Fall 27: Blickdiagnose:: Der schmerzhafte Oberschenkel

Gegen 23.20 Uhr wird ein 51-jähriger Mann unter der Verdachtsdiagnose „Femurfraktur“ mit dem RTW eingeliefert.

Der Patient gibt an, zwei Treppenstufen verfehlt zu haben und auf das rechte Bein gefallen zu sein. Dabei habe er „Knacken“ im Oberschenkel verspürt. Anschließend konnte er das Bein nicht mehr belasten.

Eigenanamnese:

Bek. D. mellitus Typ I,  artrerieller Hypertonus, 2007 OP wegen Bicepssehnenruptur, 2012 partielle Nierenresektion wegen eines Nierenzellkarzinomes mit R0-Entfernung in-toto. Die Nachuntersuchungen waren bislang ohne Hinweis auf ein lokales Rezidiv.

Körperlicher Befund:

51-jähriger Pat in gutem AZ und adipösem EZ. Größe 185 cm, Gewicht 129 kg.

Das rechte Bein liegt normal ohne Rotationsstellung oder sichtbare Verkürzung. Keine Achsabweichung. Keine Weichteilschwellung. Kein Zug- oder Stauchschmerz. Kniegelenk ohne palpablen Erguß. Kein knöcherner Druckschmerz über den distalen Femurkondylen, Patella oder Tibia. Bewegungsprüfung des Kniegelenkes wurde als schmerzhaft angegeben. Der Patient kooperierte nicht bei der Bitte der Beugung und Streckung. Schmerzbedingt wurde das Gelenk geschont.

Es fand sich bei der seitlichen Ansicht dieser Befund:

Fall 27 Blickdiagnose: Quadricepssehnenruptur

Sie gehen auf Nummer sicher und veranlassen ein Röntgen des Oberschenkels mit Kniegelenk, um die Fraktur auszuschließen, auch wenn Sie bei der Untersuchung Zweifel haben sollten.

Das Röntgenbild ist blande ohne Hinweis für eine Fraktur oder einen metastatischen Knochenbefall.

Jetzt tasten Sie noch einmal das Knie nach. Hier findet sich nur in Beugung eine tastbare Delle am oberen Patellarand. Es besteht ein Unvermögen, das gestreckte oder selbst in bequemerer Beugehaltung das Knie zu halten, geschweige denn gegen Widerstand zu strecken.

Sie hegen den Verdacht einer Ruptur der Quadricepssehne.


Hiervon betroffen sind häufiger ältere Patienten mit degenerativen Veränderungen der Sehne. Mitverursachend sind gelegentlich Stoffwechsel- und Durchblutungsstörungen, wiederholte "Mikrotraumen" und -gelegentlich- wiederholte Injektionen in die Sehne.

Als nächstes könnten Sie sonografieren. Hierbei läßt sich einerseits die Ruptur und eine mögliche Dehiszenz darstellen Es fand sich eine Ruptur mit intaktem Peritendineum und einer Lücke von 3 cm.

Und nun?

Müssen Sie operieren?

Fall 27 Blickdiagnose Quadricepssehnenruptur (Therapie)

Durch den Muskelzug und die Diastase von 3+ cm erscheint eine konservative Behandlung nicht aussichtsreich.

Bei diesem Patienten macht die Spontanruptur der Bicepssehne bereits stutzig. Der Patient hat mit seinem Diabetes einen wesentlichen Risikofaktor für eine Sehnenaffektion. Er muss über eine erhöhtes Risiko für eine Re-Ruptur aufgeklärt werden. Eine kontraindikation leitet sich daraus jedoch nicht ab.

Intraoperativ stellte sich die Sehne als komplette Ruptur mit Zerreißung der Retinacula dar. Die Rupturstelle lag 1 cm über dem oberen Patellarand, so dass Substanz für eine End-zu-Endnaht vorlag. Alternativ können Fadenanker verwendet oder die Nähte ossäre durch den Patellarand geführt werden.

Die Nachbehandlung besteht in einer Immobilisierung des Kniegelenkes in einem Brace mit den initialen Bewegungsausmaßen 0-20° für 6 Wochen. Der Patient darf stehen und an UAG abrollen. Danach efolgt die 2-wochenweise Bewegungssteigerung bis 90° und ab der 10. Woche die Freigabe und Vollbelastung. Nach drei Monaten dürfen moderate Laufübungen begonnen werden. Die Sportfreigabe erfolgt nach 6 Monaten.

Tennisarm: Was bringt TENS?

Der Tennisellenbogen ist die häufigste Erkrankung des Ellenbogens. Die Patienten leiden unter lokalisierten Schmerzen im Bereich des Epicondylus lateralis sowie Funktionseinschränkungen. In den meisten Fällen ist die Erkrankung, von der 1–3% der Bevölkerung betroffen sind, selbstlimitierend innerhalb von 6–24 Monaten und heilt. Bei etwa jedem fünften Patienten persistieren die Beschwerden allerdings länger als ein Jahr, und Rezidive sind häufig. Mit Ruhe, Analgesie, NSAR, Kortikosteroidinjektionen und Physiotherapie versucht man üblicherweise gegen Schmerzen und Funktionseinschränkung anzugehen.

TENS bietet Patienten mit Tennisellenbogen, die die üblichen Behandlungen erhalten, keinen zusätzlichen Vorteil. In einer britischen Studie konnten die Schmerzen durch die täglichen Impulse nicht weiter reduziert werden.

Ob die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) bei der Behandlung des Tennisellenbogens einen zusätzlichen Nutzen bietet, wurde bei  241 Patienten untersucht, die von ihren Hausärzten in West Midlands, UK, die Diagnose „Tennisellenbogen“ erhalten hatten. Bei fast jedem zweiten dieser Patienten dauerten die Beschwerden bereits länger als drei Monate an. Die Probanden erhielten entweder die allgemein übliche ausschließlich allgemeinärztliche Behandlung, die eine Beratung mit Tipps für spezielle Übungen und Informationen zum Krankheitsbild beinhaltete, oder sie unterzogen sich zusätzlich einer TENS, die sie nach Instruktion (sechs Wochen, täglich für 45 Minuten) selbstständig durchführen sollten. Gleichzeitig konnten die Patienten bei Fragen und Beschwerden weiterhin ihren Hausarzt aufsuchen. 30% der Probanden mit TENS und 28% derer ohne Zusatzbehandlung benötigten während der ersten sechs Wochen ein Schmerzmittel. Auf einer Skala von 0–10 gaben die Patienten zu Studienbeginn, nach sechs Wochen sowie nach sechs und zwölf Monaten die Schmerzstärke zu Protokoll.

Nach sechs Wochen war in beiden Gruppen der Schmerz deutlich reduziert (> 25%). Auch die Patienten selbst beurteilten Schmerz und Funktion sowohl mit als auch ohne TENS als verbessert, und auch hier zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Zu keinem Zeitpunkt im Studienverlauf ergaben sich Vorteile durch die TENS-Behandlung.

Allerdings signalisierte die Befragung, dass die Ratschläge der Ärzte nur spärlich umgesetzt worden waren. Nur 42 Probanden der TENS-Gruppe und 29 der Teilnehmer ohne TENS gaben an, sich bei ihren Übungen und der Strom-Applikation strikt an die Vorgaben gehalten zu haben. Aber auch wenn nur die Probanden berücksichtigt wurden, die den Anweisungen der Ärzte gefolgt waren, traten keine klaren Unterschiede zutage. Lediglich nach zwölf Monaten zeichnete sich ein unerwarteter Vorteil in der TENS-Gruppe bei Schmerzreduktion und Funktion ab, der aber nicht zu erklären ist.

Die Autoren halten die geringe Compliance der Patienten für einen bemerkenswerten Hinweis darauf, dass das Prinzip „Motivation zum Selbstmanagement“ bei der Behandlung des Tennisellenbogens nicht gut funktioniert. Andererseits bestätige die Tatsache, dass sich die Beschwerden in beiden Gruppen deutlich verbessert haben, die derzeit gängige Behandlungspraxis.

Chesterton LS et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation as adjunct to primary care management for tennis elbow: pragmatic randomised controlled trial (TATE trial). BMJ 2013, online 2. September; doi: 10.1136/bmj.f5160

Fall 23: Die Distorsion des Sprunggelenkes (Befunde)

Natürlich!

Sie denken an eine Jones Fraktur und lassen den Mittelfuß röntgen:

Beschreiben Sie den Befund!

Fall 26 Der komplizierte Rückenschmerz Lösung

Im Vergleich der Röntgenbefunde stellt sich eine frische Höhenminderung von BWK-12 dar.

Doch erklärt das das Beschwerdebild und die hohen D-Dimere? Was stellen Sie mit der 25mm großen Aorta an?

Zugegeben, der Fall wirft Fragen auf, daher schloss sich noch ein Abdomen CT an:

Es kann eine Aortendissektion ausgeschlossen werden. Schön sieht man jedoch den 12. BWK höhengemindert und leuchten i.S. einer akuten Sinterung, am ehesten als Folge einer osteoprotischen Spontansinterung. Eine Umgebungssuche wurde ja bei den ersten stationären Aufenthalt durchgeführt.

Therapie:

Bei diesem Patienten erfolgte die symptomatische Analgesie und die Mobilisierung. Es stehen heute auch die Vertebro- oder Kyphoplastie zur Verfügung. Beide sind dann zu erwägen, wenn die Sinterung schmerztherapeutisch nicht zu beherrschen ist. Nach einem Jahr nähern sich funktionelle und klinisches Auskommen an, sodass die operative Therapie einen kurzfristigen Vorteil bieten kann. Sie verhindert jedoch auch nicht das Problem der Anschlussfrakturen und der weiteren Sinterung.

Fazit: 

Rückenschmerzen im Alter bedürfen immer einer Abklärung. Zwischen dem 20. und 55. Lebensjahr ist die Inzidenz für Rückenschmerzen sehr hoch. Außerhalb dieser Altersgrenzen lohnt jedoch ein Blick auf maligne Ursachen oder eine Osteoporose.

Fall 26 Der komplizierte Rückenschmerz (Befunde)

Der Patient führte eine CD mit Röntgenbefunden des letzten Aufenthaltes mit sich. Damals sah die seitliche LWS wie folgt aus:

Ergänzend wurde noch ein Lactat bestimmt. Der Wert lag im Normbereich.

Was nun?

Fall 26: Der komplizierte Rückenschmerz

Um 4.30 morgens wird ein 78-jähriger Patient mit dem RTW vorgestellt. Er klagt über tiefe Rückenschmerzen. Diese würden in Intervallen auftreten und mit einem vernichtenden stechenden Schmerz einhergehen. Die Schmerzen wären auf die Mittellinie beschränkt. Keine Ausstrahlung. Sensible Ausfälle oder Beinschwäche werden verneint. Stuhlgang und Miktio wären bislang regelrecht gewesen.

Eigenanamnese:

Der Pat gab an, vor 3 Wochen mit den gleichen Beschwerden 5 Tage lang stationär behandelt worden zu sein. Röntgenbilder wären unauffällig gewesen sowie die Umgebungsuntersuchungen. Nach der Entlassung wären ähnliche, aber abgemilderte Beschwerden noch 2 mal aufgetreten. Ein Unfall wird verneint.

Darüberhinaus besteht ein Metformin behandelter D. mellitus, ASS Dauermedikation wegen Arrhythmien, ein Hypertonus und eine Cortisontherapie mit 7.5 mg tgl wegen Asthmas.

Befund:

Es findet sich ein unruhig auf der Trage liegender Pat in altersgerechtem AZ und normalem EZ. Intermittierend schreit er vor Schmerzen in ca 5 minütigen Abständen. Dabei wälzt er sich auf die linke Seite und zieht die Beine an.

Der Bauch ist weich, gut palpabel und ohne Druckschmerz. Darmgeräusche regelrecht. Nirenlager frei, Leistenbruchpforten geschlossen. Wirbelsäule ohne Klopfschmerz, passive Mobilität erhalten.

Sonografie:

Oberbauchorgane regelrecht, Nierenlager ohne Aufstau. Keine Kokaden. Aorta 25mm. Keine freie Flüssigkeit.

Labor:

Im Normbereich lagen Rotes und weißes Blutbild, Lberer- und Nierenwerte. CRP 5. D-Dimere >2000 (<5oo), Urinsediment unauffällig.

Röntgen:

Was nun?
Wer hat eine Idee??

Die distale Radiusfraktur: Plattenosteosynthese gegenüber K-Drähten überlegen?

Bei distalen Radiusfrakturen führt die palmare Plattenosteosynthese mittel- bis langfristig nicht zu besseren funktionellen Ergebnissen als die perkutane Stabilisierung mit Kirschnerdraht. Das legt eine randomisierte Studie aus Großbritannien nahe.

Dislozierte Frakturen am distalen Radius werden in letzter Zeit immer öfter mit einer beugeseitigen Platte versorgt. Damit will man Probleme wie z. B. Sehnenreizungen, die nach perkutanen Verfahren gelegentlich auftreten, vermeiden. Das britische Team um Alexia Karantana vom Queens Medical Center in Nottingham hat nun die funktionellen Ergebnisse dieser Methode – der offenen Plattenosteosynthese von palmar – mit der perkutanen Versorgung mittels Kirschnerdraht bei insgesamt 128 Patienten mit dislozierter distaler Unterarmfraktur verglichen, und zwar nach sechs Wochen, nach drei Monaten und nach einem Jahr. Die Patienten beider Gruppen waren zwischen 18 und 73 Jahre alt. Alle Patienten erhielten postoperativ einen Gipsverband und wurden angeleitet, Fingerübungen durchzuführen. Bei den mit Bohrdraht versorgten Patienten stand es im Ermessen des Operateurs, bei unzureichender Stabilität zusätzlich einen Fixateur externe anzubringen. Letzteres war bei elf von 64 Patienten (17%) der Fall.

Nach drei Monaten kein Unterschied mehr

Während die Plattenosteosynthese dem perkutanen Verfahren kurzfristig funktionell überlegen war, hatte sich dieser Unterschied bereits nach zwölf Wochen verflüchtigt. Die Funktion des Handgelenks hatten die Autoren mit dem PEM-Score (Patient Evaluation Measure) gemessen. Dieser erfasst Parameter wie Gefühl, Kälteintoleranz, Schmerz, Beweglichkeit, subjektive Griffkraft und Alltagsaktivitäten und reicht von 0 (optimales Ergebnis) bis 100 Punkte (vollständige Behinderung).

Die Werte in der Platten-Gruppe hatten sich im Beobachtungszeitraum von 34 Punkten nach Woche sechs auf 24 Punkte nach drei Monaten und 17 Punkte nach einem Jahr verbessert. In der Vergleichsgruppe verlief die Entwicklung von 45 über 27 bis hin zu 18 Punkten. Das heißt, nur in den ersten sechs Wochen nach der Op. hatten die Patienten signifikant von der Plattenosteosynthese profitiert (p < 0,001).

Auch im QuickDASH-Score, einem Selbstauskunftsbogen zu körperlichen Symptomen und Funktion, war die Plattenosteosynthese der perkutanen Versorgung nur anfänglich überlegen. Nach einem Jahr war der Unterschied nahezu ausgeglichen (p = 0,313).

Zwar hatten sich deutlich mehr Patienten in der offen versorgten Gruppe bereits nach sechs Wochen wieder ans Steuer eines Autos gesetzt, aber auch hier zogen die Patienten der Vergleichsgruppe bald nach: Zur Visite in Woche zwölf war kein signifikanter Unterschied mehr erkennbar (p = 0,598). Auf die Dauer der Krankschreibung hatte die Wahl der Methode fast keinen Effekt.

Röntgenbefund ohne funktionelle Entsprechung

Bei der Griffkraft und beim Bewegungsausmaß (Flexion) waren die Patienten mit Platte im Arm zu allen Beobachtungszeitpunkten den „gedrahteten“ Patienten überlegen. Die verbesserte anatomische Reposition hatte sich jedoch offenbar nicht in den funktionellen Scores niedergeschlagen, betonen die Autoren. Insgesamt waren alle Frakturen in beiden Gruppen verheilt, die Komplikationsrate war in der Kontrollgruppe leicht, aber nicht signifikant erhöht.

Für die Kommentatoren um Dr. Charles S. Day von der Harvard Medical School in Boston zeigt die Studie ein erhebliches Einsparpotenzial auf: „Wenn Patienten tatsächlich nicht länger als sechs bis zwölf Wochen von der volaren Plattenosteosynthese profitieren – ganz zu schweigen von der Komplikationsrate, die bei bis zu 27% liegt – müssen wir uns fragen, ob dieses Ergebnis die zusätzlichen Kosten gegenüber einer Versorgung mit Kirschner-Draht rechtfertigt“, so die Experten.

Lesen Sie dazu auch den folgenden Fall:

http://www.blogger.com/blogger.g?blogID=1713222409190798349#editor/target=post;postID=8765422729909729816;onPublishedMenu=posts;onClosedMenu=posts;postNum=7;src=postname


 Karantana A et al. Surgical Treatment of Distal Radial Fractures with a Volar Locking Plate Versus Conventional Percutaneous Methods. J Bone Joint Surg Am 2013; 95: 1737–44; doi: 10.2106/JBJS.L.00232

Fall 25 Die distale Radiusfraktur (Therapie)

Für die Klassifikation wird die AO-Klassifikation verwendet. Je nach Dislokationsrichtung oder Unfallmechanismus beschreibt man eine Flexions- (Colles) oder Extensionsfraktur (Smith). Die AO-Klassifikation ist für die Beschreibung jedoch detaillierter und präziser. Bei Betrachtung kann man die Fraktur als 23-C1 einteilen.

Therapie:

Zunächst wird die Fraktur reponiert. Bild unten.

Hier fällt dann auch die dorsale metaphysäre Trümmerzone auf, die eines der Instabilitätskriterien darstellt.

Die Empfehlungen für die optimale Versorgung variieren je nach Klinik und Vorlieben des Operateurs. Es gibt kaum eine andere Fraktur, bei der grundsätzlich alle Therapiemöglichkeiten bemüht werden. Prinzipiell kann eine konservative Therapie versucht werden. 

Konservative Therapie:

Die Gipsanlage erfolgt dabei nch erfolgeter Reposition in Neutralstellung des Handgelenkes. Dazu wird eine dorsale Unterarmschiene bis zu den Knöcheln angelegt. Sollte ein cirulärer Gips angelegt werden, muss der Gips bis zur letzten Faser gespalten werden. Die Flexion der Finger und des Ellenbogens darf nicht eingeschränkt sein. Der Handrückengips sollte plan geformt sein. 

Am nächsten Tag wird die Durchblutung, Motorik und Sensibilität kontrolliert. Der Gips kann verschlossen werden.  In der Literatur werden am 7., 14. und 21. Tag Gips- und bei einer Gipserneuerung auch eine Röntgenkontrolle empfohlen. Klinische und radiologische Kontrollen sollten demnach am 2., 7., 14. und 30. Tag nach Gipsanlage erfolgen. Ab dem 30. Tag kann der Gips abgenommen werden. Eine klinische und radiologische Stellungskontrolle ist erforderlich. Über den Sinn von Röntgenkontrollen nach der ersten Woche entscheidet jedoch der Frakturtyp und der behandelnde Arzt.

Beschriebene Risiken und Komplikationen einer konservativen Behandlung können sein:

1. Redislokationen,
2. Reflexdystrophie-Syndrom (M. Sudeck),
3. Nervenkompression (z.B. N. medianus),
4. Allergie,
5. Druckstellen durch den Hartverband,
6. Funktionsbehinderung durch Bewegungseinschränkung und Kraftminderung,
7. Verzögerte Heilung oder Entstehung einer Pseudarthrose,
8. Refraktur bei erneuter Gewalteinwirkung innerhalb der ersten 3 Monate,
9. Arthrose,
10. Verschlimmerung einer vorbestehenden Arthrose,
11. Schulterschmerzen infolge einer Fehlhaltung.

Bei unserer Fraktur sind mehrere Instabilitätskriterien nach JUPITER erüllt. Zu diesen gehören:

1. Dorsalkippung des peripheren Fragmentes bei schrägem Frakturverlauf, 
2. Dorsalkippung des peripheren Fragmentes über 20°,
3. Abbruch einer beugeseitigen Gelenklippe,
4. dorsale und/oder palmare dislozierte Kantenfragmente,
5. Trümmerzonen mit Verkürzung des Radius um mehr als 2mm,
6. basisnaher Abbruch des Ellengriffelfortsatzes und/oder dislozierte Trümmerfrakturen,
7. Radio-ulnare Separation/Instabilität,
8. Begleitende Ulnafraktur.

Wenn zwei der genannten pathologischen Veränderungen vorliegen, wird eine operative Therapie empfohlen. Auch nach erfolgloser konservativer Therapie ist ein sekundärer Wechsel zu einem operativen Verfahren möglich.

Operative Therapie:

Die K-Draht-Spickung stellt den Mittelweg zwischen der konservativen Behandlung mit Hartverbänden und den operativen Verfahren, wie der Platten- und Fixateur-externe-Osteosynthese, dar. Diese Methode ist minimalinvasiv, weichteilschonend und wenig materialaufwendig. Wichtig für das postoperative Ergebnis sind eine sorgfältige Eingriffsplanung, eine gute Operationstechnik und eine korrekte Nachbehandlung. Das Prinzip der K-Draht-Spickung besteht darin, die dislozierte Fraktur nach ihrer Reposition in einer korrekten oder wenig dislozierten Stellung, durch Fragmentabstützung oder -fixierung zu retinieren. Die Indikation zur K-Draht-Spickung besteht bei:

1. jungen Pateinten (<15 LJ),
2. alten Patienten (>65 LJ),
3. Dislokationen nach dorsal,
4. extraartikulären Frakturen,
5. intraartikulären Frakturen mit nur eine Frakturlinie,
6. problematischer Weichteilsituation (Fixateur externe).

Die operative Versorgung von distalen Radiusfrakturen mittels K-Draht-Spickung sollte jedoch der Behandlung der Frakturtypen AO 23 A2, A3 und C1 vorbehalten sein, wenn eine geschlossene Reposition möglich ist.

Der Rest der Frakturen wird i.d.R. durch eine palmare Platte versorgt. Auch Sandwichverfahren, z.B. zur Stabilisierung eines dorsoulnaren distalen Kantenfragmentes sind möglich.

Komplexe offene Frakturen oder Frakturen mit komplexer Zertrümmerung und kleinen Fragmenten können nach wie vor mit einem Fixateur externe versorgt.

GANZ AKTUELL: Eine Umfrage an deutschen Klinik identifiziert die Häufigkeit der Osteosyntheseverfahren am Hangelenk wie folgt:
K-Drähte                  1,5%
Fixateur externe         0,5%
Plattenosteosynthese: 98%

Unser Patient entschied sich für das weitere konservative Vorgehen! In diesem Fall wurde er ausführlich über das konservative Vorgehen aufgeklärt, auch über die vermehrten Röntgenkontrollen und die Möglichkeit einer OP bei Repositionsverlust.