Fall 61: Die plötzliche Halsschwellung - Diagnostik

Einleitung unter:
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Die Anamnese lässt Sie stutzig werden. Insbesondere die Clavikulafraktur. Sie denken an eine Gefäßläsion und bitten um einen Doppler.

Untersuchungen:

Dopplersonografie

Hier sieht der Kollege eine Lumeneinengung der V. subclavia, ein ausgedehntes Weichteilhämaton sowie eine mögliche Leckage aus der A. subclavia. Er vermutet eine Thrombosierung der V. subclavia und ein Pseudoaneurysma der Arterie.

Röntgen Thorax

Frei belüftet, kein Erguss. Im Anschnitt stellt sich die Fragmentenden der Clavicula dar.

Röntgen rechte Schulter:

Nicht verheilte Claviculafraktur im mittleren Schaftdrittel. Die Fragmentenden sind spitz und abgerundet.

Angio-CT

Gefäßläsion im ehemaligen Frakturbereich der Clavicula. Hier stellt sich eine akute Blutung dar. Es hat sich ein extrathorakales Hämatom entwickelt, das in die Halsweichteile und bis in die Axilla einstrahlt.

Wie sieht Ihre Therapiestrateie aus?

Fall 61: Die plötzliche Halsschwellung

Zur Aufnshme kommt ein 73-jähriger Patient mit dem Rettungswagen. Er gibt an, dass er seit einer Stunde eine zunehmende Schwellung an der rechten Halsseite bemerkt hätte. Ein Trauma wird verneint.

Klinisch bietet sich Ihnen dieses Bild:

Eigenanamnese:

Bei dem Patienten besteht eine absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern. Dafür nimmt er Xarelto 10mg und ASS 100mg ein. Zusätzlich ist ein Diabetes mellitus Typ 2 bekannt sowie ein Hypertonus und eine rheumatoide Arthritis mit Omarthrose rechts und einer ausgedehnten Rotatorenmanschettenläsion. Voroperationen waren 4 Monate zuvor vorausgegangen. Damals hatte sich nach einem Sturz mit einer Rippenserienfraktur 2 bis 10 sowie einer Claviculafraktur ein Hämatothorax gebildet. Es bildete sich ein Pleuraempyem, das videoassistiert thorkokopisch mit einer Decortication versorgt wurde. Der Patient wurde danach beschwerdefrei.

Medikation: u.a. Xarelto 10mg, Ass 100mg, Prednisolon 5mg, MTX...

Untersuchung:

An der rechten Halsseite tastet sich eine derbe prallelastische Resistenz von etwa Faustgröße zwischen der rechten Halsseite und der Supraclaviculargrube. Der rechte Arm ist im Schultergelenk schmerzbedingt nur bis 90° abduzierbar. Peripher wird eine verminderte Sensibilität an der Radialseite des Unterarmes angegeben. Die Kraft ist uneingeschränkt. Der Thorax ist rechts eingesunken jedoch stabil und atemgleich beweglich. Atemgeräusche sind beidseits auskultierbar.

Woran denken Sie?

Fragen Sie noch einmal nach?

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Fall 60: Die verpasste kindliche Radiusfraktur

Zur Aufnahme kommt ein 14-jähriger Jumge. Er wurde beim Fußball gefoult und fiel auf das rechte Handgelenk. Dies wäre angeschwollen und schmerzhaft in seiner Bewegung eingeschränkt.

Bei der Untersuchung findet siche eine kolbige Schwellung des Handgelenkes. Die Beweglichkeit ist schmerzhaft aufgehoben. Es besteht ein isolierter Druckschmerz über dem distalen Radius.

Alles deutet auf eine distale Radiusfraktur. Hier das Röntgenbild.

Beide Bilder sind nicht wegweisend für eine Fraktur. Im Ultraschall dagegen stellt sich folgendes Bild dar:

Hier zeigt sich deutlich eine metaphysäre corticale Lamelle i.S. einer Fraktur.

Zahlreiche Studien zeigen, dass der Ultraschall in der Diagnose insbesondere bei langen Röhrenknochen dem Röntgen gleichwertig ist und bei Kindern der Ultraschall alternativ zum Röntgen eingesetzt werden kann. Insbesondere wenn durch die Ultraschalluntersuchung ein Knochenbruch ausgeschlossen wird, kann sogar auf das Röntgen verzichtet werden. Durch den sinnvollen Einsatz des Ultraschalls lässt sich neben einer deutlichen Beschleunigung der diagnostischen Untersuchung auch eine signifikante Senkung der medizinisch verursachten Strahlenbelastung bei Kindern erreichen, so die Überlegung.

Doch noch immer zählt das Röntgen als der goldenen Standard. Dennoch zeigt dieser Fall, dass beide Verfahren die Treffergenauigkeit erhöhen können. Der Vorteil besteht in der leichten Erlernbarkeit des Ultraschalles, der damit auch im Diesnt Assistenten zur Verfügung stehen kann, seine gute Verfügbarkeit und seine fehlende Strahlenbelastung. Gerade bei schmerzgeplagten Kindern ist eine beliebte Erstmaßnahme, um vom Schmerz abzulenken, eine erste vertrauensbildende Maßnahme auf zu bauen und die Angst vor den weiteren Untersuchungen zu nehmen.

Was hilft denn überhaupt bei Rückenschmerzen?

Ergebnisse einer neuen Metaanalyse nach ist Paracetamol ist nicht mehr zu empfehlen, Auch wird die Wirkung der beliebten NSAR wird überschätzt.

 

Sas American College of Physicians (ACP) hat seine Praxisleitlinie zur Therapie bei tiefliegenden Kreuzschmerzen überdacht. Dabei stellte sich heraus, dass die Evidenz fast sämtlicher Analgetika nicht belegt ist. Vielmehr treten nun die nicht-medikamentösen Maßnahmen in den Vordergrund. 46 Publikationen wurden dazu ausgewertet, die meisten selbst Metaanalysen. Insgesamt wurden fast 200 Studien in die Analyse einbezogen. Das sind die wichtigsten Resultate:

NSAR: Rund 70 Studien bezogen sich auf den Nutzen einer Schmerztherapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika. In nur vier neueren Studien schnitten solche Substanzen bei akuten Rückenschmerzen geringfügig besser ab als Placebo (8 Punkte Differenz auf eine 100-Punkte-Schmerz-Analogskala), drei Studien fanden keine signifikante Unterschiede. Bei chronischen Schmerzen fand ein Review zu vier Studien einen knapp moderaten Effekt (12 Punkte Differenz zu Placebo), zwei Studien wiesen keine signifikanten Unterschiede nach. Selbst Patienten mit einer Radikulopathie zeigten eine inkonsistente Studienlage. Fazit: Bei chronischen Rückenschmerzen zeigten neuere Studien einen geringeren Nutzen als ältere. Jedoch wird die Schmerzlinderung überschätzt. Ein großer NAchteil gegenüber Placebo besteht in den Nebenwirkungen.

Paracetamol: Der Nutzen von PCM bei Rückenschmerzen wird durch eine große, qualitativ hochwertige und placebokontrollierte Studie bezweifelt. PCM hatte kaum mehr Wirkung als Placebo.

Muskelrelaxanzien: Ein Nutzen für eine kurzfristige Therapie bis zu sieben Tagen bei Patienten mit akutem Schmerz fand ein älterer Review mit 25 Studien. Drei neuere Studien konnten dies bestätigen. Dagegen ist die Wirksamkeit bei chronischen Schmerzen nicht wirklich belegt. Von Patienten wird häufig der sedierende Effekt und die häufigeren Nebenwirkung als unter Placebo beklagt.

Benzodiazepine: Für Tetrazepam deutet sich eine gewisse Wirksamkeit bei chronischen, nichtradikulären Schmerzen an, nicht so sehr dagegen bei akuter Radikulopathie. Von Nachteil sind die zentralnervösen Nebenwirkungen.

Opioide: 38 Studien fanden bei chronischen Rückenschmerzen für eine kurzfristige Therapie bessere Resultate als Placebo. Der Unterschied war gering (weniger als 10 Punkte auf einer 100-Punkte-Skala). Die Studien hatte jedoch Schwächen. Bemängelt wird, dass nur akute Nebenwirkungen wie Benommenheit und Übelkeit berücksichtigt wurden, nicht aber die Gefahr einer Abhängigkeit und Überdosierung.

Antidepressiva: Diese wurden in 16 Studien bei chronischem Rückenschmerz untersucht. Für Trizyklika und SSRI fanden sich dabei keine Vorteile gegenüber Placebo. Drei neuere Untersuchungen zu Duloxetin deuten auf einen geringen Vorteil (weniger als 6–8 Punkte Differenz), auch fand sich zum Teil eine geringe funktionelle Verbesserung. Eine kleine Studie mit 85 Patienten erkannte hingegen keinen Unterschied zwischen Duloxetin und Escitalopram.

Antikonvulsiva: In zwölf Studien bei Patienten mit chronischen Schmerzen wurde Pregabalin, Gabapentin und Topiramat geprüft. Die Resultate waren eher negativ bei nichtradikulären und widersprüchlich bei radikulären Schmerzen. Die Evidenz war ungenügend für eine sichere Beurteilung.

Systemische Kortikoide: Zehn ausgewertete Studien wiesen keine positiven Effekte nach. Weder Injektionen noch Tabletten schnitten bei akuten Schmerzen wesentlich besser ab als Placebo, auch funktionelle Verbesserungen waren eher gering.

Fazit:  Die meisten Substanzklassen zeigen zwar eine gewisse Wirksamkeit bei akuten oder chronischen Rückenschmerzen, aber meist sind diese kurzfristig und von geringer Wirksamkeit  Paracetamol und Trizyklika fielen aufgrund neuer Daten von der Liste der wirksamen Optionen.

Nur für NSAR, Opioide und Duloxetin deuteten die Studien auf einen geringen, gelegentlich moderaten Effekt bei chronischen Kreuzschmerzen.

Entsprechend zurückhaltend gibt sich auch die aktualisierte ACP-Leitlinie. „Ärzte sollten Patienten mit akuten oder subakuten Schmerzen im unteren Rückenbereich darauf hinweisen, dass die Schmerzen in der Regel wieder von selbst verschwinden“, erläutert der ACP-Vorsitzende Dr. Nitin Damle „Sie sollten auch unnötige Tests sowie teure oder potenziell schädliche Medikamente vermeiden.“

Bei chronischen Kreuzschmerzen raten die US-Leitlinien primär zu mehr körperlicher Bewegung, Gymnastik, multidisziplinären und nichtmedikamentösen Verfahren mit Akupunktur, Yoga oder Stressreduktion. Genügt das nicht, sollten Ärzte eine Behandlung mit NSAR erwägen. Opioide seien möglichst zu meiden.

Überprüfen Sie Ihre Arztabrechnung?

Ärzte müssen für ihre Abrechnung die Diagnosen kodieren. Doch es gibt ein Dilemma mit der Genauigkeit der abgebildeten Symptome: Aus der Verspannung wird der Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall, aus den Schlafproblemen eine Angststörung. Die Kasse zahlt. Doch falsche Rechnungen können noch Jahre später teure Konsequenzen haben.

Eine ungenaue Arztrechnung kann viele Gründe haben: Der Arzt kann die Symptoms schlicht nicht abbilden, oder macht ein upgrading, um das Honorar aufzubessern. Für die Patienten kann die Rechnung allerdings teure Konsequenzen haben.  Das berichtete unter anderem das ARD-Magazin "plusminus".

Während Kassenpatienten die Rechnung in der Regel nicht zu Gesicht bekommen, haben andere Versicherer sehr wohl Zugriff auf die Informationen – so zum Beispiel Berufsunfähigkeitsversicherungen und private Pflegeversicherungen. Versicherungen also, für die Kunden bei Vertragsabschluss einen Gesundheitsfragebogen abgeben müssen. Wer hier einen Bandscheibenvorfall oder eine psychische Erkrankung in den vergangenen drei Jahren verschweigt, verspielt seinen Versicherungsschutz.

Versicherer zahlen nicht

Tritt der Versicherungsfall ein, weigert sich der Versicherer zu zahlen. Die Begründung liest sich so: „Die uns vorliegenden Unterlagen belegen, dass Ihre damaligen Erklärungen zum Gesundheitszustand nicht richtig waren. (…) Wir treten deshalb von der Versicherung zurück.“

Wer glaubt, alle Fragen richtig beantwortet zu haben, sollte bei seiner Krankenkasse eine Versicherungsauskunft anfordern. Hier haben Patienten die Möglichkeit zu sehen, was Ärzte in den vergangenen Jahren über sie geschrieben haben. Sie enthält allerdings keine Daten zu den vergangenen sechs bis neun Monaten – diese können sich Patienten mit einer Patientenquittung direkt vom Arzt geben lassen.

Fall 59 Verhängnisvoller Fehltritt - CT

Sie überlegen, ob ein CT durchgeführt werden kann. Zwischenzeitlich kann der OP vorbereitet werden. Bei hämodynamischer Situation, wurde präoperativ ein CT veranlasst:

Es findet sich ein Riss, der überwiegend dorsal die Segmente VII und VIII betrifft. Es findet sich freie Flüssigkeit um die Leber

Diagnose:

Leberruptur mit Blutung in die Bauchhöhle

Therapie:

Es erfolgte die notfallmäßige Laparotomie. Der radiologische Befund bestätigte sich. Die Ruptur reichte ca 5 cm tief, blutete jedoch nur noch mäßig. Die Bluungen wurden koaguliert und umstochen. Der Riss wurde mit einem Gewebekleber verschlossen, übernäht und mit einem Flies zusätzlich verschlossen.

Kommentar:

Die durch den Rippenbogen relativ geschützte Lage der Leber erschwert die Diagnose einer Leberverletzung, außer bei direkten Stich- oder Schussverletzungen. Am Anfang jeder Diagnose steht daher das sog. "stumpfe Bauchtrauma". Die schwerste Form des Lebertraumas, die "bursting injury" bedarf einer massiven Gewalteinwirkung und bedingt i.d.R. weitere intra- und extraabdominellen Verletzungen, z.B. rechtsseitige Rippenserienfrakturen und Zwerchfellrupturen. 

Die  Leberverletzung selbst betrifft vorwiegend den rechten Leberlappen. Das klinische Bild der penetrierenden und der perforierenden Leberverletzung kann je nach Blutverlust durch einen Schockzustand gekennzeichnet sein, d.h. Blutdruckabfall, kleinen Puls, Tachykardie, kalten Schweiß und Blässe der Haut. Im Blut findet sich eine Leukozytose sowie ein Abfall des Hb-Gehaltes und der Erythrozyten. Allerdings muss der Blutdruckabfall nicht von Anfang an bestehen sondern kann bei normaler oder sogar verlangsamter Pulsfrequenz noch erhöht sein.  

Die möglichst rasche Erkennung der Schockform und deren Ursache entscheidet über das Schicksal des Verletzten. Klinisch imponieren eine Facies abdominalis. Zu beachten sind Temperatur, Zungenbefund, abdominelle Zeichen, Phrenikusschmerz, Kreislauf-Parameter (RR, Pulsfrequenz, zentraler Venendruck, Kapillardurchblutung, Harnzeitvolumen) und später die Laborwerte (Blutbild, Transaminasen). 

Im Rahmen eines Polytraumas spielen Verletzungen der parenchymatösen Oberbauchorgane wegen ihrer hohen Letalität die entscheidende Rolle (Safi et al. 1999). Es droht eine intraabdominelle Massenblutung mit hämorrhagischem Schock. Diese akut lebensbedrohende Situation wird in Mitteleuropa am häufigsten durch ein stumpfes Bauchtrauma im Rahmen eines Verkehrsunfalls verursacht. Andere Ursachen sind Absturztraumen aus großen Höhen (>10m). Im Gegensatz zu den USA sind penetrierende Verletzungen, die in der Mehrzahl durch Stich- oder Schussverletzungen verursacht werden (Feliciano et al. 1986, Ivatory et al. 1986), in deutschen Untersuchungen selten gefunden worden (Fritsch et al. 1985, Fuchs et al. 1978, Safi et al. al. 1999).

Die Letalität von Leberverletzungen ist seit Beginn dieses Jahrhunderts von etwa 65% stetig zurückgegangen (Klar et al. 1999, Kremer et al. 1993). Neuere Studien wie die von Safi et al. (1999) und die von Klar et al. (1999) finden eine Letalität von 7 bis 32% an. In älteren Studien aus den USA liegt die Letalität bei 31% (Cox et al. 1988), 10% (Feliciano et al. 1986), bzw. 7% (Pachter et al. 1992).

Fall 59 Verhängnisvoller Fehltritt

Gegen 18.00 wird am Samstag eine 54-jährige Patientin durch die Leitstelle angekündigt: Stumpfes Bauchtrauma nach Sturz auf eine Baumwurzel. Der Notarzt meldet sich wenig später und ergänzt, dass die Patientin in einem kritischen Zustand sei, hypoton jedoch nicht schockig. 

Bei Ankunft 15 Minuten später, wird eine 54-jährige sedierte Patientin vorgestellt. Im Neonlicht erscheint das Hautcolorit blass. Die Patientin ist nicht anamnesefähig. Vom Notarzt habe sie 2,5 ml Dormicum und Fentanyl 0,2 mg sowie 1,5 L HAES erhalten. Er übergibt, dass die Patientin beim Weg aus einem Cafe auf dem nassen Gehweg ausgerutscht sei. Sie wäre mit dem rechten Brustkorb auf einen Baumstumpf gefallen. Passanten hätten den Rettungsdienst alarmiert, da die Patientin über starke Schmerzen in der rechten Brust geklagt hätte und nicht aufstehen konnte.

Eigenanamnese:

Vorerkrankungen oder eine Vormedikation werden nicht übergeben.

Befund:

Sedierte Patientin. Temp 36.6°C. Atmung unter 4l O2 spontan, Sättigung 95%, RR 110/60, Puls 60. Haut kühl, trocken. Abdomen ohne äußere Verletzungszeichen. Bauchdecken gespannt und nicht eindrückbar. Keine Schmerzäußerungen bei tieferem Palpationsversuch.

FAST Sono:

Im Leberbett findet sich ein schmaler Saum freier Flüssigkeit. Das Leberparenchym ist zentral aufgelockert. Der linke Nierenpouch, kleines Becken unauffällig. Kein Perikarderguss.

Und nun?