntgen Thorax/Abdomen im Stehen

 

Was sehen Sie?

Wie lautet die Diagnose? 

Key words: "Bauchschmerzen", "Magenperforation", "Magendurchbruch", "notfallambulanz", "Dr Pietsch"

Fall 14: Auflösung: Erysipel des Unterschenkels

Klinisch typisch stellt sich ein Erysipel dar mit septischem Verlauf!

Sie veranlassen Blutkulturen. Das Erysipel wird in seinen Konturen zur Verlaufskontrolle markiert und mit wiederholten Octeniseptumschlägen abgebdeckt. Zusätzlich beginnen Sie mit einer Antibiose!

Bei einem Erysipel, auch als Wundrose bezeichnet, handelt es sich um eine akute bakterielle Entzündung der Haut. Ursächlich ist in der Regel eine akute Infektion durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes). Selten können andere Erreger für die Entstehung eines Erysipels verantwortlich sein. Dazu gehören Streptokokken anderer Gruppen, Staphylococcus aureus und gramnegative Stäbchen wie Klebsiella pneumonia. Die Erreger dringen über kleine Hautverletzungen ein und breiten sich subepidermal interstitiell aus.

Klinik

Meist auf den ersten Blick erkennbar ist die scharf begrenzte, ödematöse Rötung mit flammenförmigen Ausläufern und eventuell zentraler Rückbildungstendenz. Die Entzündung ist schmerzhaft und geht oft einher mit Fieber und Schüttelfrost. Bei zunehmender Schwere treten zum Teil Blasen (bullöses Erysipel), Einblutungen (hämorrhagisches Erysipel) oder auch Nekrosen (nekrotisierendes Erysipel) auf. Die regionären Lymphknoten sind meist geschwollen und druckschmerzhaft.

Therapie

Indiziert ist in jedem Fall eine antibiotische Therapie. Mittel der ersten Wahl ist Penicillin, in diesem Fall Penicillin V intravenös unter stationären Bedingungen, bzw nach Antibiogramm bei positivem Keimnachweis in den Blutkulturen.

Fall 14: Flächenhafte Rötung am Unterschenkel

Samstag nachmittag stellt sich die 57-jährige Patientin vor. Sie berichtet über eine seit dem Vortag aufgetretene Rötung des rechten Unterschenkels. Ein Unfall oder eine Veletzung werden verneint, ebenso Fieber.

Eigenanamnese:
Es liegen keinerlei Vorerkrankungen vor, insbesondere kein Diabetes, Rheuma, Gicht oder Immunsuppression. Medikamente werden auch keine eingenommen.

Befund:
Subjektiv wohl. Patientein in gutem AZ und EZ.  Der Unterschenkel zeigt eine flächenhafte Rötung vom distalen Drittel bis zur Patella. Die Rötung ist wegdrückbar unter dem Glasspatel. Eine Lymphangitis oder vergrößerte Lymphknoten der Leisten oder Achseln lassen sich nicht tasten.
Makroskpischen finden sich keine Hautläsionen in den anhängigen Hautpartien, Füßen oder Zehen.
Rektal werden 40° Celsius gemessen!

Labor:
20.000 Leukos, CRP 80 bei weiteren normalen Parametern. 

Welches ist Ihre Diagnose?
Wie und womit behandeln Sie?

Fall 13 Auflösung Sommerklassiker Densfraktur Alonzo 2

Das Röntgen ist nicht sehr ausdrucksstark und zeigt die Schwächen der nativradiologischen Diagnostik.

Bei dem Patienten liegt der dringende Verdacht einer Densfraktur nahe. Daher wird ein CT angeschlossen:

Es zeigt eine Densfraktur Typ Alonso II

Das Vorgehen wäre hier konservativ. Es müssen sich jedoch regelmäßige Kontrollen anschließen, um eine Dislokation zu erkennen entweder im Röntgen oder MRT. Nachteil der konservativen Therapie ist die höhere Rate an Pseudarthrosen. Dieser Patient wird einer operativen Therapie zugeführt und dazu in eine neurochirurgische Abteilung verlegt.

Fall 13: Der Sommerklassiker Anamnese und Befund

Sie denken sofort an eine Densfraktur und veranlassen die Anlage eines stiff-necks noch im Auto!

Der 21-jährige junge Mann war zwar alkoholisiert, doch noch regelrecht in Orientierung zu Person und Zeit. Er gab an, dass er bei der Pool Party eine "Krampe" springen wollte. Der Pool war nur 90 cm tief. Er wäre mit der Brust auf den Beckenrand augekommen und habe den Hals überstreckt. Er habe sofort stechende Schmerzen im Genick gespürt und das Gefühl, den Kopf nicht mehr halten zu können. Auch hätten sich etwas später strumpfartige Dysästhesien in den Händen und den Füßen ausgebildet.

Der Patient verneint weitere neurologische Ausfälle, Sensibilitätsstörungen oder Lähmungen.

Eigenanamnese:
Keine Vorerkrankungen. 

Befund:
ZNS: Wach, orientiert, kohärenter Gedankengang, 15/15 GCS, Pupillen o.B.
Schädel: keine äußreren Verletzungszeichen
HWS: Im stiffneck Immobilisiert. Sie wird im Liegen vorsichtig geöffnet. Es läßt sich ein Druckschmerz über den oberen Dfs auslösen und ein fragl. Stufe tasten. Eine Bewegungsprüfung unterbleibt.
Der übrige körpeliche Untersuchungsbefund ist altersentsprechend.

Röntgen:

Wie lautet Ihre Diagnose bis hierher?
Brauchen Sie noch Informationen?

Fall 13: Der Sommerklassiker

Um 0.15 ruft die erfahrene Ambulanznachtschwester an: Sie hole gerade einen 21-jährigen jungen Mann aus dem Auto. Er habe Halsschmerzen und Kribbelempfindungen in Händen und Füßen. Er wäre bei einer Poolparty nach reichlich Alkohol in den Pool gesprungen und irgendwie falsch aufgekommen.

Was ist Ihre erste Verdachtsdiagnose?
Was veranlassen Sie sofort?

Fall 12 Verkehrsunfall Auflösung LWK 1 Fraktur mit Leberriss

Das Röntgen zeigt eine instabile LWK 1 Fraktur (A2.1), die drei Säulen des Wirbelkörpers betrifft. Auch verengt ein posteriores Fragment den Spinalkanal. Mit dem Ergebnis der FAST Sono muss sich zwingend die Klärung der Befunde anschließen.

Weiteres Vorgehen:

CT Traumaspirale mit Abdomen und insbesondere der LWS.

Hämodynamische Sicherung (wenn noch nicht geschehen mit großlumigen Zugängen)

Heranziehen des Anästhesisten zur Sicherung der Atemwege, falls erforderlich

OP Bereitschaft informieren

CT Befund

:

 

Das CT bestätigt den radiologischen Befund mit einer dorsalen Impression des Spinalkanales um 30%. Im Lebersegment 6/7 zeigt sich ein subkapsuläres Hämatom. Freie Flüssigkeit bestätigt sich nicht.

Therapie?

Der Wirbel muss stabilisiert werden. Dazu erfolgt die Verlegung mit dem RTH in ein Neurochirurgisches Zentrum.

Klassifikation:

Wirbelfrakturen werden nach der AO Klassifikation unterteilt. Bei diesem Bruch handelt es sich um einen "Spaltbruch" mit sagittalem Frakturverlauf (AO A2.1).

In den überwiegenden Fällen ist die dorsale Instrumentierung von instabilen Frakturen der BWS und LWS mittels Fixateur interne bzw. Stabschraubensystemen die routinemäßige Akutversorgung. Dabei kann durch Aufrichten des Wirbels über die intakten Bandverbindungen auch eine geringe Dekompression des Spinalkanals erfolgen. Bei bestehender Neurologie und entsprechender Spinalkanaleinengung kann mit einer Laminektomie das Myelon dekomprimiert werden. Vor allem im Bereich der oberen/mittleren BWS, mit enger Beziehung zwischen Myelon und knöchernen Strukturen, stellt dies eine Option dar. Aus biomechanischen Gründen und aufgrund der Gefahr des sekundären Verlustes der Reposition werden jedoch immer häufiger ventrale Instrumentierungen ausgeführt. Bei ausgedehnten Zertrümmerungen der vorderen Säule, z.B. A3-Frakturen, ist es sinnvoll, akut eine Stabilisierung des Segmentes von dorsal anzulegen und in einem zweiten Akt die ventrale Säule zu rekonstruieren. Im Bereich der HWS sind es vor allem schwere Instabilitäten, insbesondere der oberen HWS, welche von dorsal instrumentiert werden.