Fall 77: Die komplizierte Ellenbogenluxation: CT und Therapie

 Diagnose:

1. Dorsale Ellenbogenluxation

2. Transscaphoidale perilunäre Luxation (DeQuervainscher Verrenkungsbruch)

Das Röntgen zeigt eine perilunäre Luxation. Zusätzlich besteht ein Abriss des Processus styloideus radii sowie eine Scaphoidfraktur im mittleren Drittel. Der Carpus ist um das Lunatum dorsalwärts luxiert. Das Lunatum "steht leer" ohne Artikulation mit dem Scaphoid. An seinem distalen palmaren Pol stellt sich zusätzlich eine Frakturlinie dar.

Therapie:

Es erfolgt in Narkose die Reposition des Ellenbogens. Dieser stellt sich bis auf eine ulnare 1°ige Instabilität als ansonsten stabil heraus. Am Handgelenk kann die Luxation im Längszug reponiert und stabil retiniert werden. Es wird ein Oberarmcast angelegt.

Postinterventionell ist die neurologische Symptomatik sofort rückläufig. Es schließt sich nun die weiterführende Diagnostik mit einem CT des Handgelenkes an.

 

 

Im CT bestätigt sich die Fraktur durch das Scaphoid. Es besteht eine Diastase mit zusätzlichem Fragment. Dar Processus styloideus ist frakturiert mit Dislokation um ca 1mm. Und das Lunatum zeigt eine schollige palmare Asprengung. Insgesamt ist der Carpus reponiert. Der Frakturverlauf zeigt insgesamt die einwirkende Kraftlinie.

 Diskussion:

Bei der perilunären Luxation verschiebt sich die distale Reihe des Carpus mit dem Os triquetrum und Os scaphoideum gegen das Os lunatum. Dabei verbleibt das Lunatum in seiner normalen Position. Liegt zusätzlich eine Skaphoidfraktur vor, spricht man von einer De-Quervain-Luxationsfraktur.

Als Ursache werden Hochrasantztrauma mit Sturz auf das überstreckte (dorsal-flexierte) Handgelenk beschrieben. Häufig ist auch der Proc. styloideus radii/ulnare, das Os scaphoideum (De-Quervainfraktur) oder das Os capitatum mitbetroffen.

Die Klassifikation erfolgt nach Tröger oder Mayfield.

Die häufigste Form ist die dorsale perilunäre  Luxation (90%). Daneben finden sich noch die palmare perilunäre Luxation, transstyloperilunäre Luxation und die transscaphoido-transcapitato-perilunäre Luxation. Bei einer Fraktur des Os scaphoideum und Luxation des Os lunatum spricht man von einer De-Quervain-Luxationsfraktur.

Es imponiert eine Schwellung und Verformung des Handrückens mit einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung, evtl. auch -aufhebung bishin zur Bajonettstellung aufgrund der Verschiebung der Handwurzelknochen gegen das Os lunatum. Bei palmarer Luxation sind neurologische Symptome mit Parästhesien der palmaren ersten drei Finger durch Bedrängung des N. medianus häufig. Bei einer  Dorsalluxation sind Strecksehnenrupturen beschrieben. Auf die Durchblutung ist zu achten, die bei Kompromittierung in möglichen Nekrosen resultieren können

Die Diagnose erfolgt nach klinischer Untersuchung (Cave! Durchblutung-Sensibilität-Motorik-Kontrolle) durch das Röntgen des Handgelenks in 2 Ebenen. Hier fallen folgende Merkmale auf:

1. Das Os Lunatum weist eine atypische Dreiecksform auf.

2. Die Karpalbögen (= Gilula-Linien) sind unterbrochen.

3. Im seitlichen Strahlengang erscheint die luxierte Stellung des Os lunatum nach palmar oder dorsal.

Therapie: 

Eine Luxation ist eine Notfallsituation! Primär erfolgt der Versuch einer geschlossenen Reposition in Plexusanästhesie oder Vollnarkose. Im Prinzip wird die betroffene Hand im Längszug  unter BV Kontrolle reponiert. Dies kann nach einer Plexusanästhesie im Aushang mit Mädchenfängern erfolgen (über 20 Minuten mit einem Gewicht von 4-6kg) oder in Narkose manuell über ein Hypomochlion.

 Nach Reposition wird ein Oberarmcast mit Daumeneinschluss angelegt. Dieser bleibt für 6 Wochen und kann anschließend für nochmals 6 Wochen auf einen Unterarmcast mit Daumeneinschluss gewechselt werden.

Einen Notfallindikation für eine offene Reposition besteht bei neurologischen Defiziten. Hier wird über einen dorsalen Zugang, bei Nervus Medianus-Irritation über einen volaren Zugang vorgegangen und die Fixation mit Kirschnerdraht angeschlossen.

Bei misslungenem Repositionsversuch oder bei Reluxationstendenz wird je nach vorliegender Verletzung eine perkutane Fixierung des Os lunatum gegen das Os capitatum und Os scaphoideum mittels Kirschner-Draht durchgeführt. Begleitpathologien können dabei mitversorgt werden, z.B. Verschraubung bei Fraktur des  Os scaphoideum.

Analog zu oben erfolgt eine Ruhigstellung im Oberarmcast bzw. Unterarmcast für mindestens 8 Wochen. Der Kirschner-Draht wird anschließend entfernt.

Bei der De-Quervain-Luxationsfraktur besteht immer die Indikation zur OP. Zunächst erfolgt eine geschlossene Reposition, der sich die Schraubenosteosynthese anschließt. Liegen instabile Verhältnisse mit einer Reluxationsneigung vor, wird zusätzlich eine Fixierung mit Kirschnerdrähten angeschlossen. Postoperativ wird das Handgelenk für 8 Wochen ruhiggestellt und die Drähte vor Mobilisation entfernt. 

Die Prognose richtet sich im Wesentlichen nach dem Einsetzen einer Lunatumnekrose, oder Reluxation. Mit chronischen Schmerzen und einer Arthrosebildung ist ebenso zu rechnen wie mit Bewegungseinschränkungen.

Risiko postoperativer Blutungen durch NSAR nicht erhöht

Der Einsatz von NSAR als Teil des postoperativen Schmerzmanagements scheint das akute Blutungsrisiko nicht zu erhöhen. Zu diesem Schluss kommen US-Forscher nach Auswertung der Daten von über 150.000 Chirurgiepatienten.

In der postoperativen Schmerztherapie werden nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) oft zurückhaltend eingesetzt, obwohl sie eigentlich eine wichtige Ergänzung oder gar eine Alternative zu Opioiden wären. Ein wichtiger Grund ist die Angst vor Blutungen. Diese Sorge ist jedoch wahrscheinlich nicht berechtigt; das legen zumindest die Ergebnisse einer Metaanalyse über 74 Studien nahe. An der US-Studie waren insgesamt 151.031 chirurgische Patienten beteiligt. Den Daten zufolge erhöhten NSAR bei Verabreichung kurz vor, während oder unmittelbar nach der Op. das Risiko akuter Blutungen nicht nennenswert.

Beschränkung auf "signifikante Blutungen"

Das Autorenteam um Dr. Tasce Bongiovanni von der University of California in San Francisco hatte sich bei der Auswertung auf „signifikante Blutungen“ beschränkt. Solche lagen definitionsgemäß vor, wenn ein Hämatom dokumentiert war, der Patient aufgrund einer Blutung erneut operiert werden musste oder einer Bluttransfusion bedurfte.

Zu jedem dieser Endpunkte führten die Forscher jeweils eine separate Metaanalyse durch. Diese umfasste für das Hämatom 35 Studien, für die blutungsbedingte erneute Op. 19 und für die Bluttransfusion 16 Studien. Bei mehr als der Hälfte der Studien handelte es sich um randomisierte kontrollierte Studien (RCT), der Rest waren Kohortenstudien.

Der Unterschied zwischen der Gruppe mit bzw. ohne perioperativ verabreichte NSAR war in keiner der Auswertungen signifikant. Die Studienheterogenität hielt sich dabei in Grenzen (allenfalls niedrige Heterogenität). Bei den Eingriffen dominierten solche an der Brust (14 Studien), gefolgt von abdominalchirurgischen (10) und orthopädischen Eingriffen (9). Die Nachbeobachtungsdauer reichte von zwölf Stunden bis drei Tagen. Das Team weist darauf hin, dass ausgerechnet die beiden Studien mit dem kürzesten Follow-up industriegesponsert waren. Etwaige Nachblutungen seien hier möglicherweise nicht erfasst worden, schränken Bongiovanni et al. ein.

 Auch bei einzelnen NSAR kein großer Unterschied

In Subanalysen wurde der Effekt verschiedener NSAR-Typen untersucht. Dabei handelte es sich um Ketorolac (verwendet in 41 Studien), Diclofenac (8), Ibuprofen (8), Celecoxib (6), Ketoprofen (5) oder Parecoxib (4). Auch hier fand sich nirgendwo ein Hinweis auf einen signifikanten Unterschied bei Verwendung bzw. Nichtverwendung des jeweiligen Präparats.

Studien, in denen man ausschließlich die Wirkung von Acetylsalicylsäure (ASS) untersucht hatte, waren ausgeschlossen. Das Gleiche galt für Studien, die den Effekt einer Langzeittherapie mit NSAR zum Gegenstand hatten, oder in denen die Substanzen lediglich präoperativ verabreicht worden waren.

Was in der Metaanalyse nicht berücksichtigt werden konnte, waren verschiedene Altersgruppen. Hier war es aufgrund der unterschiedlichen Einteilungsmodalitäten nicht möglich, eine einheitliche Stratifizierung vorzunehmen.

Nach Bongiovanni und Kollegen müssten zwar stets auch andere NSAR-Nebenwirkungen (z. B. Gastritis) in Betracht gezogen werden. Im Hinblick auf das postoperative Blutungsrisiko seien die Substanzen bei kurzfristiger Anwendung jedoch wahrscheinlich sicher und könnten als Teil eines multimodalen postoperativen Schmerzmanagements in vielen chirurgischen Fachgebieten zum Einsatz kommen.

 

Literatur

Bongiovanni T et al. Systematic Review and Meta-Analysis of the Association Between Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs and Operative Bleeding in the Perioperative Period. J Am Coll Surg 2021; https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2021.01.005

 

Fall 76: Die falsche Nierenkolik (Auflösung)

 Unter dem Verdacht einer Nierenkolik mit möglicher Nierenbeckenentzündung wurde ein „Stein“-CT des Abdomens durchgeführt. Eine Urolithiasis oder Harnabflussstörung konnten nicht dargestellt werden. In den basalen Lungenanschnitten fielen milchglasartige Veränderungen wie bei einer Covid Infektion auf (Kategrie 2, Cov19ind). Es wurde ein Thorax-CT angeschlossen. Dabei fielen die folgenden Befunde auf:

In den basalen Abschnitten stellte sich sich in beiden Lungen ein Mischbild aus Dystelektasen sowie milchglasartigen Eintrübungen i.S einer stattgehabten Covid-19 Infektion dar.

Die Therapie startete mit einer gezielten Antibiose. Der PCT Test am Folgetag konnte keine aktive Infektion nachweisen. Der Patient verließ daraufhin die Klinik gegen ärztlichen Rat.

Diskussion:

Der erste bestätige Fall einer Infektion mit dem „severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“ (SARS-CoV-2) in Deutschland wurde am 28.01.2020 berichtet. Ab diesem Zeitpunkt breitete sich das Virus in ganz Deutschland pandemisch aus. Für die Schwere des Verlaufs ist der Lungenbefall entscheidend. Mit zunehmender Dauer der Pandemie wurde jedoch auch deutlich, dass sich Covid-19 erheblich von seinen Vorgängern SARS („severe acute respiratory syndrome“) und MERS („middle east respiratory syndrome“) unterscheidet. Zu den führenden Symptomen zählten zunächst Fieber, Halsschmerzen, Husten und Atemnot mit bevorzugter Manifestation hauptsächlich des Atemtrakts als Kardinalsymptome.

Im Verlauf der COVID-19-Pandemie erweiterte sich das klinische Spektrum jedoch um zusätzliche Oganmanifestationen wie Kopfschmerzen, abdominelle Symptomatiken, vaskulärer Befall, Durchfall, Geschmacks- und Geruchsverlust oder Hautveränderungen. Das Verständnis der Erkrankung wandelte sich dadurch zu einer Systemerkrankung mit einem sehr heterogenen Erscheinungsbild. Dabei können einerseits respirratorische Symptome im Vordergrund stehen aber auch nur die einzelnen Organmanifestationen.

In unserem Fall stellte sich ein junger Patient mit intermittierenden Flankenschmrzen und Bewegungsdrang vor. Differentialdiagnostisch kam zunächst eine nephrogene Ursache mit Steinpassage bei Urolithiasis in Frage. Dies wäre konsistent mit dem Nachweis von Blut im Sediment gewesen. Die erhöhten Entzündungswerte blieben unklar. Sonografie und das „Stein“ CT konnten eine Nephro-oder Urolithiasis nicht bestätigen. Stattdessen fielen basale pulmonale Residuen einer stattgehabten Covid-19 Infektion. Diese wiederum erklären die erhöhten Entzündungsparameter. Fieber bestand nicht und auch anamnestisch bestand kein Hinweis für eine durchgemachte Covid-19 Infektion. Der initiale PO-PCT Test fiel negativ aus.

Damit fällt unser Patient in die Gruppe von Patienten, bei denen aufgrund gastrointestinaler Symptome eher zufällig im abdominalen Computertomographie die Diagnose einer Covid 19 Infektion gestellt wird. Dabei waren nicht die abdominellen Veränderungen richtungsweisend sondern die basal angeschnittenen Lungenabschnitte.

Eine multizentrische Studie von Pan et al (2020)[i] fand dazu heraus, dass mehr als 50% der 204 Patienten über Verdauungssymptome wie Appetitlosigkeit, Durchfall, Erbrechen und Bauchschmerzen berichteten. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse von 4234 Patienten ergab eine Prävalenz der GI-Symptome von 17,6% (Cheung 2020)[ii]. The high incidence could be confirmed by Schmulson (2020)[iii] in a review of the literature of 2800 cases that revealed 39% of abdominal symptoms in a Covid infection. Drei Fallberichte enthielten Hämatochezie als Symptom (Jaijakul 2020[iv], Carvalho 2020[v], Guotato 2020[vi]).

Auch Hormati (2020)[vii] berichtete über eine Anzahl von Patienten mit untypischen abdominellen Symptomen, bei denen auf dem Abdomen -CT basale Lungenveränderungen auffielen, die als Covid-19 Erkrankung bestätigt werden konnten.

Es gibt auch mehrere Fallberichte von Patienten, bei denen anfangs oder im Verlauf ihrer gesamten Infektion ausschließlich GI-Symptome auftreten (Pazgan-Simon 2020[viii], Xiao 2020, Yang 2020, Gahide 2020[ix]). Die größte Studie, eine Single-Center-Studie von Luo (2020)[x] zeigte, dass von 1141 bestätigten Fällen von COVID-19 16% der Erkrankten über GI-Symptome klagten. Viele Fälle von COVID-19 konnten dabei erst durch abdominale Bildgebungsscans gefunden werden (Sendi 2020[xi], Siegel 2020[xii], Kim 2020[xiii], Dane 2020[xiv]). Hossain et al (2020)[xv] fanden heraus, dass sich in mehr als 50% ihrer 119 Patienten in dem CT der Bauch- oder Wirbelsäule Anzeichen von COVID-19 zeigten.

Einige Autoren empfehlen Radiologen daher, die CT-Untersuchungen des Abdomens sorgfältig auf typische COVID-19-Befunde an den Lungenbasen zu überprüfen (Amaral 2020)[xvi].

Die kolikartige Symptomatik unseres Patienten wies zunächst auf eine Urolithiasis. Der umschriebene Schmerz mit hoher Intensität und intermittierendem Charakter mochte nicht zu einer Lungenbeteiligung durch Covid-19 passen. Dazu gibt es jedoch eine Untersuchung von Widyardhama (2020)[xvii], die über Muskelschmerzen zusammen mit einer COVID-19 Infektion berichtet. Andere Schmerzformen, z.B. Gelenkschmerzen, Magenschmerzen und Hodenschmerzen, werden genannt. Auch neuropathische Schmerzen können auftreten, sind jedoch eher selten. Es wird angenommen, dass COVID-19-Mechanismen im Nerven- und Bewegungsapparat durch die Expression und Verteilung des Angiotensin-Converting-Enzyms 2 (ACE-2) verursacht werden.

Als Standardverfahren zur Identifizierung der Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-19) bei Patienten mit klinischen Symptomen ist der Nachweis durch eine Abstrichuntersuchung aus dem Nasen-/Rachenraums mit RT-PCR-Testung (RT-PCR, Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion, im Folgenden „PCR“) auf virale RNA (1, 2). Sie bietet eine fast absolute Sicherheit, Virusmaterial zu identifizieren und damit die spezifische Diagnose einer SARS-CoV-2-Infektion zu stellen (3). Doch selbst bei korrekter Abstrichentnahme werden falsch-negative PCR-Resultate gesehen (4, 5). Die Wiederholung des Tests ist daher bei suggestiver klinischer Symptomatik üblich.

Als weiteres tool steht die native Niedrigdosis-Computertomografie des Thorax (ND-CT) zur Behandlungssteuerung von Patienten mit COVID-19 zur Verfügung. Früh wurde fiel auf, dass die COVID-19-assoziierte Pneumonie im CT einen charakteristischen Befund erzeugt. Diese bestehen aus dichten, peripher gelegenen Milchglastrübungen oder einem Mischbild aus Milchglastrübungen und Konsolidierungen. Dabei können die Milchglastrübungen durch ein feines Netzmuster (Retikulationen) überlagert sein. Dieses wird als „Crazy Paving“ bezeichnet. Dabei können die Gefäße innerhalb der Verdichtungen oder periläsional dilatiert sein. Die Verdichtungen sind häufig rund, geografisch oder streifig. Es findet sich eine multifokale und bilaterale Verteilung mit einem bevorzugten Befall der posterioren Unterlappen. Differentialdiagnostisch erinnern die Veränderungen an eine (kryptogen) organisierende Pneumonie. Die Milchglasanteile treten mit zunehmendem Schweregrad in den Hintergrund und es überwiegen die Konsolidierungen bishin zum diffusen Alveolarschadens (diffuse alveolar damage, DAD) (Schaible 2020)[xviii].

Das native Niedrigdosis-CT (ND-CT) weist eine hohe Treffsicherheit der ND-CT für die Diagnostik von COVID-19 auf mit hoher Sensitivität (94,7 %) und Spezifität (91,4 %) gegenüber anderen Lungenerkrankungen derselben klinischen Symptomatik. Diese hohe Aussagefähigkeit wird durch ein Abstrichergebnis und den klinischen Verlauf erreicht. Aber auch andere Effekte spielen eine Rolle, z.B. die Prävalenz, saisonaler Viren wie z.B.  Influenza- oder RS-Viren, als Ursache von pneumonischer Veränderungen.

Obwohl die positive Abstrichuntersuchung/PCR die Diagnose COVID-19 mit absoluter Spezifität/PPV etabliert, besteht der Vorteil der ND-CT in einer schnelleren Verfügbarkeit ihrer Ergebnisse, i.d.R. im Median nach neun Minuten, wohingegen die Abstrichergebnisse erst nach einem Median von 8,3 Stunden verfügbar waren. Das ermöglicht in einer pandemischen Situation eine zügige Identifikation eines potenziell infektiösen Patienten.

Zur Klassifizierung kann die COV-RADS Einteilung herangezogen werden. Sie berücksichtigt die Ermittlung diagnostischer Kennzahlen. Eine Kategorie COV-RADS-2 ermöglicht dem Radiologen, eine Lunge mit eindeutig pathologischem Befund als test-negativ zu bezeichnen, wenn die Infiltrate nicht COVID-19-suspekt sind.

Fazit:

Abdominelle Beschwerden können eine atypische Präsentation von Covid-19 sein. Sie treten sehr heterogen in Erscheinung und können neben gastrointestinalen Symptomen auch das klinische Bild einer Nierenkolik imitieren. Bis zum Ausschluss einer Covid-19 Infektion sollte sich das medizinische Personal entsprechend schützen.

Fall 76: Die falsche Nierenkolik

In der Notaufnahme stellt sich um 1.25 Uhr ein 52 jähriger Patient vor. Er war bereits in der vorigen Nacht zur gleichen Zeit vorstellig geworden. Geklagt werden intermittierende linksseitige Flankenschmerzen mit einer Intensität von 9 bis 10 VAS. Allgemeinsymptome bestehen nicht. Fieber, Übelkeit, Erbrechen werden verneint, ebenso wie Unregelmäßigkeiten bei Miktio oder Stuhlgang. Der Patient habe das Gefühl, dass die Beschwerden lagerungsabhängig im Liegen stärker ausgeprägt seien.

Insbesondere in Zeiten von Corona werden Kontakte mit positiv getesteten Personen oder Covid typische Symptome verneint. Der diensthabende Arzt am Vortag hatte den Eindruck einer vertebragenen Genese. Beschwerden waren bewegungsabhängig mit einem punktuellen paravertebralen Druckschmerz. Eine Urinuntersuchung und Ultraschalluntersuchung waren routinemäßig durchgeführt worden, hatten aber keinen pathologischen Befund erbracht hatte. Es wurde die symptomatische Analgesie empfohlen.

Bei der erneuten Vorstellung zeigte sich ein Patient mit Bewegungsdrang. Er hockte bei Kontakt  vor der Untersuchungsliege und vermochte keine bequeme Position auf der Liege einzunehmen. Das Abdomen tastete sich weich. Es fanden sich keine Hinweise für Leisten- oder Bauchwandhernien. Die Wirbelsäule konnte allseits schmerzfrei bewegt werden. Es wurden keine paravertebralen Schmerzpunkte sondern Beschwerden unter dem linken Rippenbogen und dem Nierenbecken angegeben. Die Vitalparameter, insbesondere die pO2, waren unauffällig.

Sonografisch fanden sich unauffällige Oberbauchorgane. Insbesondere die linke Niere stellte sich ohne Aufstauung oder echogene Binnenstrukturen dar. Keine freie Flüssigkeit,  Darmkokaden oder erweiterte Pankreasloge

Laborchemisch fielen erhöhte Entzündungswerte auf: Leukos 28.300 G/l sowie ein CRP 138 mg/dl. Elektrolyte, Leberwerte, Pankreasfermente und Creatinin normwertig. Das Urinsediment war positiv für Blut. Der POCT PCR-Test  bei Aufnahme war ohne Nachweis einer aktiven Covid-19 Infektion.

Das Abdomen CT zeigt in den basalen Abschnitten der Lunge folgendes Bild. Ein Steinnachweis erfolgt nicht.

Borreliose: Neue Risikogebiete hinzugekommen

Nach Angaben des Robert Koch Institutes breitet sich die Borreliose in Deutschland im Norden weiter aus. Die nach einem Zeckenbiss auftretende Erkrankung bedarf gerade nach Exposition besonderer Beachtung. Werden die Warnsymptome übersehen oder fehlen sie ganz, besteht ein Risiko an Borreliose zu erkranken. Daher sollten Veränderungen wie die bekannte Wanderröte oder grippeähnliche Beschwerden mit übermäßigem Schwitzen Anlass geben, eine Therapie mit Antibiotika zu beginnen.

s.Veröffentlichung: 

Als Risikogebiete in der BRD (Stand: Januar 2022) gelten vor allem Bayern und Baden-Württemberg, Südhessen, das südöstliche Thüringen und Sachsen. Einzelne Risikogebiete befinden sich zudem in Mittelhessen, im Saarland, in Rheinland-Pfalz und in Niedersachsen. 

Es kommen aber auch sechs neue Risikogebiete hinzu, von denen vier an bekannte Risikogebiete grenzen. Erstmalig in Brandenburg werden drei Kreise Risikogebiet (LK Oberspreewald-Lausitz, LK Oder-Spree und LK SpreeNeiße), erstmalig in Nordrhein-Westfalen wird der Stadtkreis (SK) Solingen Risikogebiet und in Sachsen kommen zwei Kreise hinzu (SK Chemnitz und LK Görlitz). Somit sind aktuell 175 Kreise als FSME-Risikogebiete definiert. Im Jahr 2021 wurden insgesamt 390 FSME-Erkrankungen übermittelt (Stand: 21.01.2022). Dies entsprach einer Abnahme von 45% gegenüber dem Rekordwert im Vorjahr (712 FSME-Erkrankungen). 

Quelle: Epidemiologisches Bulletin 9/2022 - RKI

https://www.focus.de/gesundheit/ratgeber/gefahr-in-deutschland-steigt-borreliose-gefahr-steigt-karte-zeigt-deutschlands-stark-betroffenen-regionen_id_13467536.html

Fall 74: der Weichteildefekt am Hoden

 Diagnose:

Z.n. Weichteildebridement bei Fournierschen Gangrän

Procedere:

Es erfolgt die Verlegung in eine urologische Fachklinik. Dort wird die plastische Deckung mit Schwenklappen und einer Rekonstruktion des Skrotums erreicht. Der Verlauf ist jedoch nicht unkompliziert. Es werden noch weitere Debridements peranal bei weiterer Absessbildung angeschlossen. Die initialen Wunden bleiben jedoch davon unbetroffen. Unter Dauerantibiose gemäß Antibiogramm heilen die Weichteile schließlich ab, und der Patient kann nach 46 Tagen die stationäre Behandlung verlassen.

Diskussion

Der Morbus Fournier gilt als Sonderform einer infektiösen, nekrotisierenden Fasciitis in den perinealen, peranalen und skrotalen Geweben. Es bedarf dazu eines Synergismus aus vorbestehenden Komorbiditäten und einem idealen Nährboden für eine bakterielle Ausbreitung. Der Verlauf ist foudroyant und erfordert eine rasche chirurgische Sanierung mit einer frühzeitigen antimikrobiellen Behandlung und intensivmedizinischer Therapie.

Der Namensgeber für das Krakheitsbild ist Jean Alfred Fournier (1832 - 1914), der 1883 einen Artikel unter dem Titel „Gangrene ­foudroyante de la verge“ (Fulminantes Gangrän des männlichen Gliedes) veröffentlichte. Darin benennt er die drei wesentlichen Aspekte der Erkrankung mit einem plötzlichen Beginn eines bis dahin gesunden jungen Mannes, eine rasche Progression mit Übergang in eine fortschreitende ­Gangrän ohne eine definitive Ursache. Letztere ist der Unterschied zu spezifischen Erkrankungen.

Grundsätzlich kann die Gangrän bei Männern wie auch Frauen und Kindern auftreten, wobei das Verhältnis mit 10:1 zu Ungunsten des männlichen Geschlechtes gewichtet ist[i]. Die jährliche Inzidenz beträgt 1,6 Fälle auf 100 000 Männer mit einer Mortalitätsrate von 16 %.

Die Diagnose wird klinisch gestellt. Oft besteht eine fulminante Nekrose mit einhergehender Sepsis; ausgehend von einer kleinen Hautläsion schreitet die Gangrän oft innerhalb weniger Stunden fort. Es kommt zu einer zunehmenden Nekrose mit erst rötlich-livide und anschließend schwarzer Demarkation. Dieser typische Verlauf kann jedoch in bis zu 40 % der Fälle auch fehlen. Es entwickelt sich dann lokal ein Ödem mit Induration und Krepitation, Schmerzen und einem oft stark beißenden Geruch. Fieber, Schüttelfrost und erhöhte Infektparameter im Labor. Der Patient erscheint krank mit Zeichen einer Sepsis. Radiologisch können subkutane Lufteinschlüsse oder Abszessbildung bestehen.

Begünstigend wirken systemische Grunderkrankungen, z.B. Diabetes mellitus und Alkoholismus. Diese finden sich in 70 % der Fälle. Zusätzlich könne Leukämien, ­maligne Erkrankungen, chronischer Steroidmissbrauch, Unterernährung und HIV-Infektionen vorliegen.

Als Eintrittspforten gelten Hautdefekte, der Gastrointestinaltrakt und der Genital- und Harntrakt besonders nach Eingriffen, Verletzungen und Erkrankungen, wie zum Beispiel in einzelnen Fällen nach Vasektomie[ii]^{, [iii]}, bei renalen oder rektalen Abszessen, Harnröhrensteinen und -strikturen mit Extravasation sowie bei rupturierten Appendices, Divertikulitis und Kolonkarzinomen.

Das Erregerspektrum ist eine Mischkultur aus aeroben und anaeroben Bakterien, insbesondere Clostridien, Klebsiellen, Streptokokken, Coliformen und Staphylokokken. Es entwickelt sich ein selbst unterhaltender Synergismus. Durch Aerobier wird der Nährboden für anaerobe Keime geschaffen. In der Folge entwickelt sich eine Endarteriitis obliterans mit Thrombosierung kleinerer Haut- und Subcutangefäße und daraus resultierend die Gewebsnekrose[iv]^,[v],[vi]

Therapeutisch steht das frühzeitige radikale chirurgische Debridement mit antibiotischer Breitspektrumtherapie unter intensivmedizinischer Versorgung im Vordergrund.
Die chirurgische Sanierung sollte so früh wie möglich beginnen[vii]. Dies verbessert die Überlebenschancen. Intraoperativ zeigt sich oft eine bis zur reichende Nekrose. Selten ist die Muskulatur oder die Testes mitbetroffen. Das Ausmaß der Nekrose überschreitet oft das äußerliche Erscheinungsbild. Medikamentös wird die chirurgische Weichteilsanierung mit einem Breitspektrumantibiose in Form einer Dreifachantibiose gegen Anaerobier, Streptokokken, Staphylokokken und coliforme Bakterien empfohlen. Diese kann nach Erhalt der Kulturen gemäß des Antibiogramms resistenzgerecht angepasst werden.

Die nekrotisierende Fasciitis ist, laut Verband deutscher Druckkammer-Zentren, eine Indikation für die adjuvante hyperbare Sauerstofftherapie. In den Leitlinien der European Association of Urology (EAU) findet die Anwendung jedoch noch keine Zustimmung.

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[i] Eke N. Fournier’s gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg 2000; 87: 718-728.

[ii] Viddeleer AC, Lycklama a Nijeholt GAB. Lethal Fournier’s gangrene following vasectomy. J Urol 1992; 147:1613-14

[iii] Patel A, Ramsay JW, Whitfield HN. Fournier’s gangrene of the scrotum following day case vasectomy. J R Soc Med 1991; 84: 49-50

[iv] Smith GL, Bunker CB, Dinneen MD. Fournier’s gangrene. Br J Urol 1998; 81: 347-355

[v] Mallikarjuna MN, Vijayakumar A, Vijayraj SP, Shivswamy BS. Fournier’s Gangrene: Current Practices. ISRN Surg 2012; Article ID 942437, 8 pages

[vi] Sroczynski M, Sebastian M, Rudnicki J, Sebastian A, Agrawal AK. A complex approach to the treatment of Fournier’s gangrene. Adv Clin Exp Med 2013; 22(1); 131-5

[vii] Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Çek M, Naber KG, Pickard RS, Tenke P, Wagenlehner F,     Wullt B. Guidelines on urolgical infections. Uroweb 2013. http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological%20infections_LR.pdf, accessed Nov 1th 2013.

 

Fall 77: Die komplizierte Ellenbogenluxation: Der Fall

Mit dem RTW wird ein 35-jähriger Mann vorgestellt. Er wäre nach 4 Flaschen Bier auf die Mülltonne gestiegen und von dort auf seinen rechten Arm gefallen. Im Moment des Aufkommens habe er diesen rückwärtig ausgestreckt. Er habe sofort starke Schmerzen im re Ellenbogen verspürt und diesen nicht mehr bewegen können. Vom Rettungsdienst wurde Ketanest/Dormicum verabreicht.

Eigenanamnese:

Keine Einnahme von Medikamenten, keinerlei Vorerkrankungen. Regelmäßiger Alkoholgenuss oder -missbrauch wird verneint.

Körperliche Untersuchung:

Auf der Trage ist der re Arm auf einem Kissen gelagert. Eine unterstützende Schiene o.dergl. wurde nicht angelegt. Der Weichteilmantel im Ellenbogen ist deformiert und verplumpt. Dorsal lässt sich der luxierte proximale Unterarm tasten. Eine Bewegungsprüfung im Schulter/Handgelenk wird nicht toleriert. Die Haut ist vital, warm und trocken. Finger werden aktiv, das Handgelenk vermindert bewegen. Durchblutung und Sensibilität erscheinen intakt.

Unter dem klinischen Verdacht einer dorsalen Ellenbogenluxation erfolgt das Röntgen des Ellenbogens mit Unterarm. Die Bilder zeigen den folgenden  Befund:

Es erfolgt die Vorbereitung der Reposition in Narkose. Der Patient gibt dabei einsetzende Dysästhesien der Finger an. Bei dem second look fällt eine neu eingesetzte dorsale Weichteilschwellung über dem distalen Handgelenk auf. Diese ist bandförmig auf den Carpus beschränkt. Kein knöcherner Druckschmerz über dem distalen Radius/Ulna. Die Beweglichkeit ist endgradig schmerzhaft mit Druckschmerz über der Tabatiere. Es werden Kribbelsensationen in allen Fingern angegeben. Finger sind weiterhin beweglich.

Auf dem Weg in den OP werden folgende Röntgenbefunde erhoben:

    

 

Fall 74: Der Weichteildefekt am Hoden

 

Mit 2 Angehörigen wird um 22.00 in der Notaufnahme ein 62-jähriger Mann vorgestellt. Aufgrund der Sprachbarriere ist die Anamnese erschwert. Demnach habe sich bei einem Heimatbesuch des Mannes im Iran eine Entzündung in der Leiste gebildet. Diese habe zu einer Aufnahme in ein örtliches Krankenhaus geführt, aus dem er überstürzt abgereist ist, da sein Rückflugticket ausgelaufen wäre. An Vorerkrankungen bestünde ein D.mellitus

Bei Aufnahme findet sich ein 62-jähriger Mann in gutem AZ und schlanken EZ. Kein Fieber. Der offensichtliche Befund findet sich wie folgt:

Es stellen sich langstreckige Weichteilinzisionen in beiden Leisten. Die Wundhöhlen sind granulierend und sauber. Die Hoden mit den Samensträngen sind exponiert und liegen frei.

Diagnose ?

Lösung unter 

https://www.blogger.com/blog/post/edit/1713222409190798349/2534241671956261822

Fall 72: Die ileocoecale Invagination beim Erwachsenen (Auflösung)

Diagnose: Iileocoecale Invagination

Das CT zeigt eine ileocoecale Invagination. die Dünndarmschlingen sind i.S. eines Subileus erweitert, der Clonorahmen leer.

Therapie:

Nach der pröperativen Vorbereitung erfolgt die laporoskoische Exploration. Dabei bestätigt sich das CT morphologische Bild. Das terminale Ileum hat sich über eine Strecke von 40cm in das Coecom und Colon ascendens gestülpt. Es gelingt, das Ileum partiell zu reponieren. Es fällt jedoch ein indurierter Abschnitt auf, der die vollständige Reposition behindert. Die laparoskopische Operation wird in eine Laparotomie konvertiert. Der suspekte Abschnitt imponiert als intraluminärer Tumor, der als Segmentresektion entfernt wird. Der postoperative Verlauf gestaltet sich komplikationslos.

Die histologische Aufarbeitung zeigt ein Adenocarcinom pT2N0.

Diskussion

Eine Invagination des Ileums als Ursache für einen Ileus ist beim Erwachsenen eher selten. Im Patientengut von Azar betrug der Anteil 1%, bei Rodriguez-Lopez 1 bis 5%. Dabei ist in über 80% überwiegend das Ileum unterhalb der Treitz' Flexur betroffen. Die Ursachen für eine Invaginationen beim Erwachsenen sind in bis zu 90% spezifische intraluminale Pathologien im Gegensatz zu idiopathischen Ursachen. Zwei Drittel davon entfallen auf maligne Tumoren, wohingegen speziell bei ileocoecalen Invaginationen in fast 100% Malignome, z.B. Adenocarcinome, zu finden sind. Die präoperative Diagnostik mit Ultraschall und CT ist geeignet, die Invagination nachzuweisen. Das Vorgehen ist daher unter Berücksichtigung der möglich zugrundeliegenden Pathologie operativ mit einer anzustrebenden Segmentresektion. In unserem Fall bestätigte die explorative Laparoskopie den CT Befund einer Invagination, erbrachte jedoch auch einen Tumorverdacht, der sich bei der Laparotomie als derbe vaskularisierte Raumforderung erwies. Es erfolgte die Resektion unter dem Verdacht eines Malignoms. Diese ist i.B. auf die zugrundeliegende Pathologie als kurative R0 Resektion anzusehen.

Fall 72: Die ileocoecale Invagination beim Erwachsenen

 In der Notaufnahme stellt sich ein 45-jähriger Mann vor. Er klagt über seit 4 Wochen bestehende teils wässrige Durchfälle im Wechsel mit z.T. strangförmig geformten Stühlen. Bei der Einlieferung mit dem Rettungswagen habe sich der Patient einmalig übergeben müssen. Es werden intermittierende spitze Schmerzen im rechten Unterbauch geklagt.

Es bestehen keine Vorerkrankungen oder Medikamenteneinnahme.

Bei der klinischen Untersuchung betritt ein adipöser Patient mit fließendem Gangbild das Untersuchungszimmer. Seine Vitalparameter sind normwertig. Gesicht rosig ohne periorale Blässe. Zunge feucht. Das Abdomen ist gespannt, die Bauchdecken ohne Zeichen des Peritonismus. Es besteht kein kontralateraler Loslassschmerz, jedoch ein Druckschmerz im rechten Unterbauch. Darmgeräusche lebhaft und hochgestellt. Die Ampulle tastet sich leer.

Sonografisch stellen sich erweiterte Dünndarmschlingen im Mittel- und Unterbauch dar, die reichlich kot- und flüssigkeitsgefüllt sind mit teils orthograder, teils pendelnder Peristaltik. Keine freie Flüssigkeit bei normwertigen Oberbauchorganen.

Das Labor ist weitestgehend unauffällig ohne Entzündungszeichen. Nieren-, Leberwerte und Elektrolyte sind normwertig.

Im nachfolgenden CT stellt sich folgendes Bild dar.