Fall 12 Verkehrsunfall Auflösung LWK 1 Fraktur mit Leberriss

Das Röntgen zeigt eine instabile LWK 1 Fraktur (A2.1), die drei Säulen des Wirbelkörpers betrifft. Auch verengt ein posteriores Fragment den Spinalkanal. Mit dem Ergebnis der FAST Sono muss sich zwingend die Klärung der Befunde anschließen.

Weiteres Vorgehen:

CT Traumaspirale mit Abdomen und insbesondere der LWS.

Hämodynamische Sicherung (wenn noch nicht geschehen mit großlumigen Zugängen)

Heranziehen des Anästhesisten zur Sicherung der Atemwege, falls erforderlich

OP Bereitschaft informieren

CT Befund

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Das CT bestätigt den radiologischen Befund mit einer dorsalen Impression des Spinalkanales um 30%. Im Lebersegment 6/7 zeigt sich ein subkapsuläres Hämatom. Freie Flüssigkeit bestätigt sich nicht.

Therapie?

Der Wirbel muss stabilisiert werden. Dazu erfolgt die Verlegung mit dem RTH in ein Neurochirurgisches Zentrum.

Klassifikation:

Wirbelfrakturen werden nach der AO Klassifikation unterteilt. Bei diesem Bruch handelt es sich um einen "Spaltbruch" mit sagittalem Frakturverlauf (AO A2.1).

In den überwiegenden Fällen ist die dorsale Instrumentierung von instabilen Frakturen der BWS und LWS mittels Fixateur interne bzw. Stabschraubensystemen die routinemäßige Akutversorgung. Dabei kann durch Aufrichten des Wirbels über die intakten Bandverbindungen auch eine geringe Dekompression des Spinalkanals erfolgen. Bei bestehender Neurologie und entsprechender Spinalkanaleinengung kann mit einer Laminektomie das Myelon dekomprimiert werden. Vor allem im Bereich der oberen/mittleren BWS, mit enger Beziehung zwischen Myelon und knöchernen Strukturen, stellt dies eine Option dar. Aus biomechanischen Gründen und aufgrund der Gefahr des sekundären Verlustes der Reposition werden jedoch immer häufiger ventrale Instrumentierungen ausgeführt. Bei ausgedehnten Zertrümmerungen der vorderen Säule, z.B. A3-Frakturen, ist es sinnvoll, akut eine Stabilisierung des Segmentes von dorsal anzulegen und in einem zweiten Akt die ventrale Säule zu rekonstruieren. Im Bereich der HWS sind es vor allem schwere Instabilitäten, insbesondere der oberen HWS, welche von dorsal instrumentiert werden.

Fall 11 Auflösung: Schatzker II Fraktur des Kniegelenkes

Auf den Röntgenbildern stellt sich primär kein offensichtlich pathologischer Befund dar, oder? Zweifel bestehen jedoch im Zusammenhang mit dem Erguß. Eine weitere bildgebende Diagnostik muss erfolgen!

Es erfolgte das CT des Kniegelenkes:

Die entscheidenden Schnittebenen zeigen eine Impression der lateralen hinteren Tibiafacette. Mit diesem Wissen kann man nun auf dem lateralen Röntgenbild auch ein kortikale Unterbrechung nachvollziehen.
Insgesamt is die Fraktur nicht disloziert, so dass ein operative Versorgung nicht angestrebt wurde.

Fall 12 Der Verkehrsunfall

Mit Notarzt und RTW wird ein 17-jähriger junger Mann eingeliefert. Er war als hinterer und angeschnallter Beifahrer in einem PKW mit 60 km/h einem stehenden PKW aufgefahren (worden). Im Moment des Aufpralls schlief er. Er konnte das Auto eigenständifg verlassen, klagte jedoch über Rückenschmerzen, die zunahhmen. Ein Notarzt wurde schließlich vom RTW vor Ort nachgefordert. Im RTW klagte er über progrediente Beschwerden mit Ausstrahluung in den Oberbauch rechts.

Bei Aufnahme fand sich ein 17-jähriger asthenischer Patient in gutem AZ und schlankem EZ. Er war wach, orientiert und kohärent im Gedankengang. Es fanden sich keine neurologischen Defizite. Extremitäten und Schultergürtel frei beweglich, HWS unauffällig.
Beim log-roll fiel ein Druckschmerz im BWS-LWS Übergang auf. Thorax und Abdomen zeigten eine stark gerötete Gurtmarke über Sternum und rechter Flanke. Das Abdomen war druck- aber nicht abwehrschmerzhaft.

Die FAST Sono fand fraglich freie Flüssigkeit im rechten Pouch.

Röntgen:

Wie sieht Ihre Strategis aus?
Welche Diagnostik veranlassen Sie?

Fall 11: Das verdrehte Knie

Eine rüstige 65-jährige Rentnerin stellt sich mit ihrem Ehemann vor. Sie habe am Vortag ein Kinderfahrrad heben wollen. Beim Anheben und Drehen hätte si Schmerzen im rechten Kniegelenk gespürt. Seidem besteht eine schmerzhafte Einschränkung bei der Bewegung und Belastung:

Eigenanamnese: 

Bei der Patientin wurde vor 3 Jahren eine Kreuzbandplastik rechts durchgeführt.

Befund:

Die Patientin betritt das Untersuchungszimmer humpelnd unter Entlastung des rechten Beines. Die Konturen des Kniegelenkes sind verplumpt. Es besteht ein praller Erguß. Die Patella führt regelrecht. Eine Beugung ist nur bis 30° möglich. Volle Streckung. Das Bein kann gegen Widerstand gestreckt gehalten werden. Die Bandprüfung zeigt stabile Verhältnisse. Knöchern besteht ein Druckschmerz über den Femur und Tibiakondylen. Die Bandverläufe sind ohne Druckschmerz.

Röntgen:

 

Was ist Ihre Diagnose?

Wie behandeln Sie?

Fall 10 Auflösung: Epicondylitis humeri radialis

Bei den geklagten Beschwerden handelt es sich um einen "Tennisarm". Typisch ist der lokale Schmerz über der brachioradialen Muskelgruppe bei Pronation gegen Widerstand.

Beschwerden des Ellenbogens sind bei Freizeitsportlern besonders häufig. Bis zu 50% von ihnen leiden während ihrer sportlichen Karriere an einer medialen oder lateralen Epikondylitis.

Bei der Epikondylitis handelt es sich um eine lokale strukturelle Schädigung der inserierenden Muskel- und Sehnenansätze des M.extensor carpi radialis brevis, bzw. der Flexorenmuskulatur am medialen Epikondylus. Ausgelöst wird sie durch die akute, häufiger jedoch die chronische mechanische Überlastung oder muskuläre Dysbalancen. In 1-2% entstehen sie auf dem Boden degenerativer Veränderungen. In begrenztem Umfang vermag der Körper diese Schädigungen zu kompensieren. Werden jedoch die Fähigkeiten überstiegen, drohen persistierende Entzündungen, ödematöse Reaktionen des umgebenden Gewebes (Peritendinose), der Sehnenscheiden (Tendovaginitis) oder Rupturen.

Mit einer Gesamtinzidenz im Sport von 1,9% sind besonders Tennisspieler und Golfer betroffen, was den Begriff des "Tennis-" oder auch "Golferellenbogens" geprägt hat. 36% der Tennisspieler leiden dauerhaft oder vorübergehend an einer Epikondylitis. Der Vergleich von Freizeitsportlern und Profis zeigt, daß die Inzidenz bei Freizeitsportlern deutlich höher liegt. Betroffen sind vermehrt Männer zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr. Außerhalb der Sportes ist die Epikondylitis  bei Frauen mit handgelenksbetonten Tätigkeiten gehäuft zu finden.

Bei einem Drittel der Patienten führt die Erkrankung zu einer erheblichen Beeinträchtigung im Berufs- und Alltagsleben.

Klinik:                             

Klinisch steht der Schmerz im Vordergrund, der sowohl in den Unterarm als auch in den Oberarm ausstrahlen kann, so daß die auch die Abgrenzung von schulter-, HWS- oder handgelenksassoziierten Erkrankungen erfolgen muß. Über dem Epikondylus läßt sich i.d.R. ein lokaler Druckschmerz auslösen, der bei kräftigem Faustschluß und Pronation oder Supination forciert werden kann. Der Bewegungsumfang im Ellenbogen ist frei und ohne Bewegung gegen Widerstand häufig schmerzlos, bei passiver Dehnung schmerzhaft. Als klinischer Test vermag der Thomson-Test die Diagnose zu unterstützen. Dabei wird der Patient angehalten, mit gebeugtem Ellenbogen, geöffneten Handflächen und gestreckten Fingern z.B. eine Tischplatte anzuheben. Ein Varus- oder Valgusstress Test erfaßt ein mögliches Impingement einer Plica zwischen Radiusköpfchen und Epicondylus.

Differentialdiagnose:

Differentialdiagnostisch sollten Wurtzelaffektionen der unteren HWS, ein Thoracic-outlet-Syndrom, ein Ulnaris-Rinnen-Syndrom oder eine Streßfraktur der proximalen Ulna oder des Olekranons ausgeschlossen werden, weshalb bei Erkrankung als zusätzliche Diagnostik ein Röntgen in zwei Ebenen zu empfehlen ist.Auch sollte an ein Plica Impingement gedacht werden.

Therapie:

In beschränktem Umfang ist eine spontane Regeneration möglich. Persistieren die Beschwerden nach einer Belastungs- oder Sportkarenz, kann sich in Abhängigkeit von der Beeinträchtigung der Beschwerden eine Immobilisierung durch einen geschalten Oberarmcast oder einen Tapeverband anbieten. Wir immobilisieren in einer ventralen Gipslonguette für die Dauer der Schmerzhaftigkeit verbunden mit der lokalen Applikation und oralen Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistka. Neben der Kühlung in der Akutphase kann die Therapie durch die Querfriktion der Sehnenansätze ergänzt werden. Auch alternative Behandlungsweisen mit Akupunktur weisen gute Ergebnisse auf und vermögen den z.T. langwierigen Verlauf günstig zu beeinflussen.

Die lokale Infiltration mit Kortikoiden steht nicht an primärer Stelle. Sie vermag die Regenerationsfähigkeit des Gewebes zu beeinträchtigen und ist daher umstritten. Auch eine Dauermedikation mit Kortikoiden, z.B. als bestehende Vormedikation, ist problematisch und kann zu protrahierten Verläufen neigen.

Der Verlauf der konservativ geführten Epikondylitis ist geprägt durch eine hohe Rezidivrate. Sind die konservativen Möglichkeiten ausgeschöpft, kann die operative Therapie in Erwägung gezogen werden. Sie ist indiziert bei Therapieresistenz von mehr als 6 Monaten, rezidivierenden Beschwerden über einen Zeitraum von einem Jahr oder der vollständigen Belastungsunfähigkeit. Das Prinzip beruht dabei auf einer Denervation der Muskel- und Sehnenansätze am ossären Ansatzpunkt. Die Vielzahl unterschiedlicher Vorgehensweisen zeigt, daß auch die operative Therapie keine Rezidivfreiheit garantiert. Allgemein kann von einer Rezidivrate von 30 bis 50% gerechnet werden, bei konservativer Therapie in x%. 

In der Prophylaxe der Epikondylitis zeigt die geringere Inzidenz bei Profis, daß durch ein leistungsadaptiertes Training exzessive Belastungsspitzen abgefangen werden können. Dem Freizeitsportler kann im Tennis eine Verbesserung seiner Schlagtechnik, die langsame Leistungssteigerung nach einem Wechsel der Bespannung, des Untergrundes oder der Trainigsintensität empfohlen werden. Als weiteres Hilfsmittel sind bei Patienten mit einer rezidivierenden Epikondylitis die Pelottenbandagen beliebt (Abb.), die eine Kompression auf die proximalen Sehnenansätze ausüben und schmerzlindernd wirken.